PROMOCION DE LOS CUIDADOS CONTINUOS EN ÁMBITO HOSPITALARIO/COMUNITARIO, E INTERVENCIÓN EN LOS DETERMINANTES DE LA SALUD.

 Luis Miguel Hoyos Vertel. 
Enfermero Jefe, Unidad de Urgencias
IPS Universitaria; Clínica León XIII - Medellín - Colombia.
Estudiante de Maestría en Enfermería, Candidato a Doctorado en Ciencias da Saude.
Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá.
lmhoyosv@unal.edu.co

RESUMEN/ABSTRACT

Los estudiantes de Enfermería de la Universidad de Córdoba, tenemos una obligación social, que implica servir a la sociedad para hacer el mejor uso de las oportunidades y recursos que ofrece la Universidad y aplicar tales conocimientos adquiridos con permanente sentido de solidaridad social.  Las comunidades tienen una necesidad de cuidado, permanente y continuo de su salud, donde el proceso educativo busca generar cambios actitudinales de la población, promoviendo el auto cuidado, desarrollando acciones de salud en la familia y el medio.  La educación de los cuidados continuos en el ambiente hospitalario o en la comunidad debe ser  entendida como el  desafío de llegar a ser capaz de diseñar ambientes y condiciones propicias para que los sujetos puedan aprender; por lo tanto se deben facilitar los contextos de  modo que alguien que desea aprender pueda tomar como resultado lo que él  mismo realiza para su cuidado. Uno de esos contextos donde trabajamos los estudiantes de enfermería de la Universidad de Córdoba, en nuestras prácticas formativas en área clínica y ambulatoria es en los Determinantes de la salud.

PALABARAS CLAVES: Determinantes de la salud, cuidados continuos, comunidades, enfermería.

 INTRODUCCION

Los determinantes de la salud son un conjunto de condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y colectividades. En 1974 cuando el ministro de sanidad de Canadá Marc Lalonde, analizó los determinantes de salud, creó un modelo de salud pública. En éste se considera que el nivel de salud de una comunidad viene determinado por cuatro variables que son, la  Biología, el Medio Ambiente, el estilo de Vida, y el sistema de Salud,  cada determinante tiene su razón de ser, del cual derivan la mayoría de problemas  de salud reales o potenciales del ser humano.

La salud ha sido considerada, de manera tradicional, como la ausencia de enfermedad. Este  concepto es sumamente limitado, por ello la Organización Mundial de la Salud en 1967, amplia  la definición de la salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no  solamente la ausencia de enfermedades o afecciones. Esta definición, más amplia y completa,  define la salud en términos positivos e innovadores introduciendo determinantes sociales y  mentales, pero tiene aspectos negativos e incluso criticables, como por ejemplo equiparar  “completo bienestar” con “salud” lo que hace la definición utópica, convirtiéndola en estática,  sin considerar los diversos grados que la salud puede tener. Deja, de lado el hecho que hay  enfermedades que pueden ser asintomáticas y por ende no alteran el “bienestar”. Además, como  decía Aldous Huxley, La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es  más difícil hallar a alguien totalmente sano.

Estos determinantes son modificables, ya que están influenciados por los factores sociales, y  por ello las acciones de la salud pública deben dirigirse hacia esa modificación. Lalonde mediante  diagrama de sectores circulares, estableció la importancia o efecto relativo que cada uno de los  determinantes tiene sobre los niveles de salud pública. Al inicio se le atribuyó una mayor  importancia al medio ambiente y al estilo de vida. Posteriormente la mayor importancia recayó  en el sistema de asistencia sanitaria, sin embargo hoy sabemos que la salud no sólo se mejora y  se mantiene teniendo sistemas  de atención de la enfermedad.

El reciente informe de la comisión de determinantes de la  salud de la OMS (2008) lo describe muy bien: La mala salud  de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países  y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están  provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y  nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y  por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones  de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso  a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones  de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o

ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa  distribución desigual de experiencias perjudiciales para la  salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural».

La  Promoción de la Salud, cristalizada en 1986 en la Carta de Ottawa, surgió como respuesta a la necesidad de buscar un nuevo acercamiento a los múltiples problemas de salud que aún hoy exigen solución en todas las partes del globo. Los cambios tan rápidos e irreversibles que caracterizan a los tiempos en que vivimos, obligan a proyectarse constantemente hacia el futuro, pero los sistemas de salud ni siquiera han logrado avanzar al ritmo que imponen las necesidades sentidas por las poblaciones. En los países industrializados, esta dilación se manifiesta en no haber abordado a tiempo los problemas de salud derivados de los estilos de vida propiciados por la abundancia, a pesar de las grandes inversiones realizadas en el sector salud y de los adelantos alcanzados.[2]

En el cuadro a continuación analizaremos cada determinante de la salud, con los puntos donde los estudiantes de Enfermería de la Universidad de Córdoba, debemos  intervenir en nuestras prácticas formativas, y fomentar el acutocuidado.

Biología humana	Medio Ambiente	Estilo de vida	Sistema de Salud
La genética y envejecimiento.	Contaminación biológica: Virus, Bacterias, Microorganismos. Contaminación atmosférica: Ruido, Radiaciones, Vibraciones. Contaminación química: Óxido de azufre, Plaguicidas, Fertilizantes, Metales pesados Contaminación psico-social y socio-cultural: estrés	-Consumo drogas -Sedentarismo -Consumo excesivo de alimentos ricos en grasas y en hidratos de carbono -Conducción peligrosa o temeraria- -Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria o de salud.	-Calidad -Cobertura -Gratuidad

Estos factores son modificables, al menos teóricamente, y por ello las acciones de la salud pública que los estudiantes debemos realizar deben dirigirse hacia esa modificación. Otra característica es que están influenciados por factores sociales, una gran problemática donde estudiantes y docentes debemos actuar e intervenir.

¿COMO ACTUAMOS LOS ESTUDIANTES EN LAS PRACTICAS FORMATIVAS FRENTE A LOS PROBLEMAS DE SALUD DERIVADOS DE LOS DTERMINANTES DE LA SALUD?

Biología humana	Medio Ambiente	Estilo de vida	Sistema de Salud
Educación sobre los cambios por el envejecimiento, y los factores no modificables.	Contaminación biológica: educación medidas sanitarias. (vivienda saludable) Contaminación atmosférica: educación ambiental. Contaminación psico-social y socio-cultural: educación manejo del estrees y emociones.	-incentivacion del ejercicio fisico. -educación nutricional, dietas bajas en carbohidratos, lípidos, sodio -demanda inducida asistencia a los programas de la resolución 0412/2000	-educacion e informacion sobre el SGSSS, de la comunidad, demanda inducida.

CONCLUSION

La educación en salud es el enfoque y la estrategia fundamental que los estudiantes consideramos pertinentes para avanzar de forma significativa en el progreso y la promoción de la salud, desde la modificación de los determinantes de la salud.

En la promoción de la salud es importante la concepción y aplicación del concepto sobre el estilo de vida, el cual según Lalonde, M. (1983), representa el conjunto de decisiones que toma el individuo sobre su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control,  lo que indica que  para mejorar el estado de salud, se debe actuar sobre la persona y su entorno, cobrando importancia la influencia de los estilos de vida sobre la salud y el potencial de cambio para éstos.

El estilo de vida y la actividad cotidiana pueden condicionar la salud y la enfermedad del hombre ya sea por el trabajo que realiza, las características de su nutrición, o su vida sexual, entre otras. La actividad física puede tener inferencia sobre otros aspectos de la vida diaria. “El  ejercicio físico contribuye al abandono de hábitos tóxicos, en especial el tabaco, al mantenimiento de dietas equilibradas y al menor consumo de alcohol. Es difícil realizar un programa de actividad física de cierta intensidad si paralelamente no se introducen cambios en el estilo de vida. La actividad física y recreativa regularmente promueve cambios en el estilo de vida que afectan a los hábitos higiénicos-dietéticos. El efecto inmediato es la sensación subjetiva de bienestar que con el tiempo se convierte en mejoría del estado de salud”.[3] En un principio los que tenían mayor importancia eran el medioambiente y el estilo de vida. Existía una imprecisión a la hora de definir quien tenía mayor importancia y cual ocupaba mayor lugar. Posteriormente el tiene mayor importancia el sistema de asistencia sanitaria. Se demostró que las enfermedades causadas por los estilos de vidas insanos ocasionaban al sistema un elevado coste económico, como consecuencia de todo ello, hubo un cambio de pensamiento iniciado en Canadá, luego en EEUU y posteriormente en Europa, que condujo un cambio de prioridades de salud pública, derivándose un porcentaje elevado de recursos hacia la prevención y educación de los cuidados continuos en la comunidad, promoción de la salud.

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[1] Estudiante de VIII  Semestre de Enfermería  - Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Córdoba, Monteria - Colombia. 

[2] Carta de Otawa 1986.

[3] Vicepresidencia de la República, Coldeporte, Funlibre. II Simposio Nacional de vivencias y gestión en recreación. 22 al 24 de Noviembre de 2001. Cali, Colombia. Memorias

LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES, COLOIDES Y EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CELULAR

Recopilo: Luis Miguel Hoyos Vertel

Enfermero, Magíster en Enfermería 

lmhoyosv@unal.edu.co

Enfermero Jefe - Unidad de Urgencias 

IPS Universitaria; Clínica León XIII 
Medellin - Colombia. 

Articulo de revisión Bibliografica 

INTRODUCCIÓN

El equilibrio hidroelectrolitico es una de las variantes y constantes mas importantes que usamos en la practica clínica y formativa; para obtener un conocimiento o una guía, de lo que esta aconteciendo al interior de los líquidos corporales e intersticio de nuestros pacientes, con el fin de interpretar y deducir la evolución clínica  y las  alteraciones/desviaciones de su salud, con el fin de detectar los problemas de salud reales o potenciales para mitigarlos y/o disminuirlos, planeando un cuidado asertivo y especifico, actuando para dar solución a dicho problema de salud real y evitar la aparición de uno potencial. Es de suma importancia que las Enfermeras (os) Profesionales y el equipo de salud tengan un conocimiento avanzado y profundo sobre el equilibrio hidorelectrolitico y las consecuencias de un mal manejo. Las Enfermeras Profesionales deben conocer profundamente los mecanismos compensatorios sobre del déficit del volumen de líquidos o del exceso de este, saber los componentes de las células, el instersticio, el liquido intracelular, extracelular, intravascular, transcelular, los mecanismos de equilibrio y de presión hidrica para poder tener un clara visión sobre el estado de salud y el cuidado especifico de los pacientes con alteraciones ácido básicas e hidro electrolíticas.

¿Qué pasa en el interior de los compartimentos?

Una persona normal consume diariamente un promedio de 2000ml de agua, alrededor de 75% por ingestión y el resto se extrae de alimentos sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen alrededor de 1 L por la orina, 250 mI en las heces y 600 mI como pérdidas insensibles. Estas últimas ocurren a través de la piel (75%) y los pulmones (25%) A fin de eliminar los productos del metabolismo, los riñones deben excretar un mínimo de 500 a 800 ml de orina al día, sin importar la cuantía del ingreso oral. Las personas normales consumen alrededor de 3 a 5 g de sal al día, y los riñones conservan el equilibrio.

La alteración más común de los líquidos en pacientes quirúrgicos es el déficit de volumen extracelular, y puede ser agudo o crónico. La causa más común de un déficit del volumen en pacientes quirúrgicos es una pérdida de líquidos gastrointestinales. En este cuadro se muestra la cantidad de líquido que se forma en los distintos niveles del aparato gastrointestinal. Si nos fijamos en el estómago, éste secreta entre 1 y 2 L al día, el intestino del delgado hasta 3L, el páncreas entre 600 y 800 ml y de bilis secretamos entre 300 y 800 ml. Es decir, que el tubo digestivo genera más de 6L/día. Cuando tenemos unas diarreas importantes, realmente una persona se deshidrata. Si además, se ha sufrido una cirugía intestinal y se ha creado una fístula por donde sale el contenido del digestivo, peor. Otra cosa importante es tener en cuenta el nivel de la fístula, ya que conforme más proximal se dé (estómago, intestino delgado…) más cantidad de líquido se pierde y es peor. Si por el contrario es bastante distal, el colón hará su función de absorción. El déficit agudo del volumen de liquidos (NANDA Internacional), se acompaña de signos cardiovasculares y del sistema nervioso central (bajadas de tensión, sensación de mareo…)

Los cambios del volumen son advertidos tanto por osmoreceptores como por baroreceptores.

Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo. La administración de los líquidos intravenosos corresponde al equipo de enfermería quien debe tener conocimientos sólidos sobre sus efectos.

De igual forma asume un rol protagónico en el control y seguimiento de estos, mante-niendo una comunicación permanente con los demás miembros del equipo de salud, contando con la asignación de un tiempo determinado que comprende no sólo la pre paración, cambio de soluciones y elaboración de los regis-tros sino que incluye la valoración, el diseño, ejecución y seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusión y participación en el proceso de toma de decisiones.Se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los cristaloides y los coloides.

LOS CRISTALOIDES

Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes pro-porciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.

Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75% res-pectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para com-pensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pier-den 500 ml de sangre, se deben repo-ner entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloi-de isotónico.

Si se administran 1.000 ml de cristaloi-des, estos se distribuyen en los líqui-dos corporales así: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribui-rán 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%).

La capacidad de los cristaloides de ex-pandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provo-ca un gradiente osmótico entre el com-partimiento extravascular e intravas-cular.

Los cristaloides se consideran no tóxi-cos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso in-discriminado y la falta de control por parte del equipo de salud.

Es de anotar que dentro de los efectos secundarios más comunes de la per-fusión de grandes volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas periféricos y edema pulmo-nar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo de enfermería para detectar los signos y síntomas tempra-nos de dichas alteraciones.

Como ya se mencionó, con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser hipotónicos, isotónicos e hipertónicos. Esta tonicidad se presenta fundamen-talmente por la concentración de so-lutos en la solución, específicamente el sodio, y la osmolaridad con respec-to al plasma, así:

Las soluciones hipotónicas: son aque-llas que tienen una concentración de solutos menor que otra solución. Se de-finen también como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l).

Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de esto, saldrá líquido de la primera solución a la segunda solución, hasta tanto las dos solucio-nes tengan igual concentración.

Se usan para corregir anomalías elec-trolíticas como la hipernatremia, por pérdida de agua libre en pacientes dia-béticos o con deshidratación crónica, donde prima la pérdida de volumen intracelular.

Ejemplos de éstas son la solución sali-na al 0,45% (solución salina al medio), SS (solución salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%.

Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución.

Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos ad-yacentes separados por una membra-na semipermeable se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada compartimiento permanece en su lu-gar, no hay ganancia o pérdida de lí-quidos. Se considera que contienen la misma cantidad de partículas osmóti-camente activas que el líquido extra-celular y por tanto permanecen den-tro del espacio extracelular.

Una so-lución isotónica tiene una osmolari-dad similar a la del plasma, entre 272- 300 mOsmol/litro.(1)

Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer.

Las soluciones hipertónicas se definen como aquellas que tienen mayor con-centración de solutos que otra solu-ción, mayor osmolaridad que el plas-ma (superior a 300 mOsmol/L) y ma-yor concentración de sodio.(5)

Cuando una primera solución contie-ne mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la primera es hi-pertónica comparada con la segunda. Como resultado de lo anterior, pasará líquido de la segunda solución a la pri-mera hipertónica hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentración.

A continuación una descripción deta-llada de las principales soluciones cris-taloides utilizadas en el ámbito hospi-talario. En la tabla 2 se identifican los componentes de estas soluciones.

Solución Salina Normal (SSN 0,9%)

La solución salina normal al 0,9% tam-bién denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al lí-quido extracelular y tiene un pH áci-do.

La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lí-quido extracelular (Na+ mayor Cl). La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina nor-mal, aceptando la necesidad de gran-des cantidades, debido a la libre difu-sión entre el espacio vascular e inters-ticial de esta solución. Después de la infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 20-30% del líquido infundido perma-necerá en el espacio vascular después de dos horas.(3) No es químicamente normal, pero tiene gran utilidad en la mayoría de las situaciones en las que es necesario realizar repleción de líqui-dos corporales, y es de bajo costo. Mu-chos la prefieren como solución ruti-naria de combate.(3) Sin embargo, si se prefunden cantidades no controla-das, el excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hipercloré-mica.(3)

Lactato de Ringer o Solución  de Hartmann

Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, ge-nerando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. (3)

Por ello, se utiliza de preferencia cuan-do se deben administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Se considera que es una solución electro-lítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y potasio.

La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la so-lución salina normal. La vida media del lactato plasmático es de más o me-nos 20 minutos, pudiéndose ver incre-mentado este tiempo a 4 - 6 horas en pacientes con shock.(3)

El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lac-tato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis.(6)

Solución Salina Hipertónica

La infusión de este tipo de solución ex-pande el volumen intravascular al ex-traer líquido del compartimiento extra-vascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional. Es-te tipo de soluciones se utiliza con fre-cuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hídri-cos.(7) El mecanismo de acción está dado fundamentalmente por el incre-mento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertó-nico en el espacio extracelular.(8)

Otros efectos de la solución salina hi-pertónica son la producción de hiper-natremia y de hiperosmolaridad.(3) Esto es de gran importancia en ancia-nos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Así mismo en pacientes con insuficien-cia renal, donde la excreción de sodio y cloro suele estar afectada.

Dextrosa en Agua Destilada  al 5% (DAD 5%)

Es una solución hipotónica (entre 252-261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidra-tación en las deshidrataciones hipertó-nicas y como agente portador de ener-gía.(3)

Proporciona un aporte calórico signifi-cativo. Cada litro de solución glucosa-da al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como productor de combustible de los teji-dos del organismo más necesitados (sis-tema nervioso central y miocardio).(5)

Entre las contraindicaciones principa-les se encuentran las situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobre-carga desmesurada y pacientes con Enfermedad de Adisson en los cuales se puede producir una crisis por ede-ma celular e intoxicación acuosa.(5)

Dextrosa en Agua destilada  al 10%, 20% y 50%

Son consideradas soluciones glucosa-das hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al 5%, una vez me-tabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. Así mismo, la glucosa es considerada como un pro-veedor indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio desde la cé-lula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.

Dentro de las indicaciones más impor-tantes se encuentra el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, por que la glu-cosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, dismi-nuyendo así la presión del líquido ce-falorraquídeo y del pulmón.

Otro efecto es una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónico-cardiaco, por su efecto sobre la nutrición de la fibra cardiaca. Aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral, es por ello que otra de sus indicaciones principales es el aporte energético. (5)

LOS COLOIDES El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es si-milar a la del plasma. Las soluciones coloidales contienen par-tículas en suspensión de alto peso mo-lecular que no atraviesan las membra-nas capilares, de forma que son capa-ces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espa-cio intravascular.(5) Incrementan la pre-sión oncótica y la efectividad del mo-vimiento de líquidos desde el compar-timiento intersticial al compartimiento plasmático deficiente. CONCLUSIONES

Las soluciones intravenosas dependen de la osmolaridad de la sangre del organismo, la omolaridad de la sangre esta en rangos de 280 a 300 miliosmoles, partiendo de esta definición, podemos decir que una solución es isotónica  porque tiene la osmolaridad de la sangre del organismo es decir sus valores están en rangos entre 280 a 300 miliosmoles, partiendo , ejemplo de ello es la solución salina al 0.9% , la DAD al 10%, la solución Hartman/ Lactato de ringer, las soluciones Hipotonicas son aquellas cuyos valores están en rangos por debajo de los 280 miliosmoles, ejemplo de ello es la Solución Salina al 0.45%, y la DAD al 5%, las soluciones Hipertonicas son aquellas cuyos valores están en rangos por encima de los 300 miliosmoles, ejemplo de ello es la Solución Salina al 3%, y la DAD al 50%.

Solución Hipotónica Isotonica Hipertonico Solucion Salina 0.45% 0.9% 3% Hartman/Lactato de Ringer   Hartman/ Lactato de Ringer.   Dextrosa en Agua destilada – DAD. Al 5% Al 10% Al 50%

BIBLIOGRAFIA ·         SMELTZERTH, S. BARE,B. Brunner & Suddarth. Enfermería Medicoquirurgica. 10 Ed. Mc Graw Hill. Mexico 2005. ·         HEIKEMPERTH, L. LEWIS.,C. Enfermería Quirugica. Elsevier Masson. 2001.