EMBARAZO Y LA BLENORREA NEISSERIA GONORRAE)

EMBARAZO Y LA GONORREA

FUNDAMENTOS DE PARASITOLOGIA, MICROBIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
UNIVERSIDAD DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
ESTUDIANTES: LUIS MIGUEL HOYOS

GONOCOCIA Y EMBARAZO
NEISSERIA GONORRHEAE
MICROFOTOGRAFÍA
FISIOPATOLOGÍA
ANTICUERPOS GONOCÓCICOS
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS DE LA GONOCOCIA NO COMPLICADA EN EMBARAZO
INFECCIÓN DISEMINADA
EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
TRATAMIENTO DE LA OFTALMÍA NEONATORUM
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES
CAUSAS DE FRACASO TERAPÉUTICO
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA

NEISSERIA GONORRHEAE:
DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO E INMÓVIL
pH 7.2 á 7.6 en aerobiosis y humedad. Se destruye en medios ácidos.
No ataca los epitelios planos estratificados, y menos los córneos (vagina, vulva y exocérvix).
Ataca células epiteliales cilíndricas y de transición. Es intracelular.
Esta infección es conocida desde tiempo inmemorial; se la menciona en papiros egipcios, y es citada en la Biblia. La denominación de gonorrea proviene probablemente de Galeno, que con tal designación puso de manifiesto el signo más importante de la infección en el hombre: el derrame purulento peneano. Gonos, del griego: semilla, esperma, procreación; y rhea: fluir. Se la conoce también con el nombre de blenorragia o blenorrea. Del griego: blenos: mucosidad, moco; y regumi: derrame, fluir.
El agente causal fue descubierto en 1879 por Neisser, y lo llamó gonococo. Entre 1963/68, Kellog y col. describieron en los cultivos de Neisserias 4 tipos de colonias: tipo 1 en el 90% de los casos; tipo 2 en el 10%. En la resiembra de esas colonias en medios no muy favorables para las Neisserias, observaron el desarrollo de otros tipos de colonias que llamaron de tipo 3 y 4. Luego vieron que sólo las tipo 1 y 2 eran patógenas. A las 3 y 4 las consideraron como formas bacterianas regresivas. Las colonias 1 y 2 mantenían su patogenicidad luego de más de 700 resiembras en medios selectivos. Algunos años más tarde, Swanson y col. hicieron un descubrimiento sorprendente. Estos autores efectuaron cortes sumamente delgados de las colonias, y los observaron con microscopio electrónico. Comprobaron así que las Neisserias provenientes de las colonias tipo 1 y 2, o sea las únicas patógenas, eran morfológicamente distintas de las de tipo 3 y 4. Si bien todas ellas responden a la descripción clásica en forma de granos de café, dispuestas en pares o tetradas, su cápsula es idéntica a las de todas las bacterias Gram negativas, las de tipo 1 y 2 poseen unos apéndices filamentosos (que no son flagelos) que llamaron “pilis”, denominación que se sigue empleando en todos los idiomas, y que tienen gran implicancia clínica. Los pilis varían en número y en longitud. Tienen marcada tendencia a unirse entre sí y con los de otras Neisserias. Los pilis son indispensables para la agresividad de las Neisserias, pues mediante ellos logran adherir a las células epiteliales; luego por sus toxinas destruyen a esas células, lo que les permite hacerse más profundos y desarrollar allí su acción patógena, sea en endocérvix, endometrio, trompas, peritoneo, etc. Cuando la Neisseria muere libera una endotoxina, una lipoproteína polisacárida irritante, a la cual se debe el origen de la reacción hística inflamatoria.
Pero también los pilis adhieren a eritrocitos y espermatozoides, y es merced a esas adherencias que las Neisserias son vehiculizadas en el aparato genital, dado que carecen de movimientos propio.
Los pilis poseen otra acción, que los hace agresivos, pues aumentan la resistencia bacteriana a la fagocitosis por los polinucleares neutrófilos. También los pilis son antigénicos, y como consecuencia dan lugar a la producción de anticuerpos. La biología del gonococo está en investigación intensa en la actualidad. Es un microorganismo dinámico adaptable, que responde a cambios del medio ambiente del huésped inmediato, y del uso de antibióticos en el mundo.En realidad el nombre de Neisseria se le dio a un género de diplococos aerobios gramnegativos que comprende los importantes patógenos de la gonorrea y de la meningitis meningocócica. Cinco años después de la descripción del gonococo por Neisser, Hans Gram describió su técnica de tinción de bacterias, y mediante ella identificó el gonococo. Hoy todavía se usa para el diagnóstico de presunción de gonorrea.
Los seres humanos son los huéspedes definitivos de este patógeno. El germen es sensible a la desecación y sobrevive en un ambiente húmedo. Por lo tanto, el gonococo muestra una clara predilección por el epitelio cilíndrico y de transición, o el epitelio escamoso inmaduro de la vagina premenárquica o postmenopáusica.La gonorrea es una enfermedad infecciosa que casi siempre se transmite por contacto sexual directo, con el coito. La mujer tiene una probabilidad de contagiarse luego de un coito único en un 98% de los casos. El contagio indirecto mediante objetos contaminados (asientos de inodoros, cánulas de lavados, etc.) es excepcional.
La importancia de esta enfermedad no sólo radica en los 60 millones de casos por año, sino en las complicaciones que produce tanto en la mujer como en sus contactos y en su descendencia.
El microorganismo invade la mucosa endocervical y adhiere en las microvellosidades de las células secretoras de la mucosa endometrial, que aumentan significativamente antes y durante la menstruación. De allí la tendencia del mismo de ascender a las trompas en dicho período.La localización en el aparato genitourinario femenino es predominante en el epitelio columnar (cérvix, uretra, glándulas parauretrales). También puede adherir a las células de las criptas anales y faríngeas. LA PATOGENIA de las complicaciones gonocócicas del embarazo no se comprende, pero actualmente se supone que es la consecuencia de las secuelas de la inoculación continua de los tejidos gestacionales. En el embarazo la EPI es extremadamente rara, quizá debido a fenómenos de tipo barrera que inhiben el ascenso de los microrganismos. El tapón mucoso cervical del cuello, además de constituir una formidable barrera física, contiene una concentración 100 veces más elevada de lisozima que la que se halla en el suero. Además, la cavidad uterina es obliterada por el saco gestacional hacia las 16 semanas de gestación.
ANTICUERPOS GONOCÓCICOS:
Numerosas bacterias generan proteasas y nucleasas, presumiblemente para procurarse nutrientes. Llama la atención el hecho de que el gonococo, que normalmente reside en mucosas, elabora proteasa IgA 1-específica, que puede ser importante para permitir al patógeno colonizar, donde, de otro modo, quedaría fijado por IgA secretora. Hay que tener presente que los anticuerpos locales no son el resultado de la extravasación de anticuerpos séricos, sino una respuesta local en el área de estimulación. Neisseria gonhorreae coloniza e infecta superficies mucosas y tiene una gran capacidad de supervivencia en el tracto genito-urinario. La infección gonocócica da lugar a la producción de anticuerpos gonocócicos, que son predominantemente IgG e IgA, en el suero y en las secreciones mucosas. El anticuerpo gonocócico es opsónico, y se sabe que bloquea la adherencia a las células epiteliales, activa la vía clásica del complemento y forma complejos inmunes. Queda por determinar el papel del anticuerpo gonocócico en la modificación del curso de la infección. A pesar de la producción de anticuerpos en el tracto genital, otros factores tienen que desempeñar un papel en las infecciones gonocócicas. Se sabe que la Neisseria puede causar infecciones repetidas a pesar de la inmunidad humoral circulante, de la inmunidad celular y del anticuerpo local. Se necesitan estudios suplementarios sobre las interacciones huésped-parásito de los epitelios del tracto genital para comprender adecuadamente esta infección.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA GONORREA:
En el aparato genital femenino: blenorragia baja y blenorragia alta. El orifico cervical interno del cérvix es el límite que separa una de la otra. Las blenorragias altas son más graves que las bajas, pues con frecuencia dejan como secuela una esterilidad que suele ser irreversible (tanto en el hombre como en la mujer).
GONOCOCIA GENITAL BAJA:
Los síntomas de la infección gonocócica en la mujer son menos específicos que en el hombre. Muchas veces pueden confundirse con una cistitis. Generalmente aparecen entre los 2 y 10 días después del contagio. Los focos más importantes son endocérvix y recto; también uretra, glándulas vestibulares menores y mayores. Desde el punto de vista práctico, se considera que todos ellos están afectados.
Sintomatología:
Disuria, polaquiuria.
Flujo purulento, amarillento o amarillo verdoso: la localización endocervical es la más frecuente e importante de las gonococias bajas.
Bartholinitis: unilateral generalmente, con dolor en uno de los labios mayores y tumefacción. Puede haber seudoabsceso de la glándula si se obstruye el conducto excretor. Si a éste se le agregan bacterias piógenas, se constituye el absceso verdadero de la misma.
Anorectal: es asintomática en la mayoría de las pacientes, y ocasionalmente desencadena linfadenitis cervical, y puede constituir un factor importante para una gonococia diseminada.
Vulvovaginitis: en las prepúberes, embarazadas y postmenopáusicas.
Se debe hacer hincapié en que actualmente lo habitual es que los síntomas, cuando existen, son mínimos y aún ausentes: gonorreas asintomáticas. Éstas son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
GONOCOCIA GENITAL ALTA:
La vía de transmisión es la vía intracanalicular ascendente a partir de una gonococia baja: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA:
Endometritis
Salpingitis
Ovaritis
Pelviperitonitis
Peritonitis diseminada
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN:
Contacto sexual: el más frecuente
Conjuntivitis del neonato
Vulvovaginitis gonocócica de las niñas preadolescentes (por relación sexual o violación)
Faringitis gonocócica (sexo oral)
La transmisión por tapas de retretes, toallas, ropa de cama, colchones, sillas, playas y vasos, son mitos para salvar las apariencias, o invenciones de la imaginación.
Las tasas de infectividad se ven afectadas en la actualidad por:
El número de cambios de pareja
El porcentaje de parejas infectadas
La duración del estado asintomático del contacto
Las precauciones no tomadas
Escasés de métodos sencillos para detectarla en grandes grupos poblacionales
Es una enfermedad muy poco inmunígena, por lo que las reinfecciones son frecuentes
La prevalencia de la gonorrea cervical entre pacientes grávidas varía de un estudio a otro, y oscila entre el 1.0 y el 7.5%. La gonorrea recidiva frecuentemente, incluso después del tratamiento. No se ha visto que la prevalencia entre las mujeres grávidas sea mayor que entre las mujeres que no lo están. Es probable que la infección asintomática produzca infección del niño durante el parto. Sería esencial realizar un estudio de detección selectiva en todas las pacientes grávidas que comprenda la historia clínica, la exploración física y los adecuados cultivos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Aparecen generalmente entre los 2 y los 10 días posteriores al contagio. La infección gonocócica no es crónica. El período de incubación es "mudo", pero el sujeto contagiado se convierte a su vez en fuente de contagio sin saberlo. En el hombre la infección se resuelve después de aproximadamente 8 semanas, y los cultivos se tornan negativos. En la erradicación del microorganismo participan la IgA secretoria local, los anticuerpos séricos, y mecanismos mediados por células. Aunque no se conserva una inmunidad estable, se desarrolla resistencia parcial a la reinfección, pero ésta puede ser específica de cepa.
La mayoría afecta al tracto genital :
EN EL VARÓN: uretra, epidídimo, conductos deferentes y próstata. Produce ardor uretral pre y post-miccional, y no intramiccional. Esto dura 72 horas. Luego aparece la destrucción de las bacterias, la lisis de tejidos, y entonces aparece el pus ("gota") entre 48 y 72 horas, hasta 14 días.
EN LA MUJER: endocérvix, uretra, glándula de Bartholino, glándulas de Skene, recto, faringe. Vagina: en la embarazada, en la niña prepúber y en la postmenopáusica.
Estas infecciones pueden permanecer localizadas en su lugar primario, lo cual significa que las mujeres pueden ser asintomáticas en un 75% de las cervicitis gonocócicas. Por lo tanto, en la mujer es difícil, por no decir casi imposible, averiguar cuándo se produjo la infección. El período de incubación es de 2 á 5 días.
Aproximadamente el 50% de las mujeres se infecta con el diplococo después de una exposición única, pero la infección es mucho más frecuente tras exposiciones múltiples. Tanto los hombres como las mujeres pueden ser portadores sanos o asintomáticos. En consecuencia, no es sorprendente que se haya calificado a la gonorrea como enfermedad incontrolada e incontrolable.
Lugares de infección:
Cérvix
Uretra
Glándulas de Skene
Glándula de Bartholino (generalmente es unilateral). Puede haber bartholinitis agudas y crónicas. Estas glándulas son los reservorios más duraderos del gonococo. Si la bartholinitis es crónica, pensar en el gonococo. Se exprime la glándula y se cultiva. La bartholinitis recurrente es común, y, como la infección primaria, puede involucrar gonococos o no.
Vagina, en la embarazada, en la niña prepúber, y en la postmenopáusica, POR LOS MECANISMOS HORMONALES (AUSENCIA DE ESTRÓGENOS, Y EN LA EMBARAZADA PREDOMINIO DE LA PROGESTERONA), QUE MODIFICAN EL EPITELIO VAGINAL.
Puede haber síntomas de disuria o ardor miccional, piuria en la primera parte de la micción, prurito o dolor uretral, dispareunia, tenesmo uretral o rectal. El flujo en las cervicitis se asocia con frecuencia a la tricomoniasis, y entonces no se piensa en la endocervicitis gonocócica.
Infección anorectal: puede ser asintomática en las 2/3 partes de los casos, o presentarse como un ligero prurito anal. Otras veces puede tener dolor y hemorragia, y el examen proctoscópico revela la presencia de inflamación y de mucopús.
Infección faríngea: generalmente es asintomática.
Clínicamente la gonorrea de las mujeres suele ser asintomática, y los síntomas observados inicialmente tienden a ser de poca duración. Sobreviene una fase latente, y persiste meses e incluso años un estado de portadora asintomática. Estas pacientes tienen tendencia, si no se tratan, a contaminar a sus hijos durante el parto.
SÍNTOMAS DE INFECCIONES GONOCÓCICAS NO COMPLICADAS EN MUJERES GRÁVIDAS
INFECCIONES ENDOCERVICALES
INFECCIONES RECTALES
INFECCIONES FARÍNGEAS
La mayoría son asintomáticas. Flujo mucopurulento. Síntomas del tracto urinario (disuria, tenesmo, polaquiuria).
La mayoría son asintomáticas. Ligero prurito anal. Flujo anal. Dolor anorrectal. Puede coexistir con verrugas perineales.
La mayoría son asintomáticas. Dolor de garganta. Amigdalitis aguda.
1. Cualesquiera que sean los síntomas, son transitorios.
2. La existencia de infección gonocócica se deduce del laboratorio más que de la sintomatología.
3. Las infecciones gonocócicas asintomáticas son mayoría y representan una proporción del conjunto de las Infecciones de Transmisión Sexual.
GONOCOCIA ALTA:
Endometritis
Salpingitis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Pelviperitonitis
Peritonitis diseminada
Perihepatitis
Características del flujo:
Purulento
Amarillo verdoso
Prurito
Escaso en el período crónico
Obtención de las muestras o toma del material en la mujer adulta no embarazada:
1. Colocar un espéculo seco
2. Lavar el cuello con solución fisiológica
3. Introducir una torunda en endocérvix, dejar unos minutos, y luego rotar. Actualmente no se introduce el hisopo en el cuello, ya que se puede fibrosar. Entonces se lo exprime entre 2 valvas del espéculo.
4. Otro hisopo en fondo de saco posterior
5. Otro hisopo en canal anal
6. Otro hisopo en fauces
Especialmente en mujeres, existe en la vagina una flora bacteriana mixta, por ej.: Acinetobacter y/o Moraxellas, Gram negativos, que en el examen directo pueden confundirse con Neisseria gonorrhoeae. La muestra más representativa es la cervical. En la embarazada, en la niña prepúber y en la mujer postmenopáusica, debido a los cambios hormonales (disminución o ausencia de estrógenos), SÍ puede haber una colpo-vaginitis gonocócica.
Obtención de las muestras en la embarazada o en la niña prepúber:
1. Fondos de saco vaginales
2. Faringe
3. Anorectal
4. Uretral
El gonococo NO crece en medios estrógeno-progesterona, por eso se ve poca blenorragia en mujeres de parejas infectadas.
Infección gonocócica diseminada:
La septicemia gonocócica ha recibido diversos nombres, tales como “infección gonocócica diseminada”, “gonorrea metastásica” y “gonococcemia”. Esta entidad se asocia con mucha frecuencia en las mujeres a infecciones genitales ocultas, y las manifestaciones clínicas son fiebre, artritis, lesiones cutáneas y endocarditis.
LAS PACIENTES GRÁVIDAS INFECTADAS TIENEN MÁS RIESGO DE DESARROLLAR INFECCIONES DISEMINADAS, ESPECIALMENTE EN LOS TRIMESTRES SEGUNDO Y TERCERO.
1. Por extensión a otros órganos, por embolias por vía linfática.
2. Durante el período menstrual, los gonococos pueden ascender a endometrio y a trompas (salpingitis: 15% de esterilidad, al dejar secuelas estenóticas). El 90% de las prostitutas son estériles por las salpingitis gonocócica crónicas.
3. Por septicemia:
Fiebre
Artritis: la poliartritis migratoria aguda (parecida a la de la fiebre reumática), afecta a las pequeñas y las grandes articulaciones durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. El médico debe estar alerta. Si no se trata, sobrevienen adherencias óseas y anquilosis.
Lesiones cutáneas: son máculas eritematosas de tinte violáceo en la parte distal de las extremidades. Progresan desde el estado macular a vesículas y pústulas con centros necróticos. Los cultivos de estas lesiones son negativos, y es necesario obtener cultivos de endocérvix, recto y orofaringe.
Endocarditis
Encefalitis
Perihepatitis: por propagación linfática.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE GONOCOCEMIA(INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA)
La infección gonocócica diseminada rara vez coexiste con la EPI, y seguramente es causada por gonococos con resistencia a la destrucción inespecífica por el suero, y marcada sensibilidad a la penicilina (estas propiedades varían en forma independiente), de modo que cierta especificidad de los microorganismos es un prerrequisito. Sin embargo, la asociación de la gonococia diseminada con las menstruaciones, la gonorrea faríngea, el embarazo y las deficiencias del complemento sérico terminales sugiere que también están involucradas propiedades del huésped en la patogenia.
Máxima frecuencia en el segundo o tercer trimestre.
Frecuentemente no hay síntomas de infección genital o faríngea.
El comienzo de los síntomas es agudo.
Fiebre de 38º – 39º C
Escalofríos.
Afectación articular:
Poliartralgia migratoria: rodillas, tobillos, muñecas, metacarpofalángica.
Mialgias.
Poliartritis.
Tenosinovitis.
Derrames sinoviales.
Lesiones cutáneas:
Predominantemente en: manos, muñecas, brazos, tobillos, pies.
Maculopapulares. Pústulas. Centro necrótico. Desaparecen sin dejar cicatriz.
Endocarditis aguda.
Miocarditis.
Meningitis.
EFECTOS DE LA GONORREA SOBRE LOS RESULTADOS DEL EMBARAZO:
Los efectos sobre el embarazo precoz no se han estudiado bien. Se ha identificado con creciente frecuencia la salpingitis gonocócica post-abortiva después de la interrupción del embarazo. La ascención de espermatozoides lleva gonococos, que fijados a aquéllos, consiguen ascender al tracto genital superior.En el primer trimestre del embarazo puede producirse una infección ascendente desde una endocervicitis gonocócica, que origina:
Endomiometritis
Salpingitis
Embarazo ectópico
Aborto séptico: esto concuerda con el hecho de que hasta la semana 12 no se fusionan la decidua parietal y la decidua capsular para obliterar la cavidad endometrial e impedir la propagación del germen desde el tracto genital inferior. Se reportó un caso de salpingitis purulenta aguda que se presentó con dolor abdominal en una paciente con una gestación de 14 semanas. La laparotomía reveló que las 2 trompas de Falopio estaban hiperémicas, con un exudado purulento que brotaba de los extremos de las fimbrias.
EPI (Enfermedad Inflamatoria Pélvica): es más frecuente de lo que se piensa. Se cree que existen mecanismos patógenos distintos de la infección ascendente desde el tracto genital inferior. La EPI gonocócica, en la mujer no embarazada, al dejar secuelas estenóticas, puede ser causa de esterilidad.
En los trimestres segundo y tercero del embarazo: La infección gonocócica puede originar graves secuelas:
Corioamnionitis
Rotura prematura de membranas: hay una clara asociación entre gonorrea endocervical y RPM
Contracciones y parto pretérmino
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
Infección neonatal adquirida durante el parto: sepsis neonatal
Pirexia materna periparto y sepsis puerperal
Contaminación del feto tras la amniorrexis (oftalmía del recién nacido por vía ascendente, si es que nace por cesárea). Además puede tener septicemias con lesiones articulares, meningitis, endocarditis, proctitis y bucofaringitis.
Abscesos de cuero cabelludo en el feto por el uso de electrodos en cabeza
Oftalmía neonaturum gonocócica (50% de los casos de conjuntivitis neonatal).
Es una conjuntivitis purulenta aguda, que aparece durante la primera semana de vida. Hay un marcado riesgo de secuelas oftálmicas graves debidas a lesión corneal. Si se retrasa el tratamiento pueden producirse:
· Panoftalmitis
· Sinequias
En el RN se previene con el método de Credé: El CDC recomienda una gota de solución acuosa de Nitrato de plata al 1% en cada ojo. También puede ser una pomada oftálmica de Eritromicina al 0.5% (no se debe indicar cuando se conoce la existencia de cepas de gonococos productores de beta-lactamasa). Lo máximo que se puede esperar para instaurar el método es 1 hora después del nacimiento. Mundialmente se considera que toda conjuntivitis que aparece antes de los 15 días de nacido su causa será gonocócica hasta que no se demuestre lo contrario. Cualquier forma de oftalmía neonatorum que persista durante 2 ó 3 días o que parezca más grave que la habitual conjuntivitis química que es frecuente tras la instilación de nitrato de plata, debe ser investigada. Aunque la presencia de diplococos en una tinción de Gram aporta un diagnóstico de presunción, debemos tener en cuenta que N. gohorrhoeae puede confundirse con especies de Neisserias semejantes morfológicamente que no son patógenas.
Elementos negativos del método de Credé
No proporciona protección absoluta.
No es efectivo contra la infección por Chlamydia.
Produce complicaciones como la conjuntivitis química. Elementos positivos del método de Credé
Es de fácil obtención.
Tiene un bajo costo.
Tiene una alta sensibilidad al gonococo, no se conoce que produzca resistencia.
A NO SER QUE SE INVESTIGUE ESPECÍFICAMENTE LA PRESENCIA DE GONORREA EN LA VISITA PRENATAL INICIAL Y EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS DEL EMBARAZO, LAS INFECCIONES GONOCÓCICAS PERINATALES SEGUIRÁN INUNDANDO LA PRÁCTICA DE LA OBSTETRICIA.

DIAGNÓSTICO:
A diferencia de lo que ocurre en el sexo masculino, el examen directo y por coloración de Gram en materiales ginecológicos, sobre todo de endocérvix, no posee la sensibilidad adecuada. A ellas se les debe investigar a través del diagnóstico de certeza.Al diagnóstico de certeza se llega mediante la demostración del agente causal o por la comprobación de signos indirectos que permitan asegurar que el agente en juego es la N. gonorrheae. Las tomas de las muestras debe hacerse en: endocérvix, uretra, ano y faringe.Habría que hacer cultivos a todas las pacientes grávidas en su visita inicial para detectar una posible cervicitis gonocócica (infección asintomática altamente frecuente). Los cultivos se realizan en medios selectivos y la toma se envía inmediatamente al laboratorio. Para obtener el material NO se debe utilizar ningún lubricante vaginal (pueden tener propiedades bactericidas capaces de inhibir el crecimiento del diplococo), ni en el espéculo vaginal, éste debe estar seco. Limpiar solamente con solución fisiológica. Además, las muestras para cultivo deben recogerse sobre torundas de fibra sintética, que están exentas de dichos inhibidores, tales como los ácidos grasos insaturados que se encuentran en las torundas de algodón. Después de la extracción del moco cervical, se introduce la torunda en el conducto endocervical y se gira enérgicamente durante 10 segundos para permitir la absorción de las secreciones endocervicales. Esta muestra se siembra en frascos Transgrow que contienen medio selectivo de THAYER-MARTIN (con factores de crecimiento e inhibidores de la flora habitual), con una atmósfera enriquecida en dióxido de carbono, y a continuación se envía al laboratorio tan rápido como sea posible. Un estudio microscópico de una tinción de Gram de material del endocérvix podría ser útil para obtener un diagnóstico de presunción, ya que la identificación del patógeno en el cultivo requiere unas 48 horas. Sin embargo, hay que recordar que pueden estar presentes en las preparaciones endocervicales y vaginales otros cocos gram(-), tales como Acinetobacteria, que son indistinguibles morfológicamente de N. gonorrheae.
La ausencia de diplococos gram negativos en estas preparaciones NO excluye la infección gonocócica.
Es esencial que todos los casos de gonorrea se confirmen por cultivo, tanto para obtener un diagnóstico definitivo, como para facilitar las pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
Cultivos rectales:
Se ha convertido en una práctica habitual la obtención de cultivos rectales de las mujeres, ya que la proctitis gonocócica es suficientemente común en ellas para justificar este procedimiento. Para obtener cultivos apropiados hay que introducir la torunda 3 cm en el conducto anal para llegar a las criptas en las que generalmente se localiza la infección. La no realización de cultivos rectales se traduce en una incidencia de casi el 5% de diagnósticos pasados por alto. El anoscopio no es necesario ni deseable, pero si se contamina la torunda con heces se debe desechar y obtener una nueva muestra. Hay que tener presente que un solo grupo de cultivos negativos no descarta el diagnóstico de gonorrea.
Cultivos de seguimiento:
A las pacientes grávidas que se han tratado por infecciones gonocócicas se les deben realizar nuevos cultivos en el tercer trimestre. Hay que tratar a los compañeros sexuales de estas mujeres. Si los compañeros sexuales siguen sin tratarse, habrá que hacer a éstas cultivos repetidos a intervalos mensuales durante el resto del embarazo.
EN EL HOMBRE:
Si no se puede extraer pus del meato, se investigan los 2 primeros cc. de orina recién emitida. No colocar ningún elemento traumático en la uretra. AL MICROSCOPIO ÓPTICO se ven diplococos intracelulares (no es patognomómico en la mujer, hay otras cepas diplococo en la flora normal de la vagina). Más de 5 neutrófilos (polimorfonucleares) por campo (aumento 1000x), con diplococos intracelulares, en hisopado uretral masculino, hace el diagnóstico confirmatorio de Gonococia. LA TINCIÓN DE GRAM nos da diagnóstico de presunción en la mujer, ya que pueden aparecer en el flujo otros patógenos gramnegativos que se confunden con el gonococo. En ellas siempre se debe confirmar por cultivo. En el hombre 90% de certeza con el Gram. En la mujer NO es así, y en las niñas menos.
Hay otros métodos de diagnóstico indirectos:
Fijación de complemento: no da resultado.
Anticuerpos anti-pilis: con antígenos pilis marcados con Iodo 125. Tienen una especificidad del 100% y una sensibilidad del 90%. Los anticuerpos aparecen tardíamente: 2-3 semanas después de la infección. Cuando la tasa AG-AC es superior a 1.6 microgramos, estamos en presencia de una blenorragia.
LCR: Reacción en Cadena de la Ligasa: es la reacción de referencia, cumple con los criterios del “gold standard”. Produce la amplificación genómica catalizada por la enzima Ligasa. Puede detectar antígeno gonocócico en orina con 2 horas de retención.
Actualmente se puede investigar gonococo en forma directa a partir de muestras clínicas mediante el test de ELISA, que en la mujer demuestra ser ampliamente superior a la coloración de Gram.
Se puede solicitar al Laboratorio nos informe si el gonococo “es productor de β-lactamasa”. Esta es una enzima que actúa abriendo por hidrólisis el anillo lactámico constituyente de la Penicilina. Es sintetizada en la pared celular de la bacteria, de suerte que el ATB (Penicilina y Ampicilina) es inactivado antes de penetrar en el cuerpo celular. Se anula así toda su acción terapéutica; NO obra como bactericida, NI tampoco como bacteriostático.
NUNCA PEDIR ANTIBIOGRAMA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Las más comunes especies que pueden confundirse bacterioscópicamente con Neisseria gonorrheae son:
Neisseria meningitidis
Otras Neisserias spp
Moraxella catarrhalis
Acinetobacter baumannii
Veillonella spp
TRATAMIENTO:
El tratamiento habitual de la gonorrea no complicada ha sido durante muchos años la administración de 5.000.000 U de Penicilina G Procaína acuosa en dos sitios distintos, junto con la administración oral de 1g de Probenecid (para reducir la rápida eliminación tubular renal del antibiótico). La evolución de cepas resistentes de N. gonorrheae en años recientes ha modificado el tratamiento de estas infecciones. Actualmente existen otros antibióticos.
Resistencia del gonococo a los antibióticos:
A lo largo de las dos últimas décadas, ha habido una disminución notable de la sensibilidad del gonococo a la Penicilina.
La resistencia gonocócica a los agentes antimicrobianos ha ido evolucionando desde la introducción de la Sulfonamidas en los años 1930, y de la Penicilina en los años 1940.
También se ha comunicado la resistencia del gonococo a la Espectinomicina, a los Aminoglucósidos, a las Tetraciclinas. Todas estas resistencias están mediadas por cromosomas, pero se expresan fenotípicamente en el ribosoma. También en 1967 se describieron altos niveles de penicilín-resistencia en los gonococos debidos a la producción relacionada con plásmidos de la enzima β-lacatamasa. Este aspecto de resistencia antibiótica eclipsó los problemas planteados por la resistencia cromosómica. Desde 1980 las cepas productoras de penicilinasa de N. gonorrheae han aumentado de modo espectacular. También se demostró que el uso amplio de Cefalosporinas en las infecciones gonocócicas aumentaría la tasa de resistencia no enzimática de los gonococos. Entre 1981 y 1984 se aislaron 40 cepas del diplococo que eran sumamente resistentes a la Espectinomicina, y sólo algunas de ellas producían penicilinasa. También se documentaron resistencias a Cefalosporinas, Cefuroxima y Cefotaxima. La persistente capacidad de los gonococos para eludir la acción de los antibióticos es preocupante. Los crecientes niveles de resistencia cromosómica y un posible vínculo entre resistencia a la Penicilina y a otros fármacos β-lactámicos requiere la realización de revisiones regulares y reevaluación del tratamiento de las infecciones gonocócicas. En consecuencia ya no se recomiendan la Penicilina, la Ampicilina ni la Amoxicilina. En las pacientes grávidas y en los lactantes el tratamiento de estas infecciones utiliza actualmente CEFTRIAXONA. Se recomienda tratamiento concomitante con ERITROMICINA o AZITROMICINA en las pacientes grávidas que necesitan tratamiento de gonorrea por la probabilidad de que presenten una coinfección por Chlamydia trachomatis.
Más importante aún es el hecho de que ningún régimen de dosis única recomendado para la gonorrea tiene una eficacia fiable contra Clamydia trachomatis.
TETRACICLINAS, DOXICICLINA Y QUINOLONAS NO SE PRESCRIBEN EN EL EMBARAZO DEBIDO A SUS POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL FETO.
Los gonococos productores de β-lactamasa o de β-penicilinasa en nuestro país estaban en un 0.9%. Ahora ya pasamos al 4%. Se ven con mayor frecuencia en Filipinas y en sureste de Asia. Hace unos años se han aislado 42 cepas de gonococos productores de penicilinasa. Estas β-lactamasas destruyen el anillo β-lactámico del ácido penicilénico. Con las Penicilinas semisintéticas pasa lo mismo. La detección de estas cepas se hace con facilidad. En nuestro país son raras, o no se comunican. Es importante considerar que las fallas terapéuticas pueden deberse a resistencia gonocócica a ciertos antibióticos, pero hay que tener también presente el incumplimiento terapéutico, o la reinfección o coinfección con Clamidya trachomatis.
Hipersensibilidad a la Penicilina:
Las pacientes grávidas alérgicas a los β-lactámicos, se tratarán con ESPECTINOMICINA.
Infección gonocócica diseminada:
Estas pacientes deben ingresar al hospital para descartar complicaciones graves, tales como endocarditis y meningitis, y para valorar la respuesta al tratamiento. La mayoría de las pacientes presenta una marcada mejoría a las 48 horas de instaurar la antibioticoterapia adecuada. De hecho, la falta de mejoría en un par de días obliga al clínico a reconsiderar el diagnóstico. En el tratamiento de estas pacientes es esencial la evaluación cardiaca repetida, ya que se produce endocarditis gonocócica en el 1 al 2% de las pacientes con gonococemia. Debe tenerse especialmente en cuenta si la paciente presenta un soplo cardíaco que antes no tenía.
Oftalmía neonatorum:
El tratamiento tópico en este caso es insuficiente. CEFTRIAXONA en una dosis de 25 mg/kg ha demostrado ser muy eficaz, pero en los lactantes ictéricos debe evitarse su uso dada su elevada fijación a las proteínas. Si no hay mejoría del estado clínico del lactante, habrá que pensar en una conjuntivitis neonatal coexistente debida a Clamydua trachomatis.
TRATAMIENTO DE LA GONORREA DURANTE EL EMBARAZO:
INFECCIÓN
TRATAMIENTO RECOMENDADO
TRATAMIENTO ALTERNATIVOAlérgicas a los Beta-lactámicos
Infecciones endocervical, rectal o faríngea no complicadas
CEFTRIAXONA 250 mg IM, óCEFIXIMA 100 mg VO (única dosis)ERITROMICINA BASE 500 mg VO c/6 hs: 7 díasó AZITROMICINA 1 gr/VO única dosispor posible coexistencia de infección por Clamydias
2 g ESPECTINOMICINA IM (única dosis),
seguida de ERITROMICINA ó AZITROMICINA
Gonococemia
CEFTRIAXONA 1 g IM ó IV c/24 hs: 7 días CEFTIZOXIMA 1 g IV c/8 hs: 7 díasCEFOTAXIMA 1 g IV c/8 hs: 7 días
500 mg de CIPROFLOXACINA IV c/12 hs ó400 mg de OFLOXACINA IV c/12 hs
En la gonococemia, luego de 48-72 horas de alguno de estos primeros tratamientos, se debe continuar por vía oral con alguno de los tratamientos recomendados para la gonococia baja. En los casos en que no hay embarazo, en lugar de la ERITROMICINA, también se puede usar: (monodosis):
DOXICICLINA 100 mg VO c/12 hs, 7 días (Vibramicina®)
TETRACICLINAS 500 mg VO c/6 hs, 7 días. (Terramicina®)
En Brasil se vio resistencia cromosómica a las TETRACICLINAS. Por eso actualmente ya no lo usan.
ESPECTINOMICINA 2 gr en el hombre IM (Togamycin®)
4 gr en la mujer IM
(Es oto y nefrotóxica). Se usa en los alérgicos a la Penicilina y a sus derivados β- lactámicos
RIFAMPICINA 1200 mg VO (Rimactán® o Rifadín®)
ESPIRAMICINA 2.5 gr VO (Rovamicina®)
NORFLOXACINA 800 mg VO (Noroxin®)
Han comenzado a aparecer informes de gonococos resistentes a las Quinolonas.
TRATAR CONJUNTAMENTE LA TRICOMONIASIS CON METRONIDAZOL ORAL, 3 comp. de 500 mg en única dosis, con el estómago vacío, ya que la Tricomona fagocita al Gonococo.
TRATAMIENTO DE LA GONOCOCIA ALTA:
1. PENICILINA 5.000.000 U IM ó
MEZLOCILINA 1 gr IM ó
CEFTRIAXONA 1 gr IM
Seguido de:
2. TETRACICLINA 500 mg cada 6 horas: 10 días ó
DOXICICLINA 100 mg cada 12 horas: 10 días ó
CLOTRIMAZOL 960 mg cada 12 horas: 10 días ó
ESPECTINOMICINA 4 gr/día: 10 días
En faringitis y proctitis SE PUEDE USAR LA PENICILINA G SÓDICA Y LA MEZLOCILINA, pero NO DEBE USARSE NI LA AMPICILINA NI LA ESPECTINOMICINA. REPETIR EL CULTIVO A LOS 7 Y 14 DÍAS.
PEDIR UNA VDRL EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA, Y OTRA A LOS 30 DÍAS. La sífilis está asociada a la blenorragia en un 15%.
SE RECOMIENDA APLICAR UNA PENICILINA BENZATÍNICA 2.400.000U IM junto con el tratamiento para la gonococia en la primera consulta, previa extracción de sangre para realizar una VDRL.
CRITERIOS DE CURACIÓN:En el hombre es básicamente clínico. En la mujer es necesario realizar cultivo de endocérvix 7 á 10 días después de finalizado el tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA OFTALMÍA NEONATORUM:
El recién nacido contrae la infección por diseminación contigua luego de la rotura de las membranas, o a través del canal del parto. Las vías de acceso parecen ser los ojos del feto, y posiblemente el intestino. La infección primaria de los pulmones por aspiración no se ha documentado. La vagina fetal está influida por los estrógenos maternos, y por lo tanto no está sujeta a la infección. La infección gonocócica diseminada neonatal se origina en infecciones conjuntivales y rectales, pero en la mayoría de los casos esta infección no está clara. En general se hallan infección del cordón umbilical y aminionitis en asociación con la infección fetal, pero no tienen características anatomopatológicas únicas. OFTALMÍA: Con el advenimiento de la profilaxis tópica con nitrato de plata al 1% se disminuyó la incidencia de la oftalmía neonatal gonocócica al 0.03%. No hay ninguna duda de su eficacia. La oftalmía se manifiesta a los 2 a 5 días de vida. El comienzo después de 8 días es raro, y después de 12 días implica una infección postparto. Para el tratamiento de la oftalmía gonocócica se usa:
CEFTRIAXONA 25-50 mg/kg IV o IM durante 7 días
El niño debe estar internado y mantenido en aislamiento durante el primer día de tratamiento. Los ojos afectados se deben irrigar con solución salina o solución oftálmica con bufer cada hora hasta la resolución del exudado purulento, y si sólo está afectado un ojo, se debe cubrir el otro con un parche durante este intervalo. Los antibióticos tópicos NO son eficaces ni están indicados cuando se emplea el tratamiento parenteral. Se deben tratar a ambos progenitores, y está indicado el examen y el cultivo conjuntival de los hermanos.
Para la prevención de la conjuntivitis neonatal causada por Clamydia trachomatis se usa:
ERITROMICINA al 0.5% ó TETRACICLINA al 1% instilados junto con el Nitrato de Ag. Éstos no producen conjuntivitis química.
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES:
TRATAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO:Las parejas de hombres con blenorragia uretral tienen un riesgo de contagio de 90 a 97%. Las parejas de mujeres tienen un riesgo de 50 a 60%.La uretritis persistente o recurrente puede ser debida a falta de tratamiento de la pareja sexual. DURANTE EL TRATAMIENTO:1- Prohibir las relaciones sexuales, protegidas o no.2- Evitar la expresión del glande para evidenciar secreción uretral.3- Prohibir toda bebida alcohólica, es irritante de las mucosas.4- Evitar ejercicios físicos intensos.5- Cambiar la ropa interior todos los días.6- Después de cada micción, lavar meticulosamente las manos.7- Aconsejar a la pareja el tratamiento médico inmediato.
Los preservativos proporcionan una profilaxis confiable. El diafragma puede prevenir la adquisición y la transmisión de la enfermedad endocervical, pero no la diseminación de la infección uretral, anorrectal y faríngea.Anticonceptivos orales: se estima que disminuyen el riesgo de EPI en un 50% por la influencia progestacional crónica sobre el moco cervical.Los DIU deben ser evitados por las mujeres que se encuentran en alto riesgo o con antecedentes de gonorrea.El nonoxinol 9 y otros espermicidas, in vitro, tienen un marcado efecto inhibidor sobre los gonococos, pero no se conoce con certeza si realmente protegen contra la transmisión de esta enfermedad.

CAUSAS DE FRACASO TERAPÉUTICO: - Diagnóstico incorrecto (es necesario el cultivo).- Reinfecciones (tratar a la pareja).- Abandono del tratamiento.- Resistencia al medicamento utilizado.
El médico debe tener presente que la administración del antibiótico apropiado representa sólo el tratamiento parcial de la gonorrea, porque hay cuatro requerimientos adicionales para un tratamiento completo:
Se debe administrar también tratamiento para las Clamydias, ya que la tasa de coinfección es de casi el 50% en algunas poblaciones.
Se debe intentar que la paciente comprenda que todas las parejas sexuales deben ser tratadas en forma eficaz, ya que la rienfección es casi segura si no se procede de esta forma.
Ha habido un alarmante incremento de la tasa de sífilis entre las mujeres en años recientes, y la Espectinomicina y las Quinolonas no son eficaces para tratar la misma, pero sí la Ceftriaxona. Se sugiere una prueba serológica para sífilis 3 meses después del tratamiento.
Se debe proporcionar asesoramiento sobre los riesgos de las ETS (incluidas la hepatitis, el HIV, la sífilis, la infección por clamydias, la gonorrea), en especial durante el embarazo.

RESUMEN:
El gonococo sigue siendo un patógeno importante en la medicina neonatal. La variabilidad de la presentación clínica y las dificultades diagnósticas en las pacientes grávidas son preocupantes, y el tratamiento debe ser revisado constantemente. Durante la pasada década ha habido mucho interés por la patogenia y la inmunología de las infecciones gonocócicas. La investigación se ha centrado en el desarrollo de una vacuna eficaz. El diplococo sigue evolucionando y adaptándose para eludir el sistema inmune del huésped. La vacuna será imprescindible en el futuro si el diplococo sigue desarrollando resistencias antimicrobianas mediadas por plásmidos o por cromosomas. El número y la proporción crecientes de cepas resistentes han producido dilemas sanitarios y fiscales. No cabe duda de que este patógeno adquirirá resistencias a un número cada vez mayor de antibióticos. Es muy posible que el triunfo obtenido por el tratamiento con Penicilina en el pasado sea difícil de repetir con otros agentes terapéuticos en el futuro. Estas opiniones sanitarias no hacen sino destacar los potenciales problemas que pueden surgir si se prescribe tratamiento empírico para la enfermedad gonocócica. Los médicos deben conocer las formas de resistencia local y prestar atención a los datos procedentes de los proyectos de vigilancia. La solución del problema del resurgimiento del gonococo exige la cooperación de todos los especialistas interesados en las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).
BIBLIOGRAFÍA:
CHARLES, D. M D. - Manual de Enfermedades Infecciosas - Infecciones Obstétricas y Perinatales - 1994.
FARINATI, A. - Infecciones Obstétricas y Ginecológicas - Infecciones por Neisseria Gonorrheae - 1998.
FLICHMAN, J. C. - Enfermedades Transmisibles Sexualmente - Laboratorio - 1997.
GLEICHER, N. MD - Tratamiento de las Complicaciones Clínicas del Embarazo - Infecciones Gonocócicas - 2000.
Dra. Norma Pereyra
Facultad de Enfermeria
Pontificia Universidad Javeriana