PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DESVIACION DE LA SALUD TRAUMA CRANEOENCEFALICO Y TRAUMA RAQUIMEDULAR

Por Luis Miguel Hoyos Vertel
Estudiante Asignatura: Adulto y Geriatría
Departamento de Enfermería
Facultad Ciencias de la Salud
Universidad de Córdoba
ESE Hospital San Jerónimo de Montería



• Nombre: Jorge MarioHernández Altamiranda
• Fecha de inicio del plan:24 de agosto 2011
• Diagnostico medico: TEC moderado + trauma raquimedular

VALORACION
FACTORES CONDICIONANTES BASICOS
Masculino de 28 años de edad, de raza mestiza que convive en unión libre con su compañera sentimental hace 2 años; procedente de Sahagún -córdoba, actualmente labora como como ingeniero de sistemas en la universidad de córdoba, Con régimen de seguridad social contributivo (previsora). Profesa la religión católica. Consume dieta balanceada y su comida preferidas son las frutas y las verduras, con una frecuencia de 3 comidas al día, consume agua tratada. No fuma, consume alcohol esporádicamente (cada 15 días), practica deporte extremos los fines de semana (motocross).
Convive con su compañera sentimental y con su madre, con las cuales tiene muy buena relación y a quienes sustenta económicamente. La vivienda en la que habita es propia, estrato 4, está en adecuadas condiciones y cuenta con todos los servicios públicos.

TEORIA DEL AUTOCUIDADO
EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales: T.A: 180/100 mmHg, FC: 100/min, FR: 26/min, T°: 38.5 ,peso: 56 kg. Talla1.74 cm. IMC: 18.4
o Piel: buena turgencia, con adecuada distribución del vello
o Cabeza: Normocefalo, sin seborrea, cabello bien implantado. Herida en cuero cabelludo de aproximadamente 7 cm en el hueso parietal derecho con secreciones sanguinolentas abundantes.
o Ojos:simétricos, iris color verde, pupilas anisocóricas, midriáticas no reactivas a la luz, sin secreciones.
o Oídos:simétricos, pabellón auricular sin deformidades ni adenopatías, orificio auditivo con salida de sangre en poca cantidad
o Nariz:simétrica, sin desviación del tabique con salida de sangre por fosa nasal derecha en poca cantidad.
o Boca:mucosas oral húmeda, sin presencia de caries ni halitosis.
o Cuello:simétrico, inflamado
o Tórax:simétrico, expansible, sin cicatrices ni dolor a la palpación.
o Abdomen:blando, depresible, sin dolor a la palpación ni masas.
o Genitales: sin ulceraciones ni exudados.
o Extremidades superiores:simétricas, uñas en buen estado higiénico, llenado capilar lento 4 seg, laceraciones en antebrazos
o Extremidades inferiores:simétricas, sin cicatrices,
o Sistema neurológico:estuporoso
o Sistema cardiorespiratorio:Hipertensión, taquicardia,respiración de cheyne- stokes con utilización de los musculos accesorios.
o Sistema digestivo: nauseas, vómitos, peristalsis disminuida
o MUSCULOESQUELETICO: posible paralisis de miembros inferiores, sin respuesta a los estimulos dolorosos y táctiles

TEORIA DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES
 Aire: respiración desheyne-stockes, utilización de musculos accesorios
 Agua: hipertensión, taquicardia, llenado capilar lento 4 seg, hemorragia de cuero cabelludo y salida de sangre por oído y nariz
 Alimentación: NVO
 Eliminación: nauseas,vómito, fiebre 38.5 c
 Reposo y actividad: estuporoso
 Soledad e interacción social: aislamiento por estado crítico, recibe visita de familiares y amigos
 Prevención de riesgos: ulceras por presión, infecciones, convulsiones, muerte cerebral. Edema cerebral, fracturas de cráneo.
REQUISITOS DEL DESARROLLO
• Jorge Mario lerech Altamiranda tiene 28 años de edad, se encuentra dentro del ciclo vital individual del adulto joven. Tiene antecedentes familiares de diabetes y quirúrgicos de apendiceptomia hace 3 años,durante su vida amanejado bueno hábitos alimenticios e higiénicos, realizo estudios universitarios y labora en la universidad de córdoba hace 5 años, ingiere alcohol cada 15 días y su medio de transporte es la motocicleta en el cual se moviliza en estado de embriaguez los fines de semana, su deporte favorito es el motocross y no utiliza todos los elementos de protección personal (casco).
REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD:
• MOTIVO DE CONSULTA: refiere familiar “se cayó de la moto y se golpeó la cabeza”
• ENFERMEDAD ACTUAL: Jorge marioingresa a la urgencia de la clínica zaima, el día 24 de agosto de 2011 a las 4:00Pm por haber sufrido un accidente motociclistamientras realizaba carrera de deporte extremo al momento del ingreso presenta alteración del patrón neurológico y respiratorio ( estupor y respiración sheyne-stockes). A la valoración clínica se encuentra: estupor, Glasgow 10/15, herida en el cuero cabelludo con posible fractura de base de cráneo a nivel del hueso occipital, respiración de sheyne-stockes y paralisis en miembros inferiores.
• ANTECEDENTES:
PERSONALES: ninguno
MEDICOS: ninguno
QUIRURGICOS: Apendiceptomia hace 3 años
• TAC: TCE moderado
• Radiografía lateral de columna cervical: TRM con lesión en vertebra T2.
ÓRDENESMÉDICAS: CSV, inmovilizar al paciente, TAC cerebral simple, RNM, exámenes de laboratorio: glicemia, BUN, creatinina, hemoleucograma, TP y TPT, gases arteriales. Traslado a UCI
TEORIA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO:
• Agente de autocuidado: su compañera maría teresa cotoa
• Agencia de cuidado terapéutico: enfermería, neurólogo, médicos, fisioterapeuta respiratoria y física, en general todo el equipo interdisciplinar.
• Demanda de autocuidado terapéutico :
• administración de medicamento SOM: diurético y analgesicos,
• pulsioximetria
• monitorización de los signos vitales cada hora
• monitoreo de la PIC continua
• Cuidados de la Sonda oro gástrica
• Cuidados del ventilador mecánico
• Realizar control neurológico cada 4 horas
• control de líquidos administrados y eliminados
• curación de la herida diaria
• ubicar en posición semifowler (30°)
• cambios de posición cada dos horas
• evitar factores estresantes
• examen físico y neurológica cada 2 horas,
• toma de gases arteriales
• aspiración de secreciones a demanda
• realización de terapias de ejercicios y de estimulación cutánea
• vigilar zonas de presión
• valorar gasometría arterial
• toma de muestra para exámenes de laboratorio





DIAGNOSTICO, PLANEACION Y EJECUCION
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Paciente:Jorge Mario lerech AltamirandaEdad: 28 años
Dx médico: TEC MODERADO + TRM
Fecha de ingreso: 2/02/2011

OBJETIVO: determinar los posibles diagnosticos e intervenciones de enfermería, al paciente con desviación de la salud: Trauma craneoencefálico + Trauma raquimedularcon el fin de brindar un cuidado integral, eficaz, y oportunodurante su estancia hospitalaria y a nivel familiar mediante la aplicación del plan de atencion de enfermería basado la teoría de autocuidado de Dorothea Orem.








DIAGNOSTICOS RESULTADO ESPERADOS
INTERVENCIONES
Patrón respiratorio ineficaz R/C ausencia
de flujo de aire, inestabilidad de los músculos respiratorios, pérdida de la
conciencia, perdida variable de las funciones de los músculos intercostales M/P respiración de sheyne-Stokes S/A TEC y TRM
Totalmente compensatorio
• CSV y AC: especialmente frecuencia respiratoria
• Monitorización de la saturación de oxigeno
• Administración de medicamento: diurético. SOM
• Administración de manitol S.O.M.
• Monitoreo de la PIC
• Control de líquidos administrados y eliminados y balance hídrico cada 24 horas
• Realizar aspiración de secreciones a demanda
• Valorar patrón respiratorio (características) y mantener viaaerea permeable
• Ubicar en posición semifowler (30°)
• Administración de O2 por mascarilla 5lts/min


Exceso del volumen de líquido R/C aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos cerebrales
Totalmente compensatorio
• CSV y peso
• Administración de medicamento: diurético. SOM
• Monitoreo de la PIC
• Control de líquidos administrados y eliminados
• Vigilar restricción de líquidos S.O.M.
• Ubicar en posición semifowler (30°)
• Evitar factores estresantes: ruidos, luz
• Valoración del estado de conciencia mediante la escala de Glasgow: alerta, somnolencia, estupor, coma.
Apoyo-educación
• Educar sobre la importancia de una estricta ingesta de líquido

Deterioro de la movilidad física R/C alterAcion de la conciencia y perdida de las fuNcion motora en M.I S/A TEC + TRM
Totalmente compensatorio
Fomentar una optimacirculacion mientras esta encamado.
• Examinar prominencias .seas en cada cambio postural. Si las .reas enrojecidas no desaparecen transcurridos treinta minutos del cambio postural, hacer cambios posturales con mayor frecuencia.
• Dar suaves masajes alrededor de las prominencias .seas. No dar masaje en las zonas enrojecidas.
• Realización de terapias de ejercicios: movilidad articular de extremidades
• Ubicar en posición semifowler (30°)
Parcialmente compensatorio
• Evitar movimientos bruscos

Ansiedad R/C Apoyo-educación
• Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el paciente por su estado de salud.

• Explique la importancia del uso de monitores, sonda vesical, sonda orogastrica.

• Explique la evolución del estado de salud del paciente a la familia

• Permita la participación de la familia en los cuidados básicos del paciente (baño,cambio de pañal, humectar la piel, etc.)

• Educación sobre el buen apoyo familiar

• Educación sobre los cuidados de su enfermedad

• Educación a la familia y al paciente sobre sintomatología de la enfermedad

• Brindar apoyo interdisciplinario
• Educación sobre la eliminación de factores estresantes

• Educación sobre el manejo de la ansiedad
Incontinencia fecal, relacionado con R/C falta de control del esfInter voluntario.
Desarrollar una reeducacion intestinal:

• Promover dieta equilibrada examinando las preferencias dieticas y teniendo en cuenta intolerancias y/o alergias.

• Instaurar horarios regulares de comidas

• Elegir la hora mas adecuada para la evacuacion intestinal

• Enseñarle maniobras que le ayuden en la evacuacion intestinal:

• Si no se puede sentar en el inodoro colocar en la cama en decubito lateral izquierdo.

• Inclinarse hacia delante.

• Masaje abdominal.

• Proporcionar intimidad.

• Ayudarle en la higiene.

educacion:

• Educarle en una buena higiene alimentaria:
• Rica en fibra.

• Aumentar la ingesta de liquidos si no esta contraindicado.


• Estimularle en la realizacion de una actividad fisica y ejercicios adaptados a su patologia.

• Explicarle los signos y sintomasde el estreñimiento.
Alteración de la nutrición por defecto R/C
una ingesta menor y aumento del catabolismo. • Valore la tolerancia a la alimentación.

• Administre alimentación por vía enteral o parenteral.

• Si es enteral por SNG o SOG: valore la presencia de peristaltismo, distensiónabdominal, diarrea, vómito. Verifique la temperatura y la velocidad de infusiónde la alimentación. Posición semifowler.

• Realice administración de cualquier antiulceroso para prevenir las úlceras porestrés según orden médica.
Riesgo de broncoaspiración R/C compresión del tronco encefálico S/A edema cerebral. Totalmente compensatorio
• Ubicar en posición semifowler (30°)
• Asistir durante los episodios de vómito
• Aspiración de secreciones
• Control de líquidos administrados y eliminados
Riesgo de alteración en la perfusión del tejido encefálico R/C el aumento de la presión intracraneana secundario a lapérdida de autorregulación del flujo sanguíneo y presencia de edema cerebral. Totalmente compensatorio

• Valore el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgowcada hora.

• Mantenga la cabecera a 30–45º, ubique la cabeza y el cuello en posición delínea media sin flexión o extensión para favorecer el retorno venoso yugular. Examine las pupilas, observe su tamaño, simetría, reacción a la luz.

• Observe cualquier mirada anormal y presencia de ojos de muñeca al valorar elreflejo oculocefálico.

• Valore los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo,observe movimientos espontáneos y la respuesta motora del paciente a estímulosdolorosos.

• Observe la adopción de posturas anormales indicadoras de decorticación ydescerebración.

• Valore cada hora presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrónrespiratorio y controle sus alteraciones.

• Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en párpados, equimosisen región mastoides o laceraciones.

• Observe la presencia de cualquier drenaje por oídos o nariz.

• Mantenimientode la normotermia, evitando hipertermia; en caso de que se presente,utilice medios físicos, hielo si es necesario y antipiréticos según orden médica.

• En lo posible mantenga al paciente entre 32 y 35º C (hipotermia leve) para evitaraumento de la PIC y muerte neuronal.

• Mantenga la vía aérea permeable, hiperventile con oxígeno al 100% antes de lasucción de secreciones, hacerlo sólo durante menos de 15 seg.

• valore la aparición del aumento de la PIC: presión arterial,frecuencia cardíaca y respiratoria.

• Administre terapia barbitúrica, relajantes musculares, sedantes, corticoides y terapia diurética e hidroelectrolítica según indicaciones médicas. El manitolpuede estar indicado si no existe hemorragia cerebral sospechada ocomprobada.
Riesgo de infección R/C alteración de
las barreras naturales del organismo. Mantenga técnica aséptica en la manipulación de catéteres y demás
procedimientos invasivos.
¨ Controle la temperatura corporal cada dos horas, avise la presencia de picos
febriles.
¨ Realice toma de hemocultivos según criterio médico.
¨ Administre antibióticos según orden médica.
Busque en la piel sitios de infección: rubor, calor o secreciones, en la entrada
de catéteres.
¨ Ausculte en busca de focos neumónicos y observe la presencia de secreciones
respiratorias.
¨ Realice aseo oral con antiséptico o solución bicarbonatada para disminuir la
incidencia de neumonía nosocomial.
¨ Mantenga hidratada la piel.
¨ Vigile las características de la orina: color, olor y la presencia de sedimento.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C reposo absoluto en cama S/A edema cerebral.
Totalmente compensatorio
• Valore la presencia o aparición de zonas de presión: enrojecimiento, palidez.

• Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas.

• Coloque alomohadas y bolsas de agua en las zonas de mayor presión.

• Realización de terapias de ejercicios: movilidad articular de extremidades

• Realización de estimulación cutánea: masaje
• Control de líquidos ingeridos y eliminados

• Ubicar en posición semifowler

• Evitar áreas húmedas

• Mantener un adecuado arreglo de cama evitando pliegues en las sabanas para prevenir lesiones.

Parcialmente compensatorio

Evitar movimientos bruscos

Apoyo-educación
• Educar a la familia sobre la importancia de la estimulación cutánea