Recopilado por Luis Miguel Hoyos Vertel. Enf, Msc.
Enfermero Jefe, Magíster en Enfermería
Profesor - Escuela de Ciencias de La Salud -
Facultad de Enfermería - Universidad Pontificia Bolivariana
Medellín - Colombia.
Email: lmhoyosv@unal.edu.co
Anita Ruiz-Contreras
RN, MSN, CEN, MICN, SANE-A
Mucho se ha escrito en los últimos años sobre la diversidad como una nueva forma de vida. Sin embargo, el tema no es nuevo. Desde el principio, los seres humanos se dieron cuenta de que eran muy diferentes unos de otros, y estas diferencias, para bien o para mal, han tenido una enorme importancia a lo
largo de la historia. Las guerras, los movimientos migratorios y las luchas por la libertad demuestran el interés que las personas han tenido siempre en mantener la individualidad y las diferencias de los grupos a los
que pertenecían.
La diversidad se define como el hecho o cualidad de ser diferente de otra persona, debido a una serie de
características, cualidades o elementos propios. En 1988, el Grupo de Trabajo sobre Diversidad de la National Emergency Nurses Association de Estados Unidos definió la diversidad simplemente como la forma en
la cual las personas difieren unas de otras. Estas diferencias (Tabla 2-1) tienen que ver con la edad, la claseocial, la cultura, la raza, el sexo, la nacionalidad,
la religion, la orientación sexual y la marginación social. En lo que se refiere a la asistencia sanitaria, las diferencias existentes entre los pacientes y entre el personal sanitario afectan directamente a la percepción que cada uno tiene de temas como la salud y la atención sanitaria. Es importante que el personal de enfermería que trabaja en los servicios de urgencias (SU) comprenda estas diferencias y esté familiarizado con ellas. Históricamente, en las sociedades occidentales, los profesionales sanitarios han partido del supuesto de que las personas que atienden deben conformarse con un tipo de tratamiento igual para todos, con independencia de las creencias culturales o religiosas y del estilo de vida y los hábitos de cada paciente. Generalmente, en los hospitales modernos no se utilizan rituales para curar ni otras costumbres tradicionales como alternativa a la medicina oficial. Muchos pacientes se dan cuenta de que el hospital es un mal lugar para mantener las tradiciones culturales (por ejemplo, las prácticas dietéticas que se siguen en algunas religiones). Actualmente, muchos centros médicos se están dando cuenta de que la calidad de la asistencia sanitaria que se presta a los pacientes mejora cuando se conocen y se tienen en cuenta las diferencias que caracterizan a cada paciente. Esta tendencia se refleja en el hecho de que los materiales escritos dirigidos al paciente para información y educación en temas de salud se traducen cada vez con más frecuencia a diferentes idiomas. Aparte de cumplir con lo que la ley establece, muchos centros médicos privados se han dado cuenta de que, si quieren competir con éxito en el mundo de hoy, deben plantearse todos aquellos temas relacionados con las diferencias existentes entre los pacientes. Por esta razón, se da cada vez más importancia a diseñar estrategias y programas de asistencia sanitaria que resulten atractivos a determinados grupos étnicos, culturales o religiosos.
PERSONAL SANITARIO
Gran parte de la sensibilidad hacia las diferencias se ha centrado en los pacientes y en los familiares. Sin
embargo, es necesario tener en cuenta también las diferencias existentes entre el personal sanitario y administrativo que trabaja en los SU. El personal de enfermería debe reconocer y aceptar las diferencias existentes entre los enfermos y entre sus compañeros de trabajo con el fin de considerar a la persona como una
totalidad y hacer los cambios necesarios en la práctica profesional de tal forma que aumente el grado de
satisfacción de los pacientes, los familiares y el personal sanitario. Cuando este último procede de diferentes medios sociales, razas, culturas y religiones, el SU está más preparado para entender las diferencias que
presenta cada paciente y tenerlas en cuenta.
Valorar las diferencias entre los diferentes grupos sociales, raciales, culturales y religiosos no requiere poseer un conocimiento exhaustivo de todos los matices que caracterizan a cada uno. Se trata simplemente de estar familiarizado con las principales diferencias y no considerarlas como erróneas o
indignas de respeto. Se trata de diferencias que deben tenerse en cuenta a la hora de elaborar programas para mantener o mejorar la salud de los pacientes. El personal de enfermería debe estar siempre
dispuesto a hacer preguntas, a reflexionar y a aprender, huyendo de los tópicos, los estereotipos y los
prejuicios.
VISIBILIDAD E INVISIBILIDAD
Aunque puede parecer que una persona se identifica con un determinado grupo, no siempre es así. Por otro
lado, las diferencias no siempre son visibles. La comunicación es la forma más eficaz de identificar las diferencias invisibles, pero, debido a los tópicos, estereotipos y prejuicios existentes, muchas personas no se
sienten cómodas cuando hablan de estos temas. Sin embargo, si es necesario para mejorar la asistencia sanitaria, el personal de enfermería tiene la obligación de «hacer todas las preguntas que considere necesarias».
Para obtener la información que se desea, lo mejor es hacer las preguntas de una forma neutral, sin dejar
translucir juicios de valor, prejuicios ni estereotipos.
MODELO DE LA PRÁCTICA DE LA DIVERSIDAD
El Modelo de la Práctica de la Diversidad (Tabla 2-2) fue desarrollado para ayudar a los profesionales de la
salud a afrontar las diferencias existentes entre los pacientes y el personal sanitario. Intenta fomentar el
intercambio de ideas sobre estos temas e incorpora una regla nemotécnica basada en el esquema I-C-C-D-E
como guía para resaltar ideas y preguntas. El modelo pretende generar el debate, incluso en situaciones en
las que podría ser difícil de llevar a cabo, tal como ocurre cuando un miembro del equipo de profesionales
del SU se siente discriminado por ciertos chistes y comentarios sutiles que ha escuchado en el servicio.
Ideas preconcebidas El Modelo de la Práctica de la Diversidad comienza pidiendo a los profesionales de la salud que respondan a esta pregunta: «¿Qué ideas preconcebidas tengo y en qué se basan?». Las ideas preconcebidas suelen ser una serie de supuestos de partida o prejuicios, que, muchas veces, tienen su origen en una experiencia limitada, en sesgos y en generalizaciones. Estas ideas pueden ser verdaderas o no. Con frecuencia, se basan en la relación con un número muy limitado de personas, que se considera erróneamente que representan a la totalidad del grupo al que pertenecen. Hay profesionales de la enfermería que han tenido experiencias con una muestra pequeña de personas de un determinado grupo étnico, racial, cultural o religioso y creen que todos los miembros de ese grupo se comportan igual. Estos estereotipos pueden consistir en imágenes tanto positivas como negativas. La interacción franca y abierta con los pacientes permite al personal de enfermería evaluar la validez de sus ideas preconcebidas. Un paso importante es evaluar hasta qué punto estas ideas influyen en la relación que cada enfermera mantiene con los pacientes y otras personas con las que hay que tratar en el SU (compañeros de trabajo, familiares, visitantes).
Creencias
A la hora de examinar las creencias, la pregunta clave es: «¿De qué forma afectan mis creencias a la atención
sanitaria que presto a los pacientes que son diferentes de mí?». Las creencias son conductas aprendidas. Los
niños acaban aceptando las creencias de su familia. Las familias, a su vez, tienen puntos de vista que son
congruentes con el medio social, cultural, racial o religioso al que pertenecen. Es frecuente que estas creencias se basen en ideas sesgadas, contrarias a otros grupos. La asistencia sanitaria basada en creencias negativas representa una barrera que obstaculiza la relación entre el personal sanitario y el paciente. Debe existir
una actitud en la que el respeto a los demás (con independencia de las ideas preconcebidas, las creencias y
las actitudes de cada uno) se convierta en un elemento indispensable de la atención sanitaria. Todos los
pacientes deben ser tratados con respeto y dignidad, con independencia de cuáles sean sus características y
de la opinión que tenga el profesional sanitario sobre ellas.
Comunicación
La comunicación es el proceso mediante el cual las personas intercambiamos información. La comunicación eficaz es un componente muy importante del trabajo del personal de enfermería. La enfermera debe
evaluar desde el primer momento la capacidad del paciente de comprender lo que se le dice. Si existe un problema con el idioma, el personal de enfermería debe utilizar su propio idioma para dirigirse al paciente,
e intentar determinar qué idioma sería preferible para mantener la comunicación. Muchos pacientes que
no hablan español son capaces de hacer saber al personal de enfermería cuál es el idioma en el que pueden
comunicarse. En situaciones de estrés o de crisis, muchos pacientes se sienten más cómodos hablando en su
lengua materna, incluso aunque dominen perfectamente el español.
Cuando se habla a una persona cuya lengua no es el español, hay que hacerlo en un tono de voz normal.
Tenemos tendencia a hablar más alto de lo normal cuando nos dirigimos a una persona que no conoce nuestro
idioma, como si el problema fuese que no oye bien, cuando en realidad es un problema con el idioma no con
la capacidad auditiva. Cuando se utiliza un intérprete, hay que hablar directamente al paciente, no al intérprete. Hay que evitar el uso de términos complicados al dirigirse al paciente, con independencia de si habla español o no. Toda la información que se le proporciona debe ser adecuada a su edad y su nivel educativo. Para asegurarse de que el paciente ha comprendido lo que se le ha dicho, lo mejor es pedirle que lo repita.
Sin embargo, la comunicación es mucho más que palabras. Consiste no sólo en lo que se dice, sino en cómo se
dice. Una comunicación no verbal negativa puede tener un efecto nefasto sobre la relación entre el personal
sanitario y el paciente. Al empezar a hablar con el paciente, el lenguaje corporal de la enfermera debe transmitir aceptación y respeto. Se puede utilizar una serie de gestos sencillos para comunicarse con el paciente
cuando se está a la espera de que llegue el intérprete. Sin embargo, hay que tener siempre presente que cada
grupo cultural atribuye significados diferentes a los gestos, al contacto corporal y a las expresiones faciales, por
lo que los intentos bien intencionados del personal sanitario pueden ser malinterpretados por el paciente.
Generalmente, los pacientes que acuden al SU y no hablan español vienen con otra persona para que
actúe de intérprete. Esta persona puede ser el marido, la esposa, un hijo o un amigo. No es aconsejable fiarse totalmente de estas personas, ya que el personal de enfermería no tiene elementos de juicio para valorar
hasta qué punto el intérprete tiene conocimientos suficientes para comprender la información médica. Además, parte de la información puede ser de naturaleza sensible o personal, por lo que a los familiares y amigos que actúan de intérpretes les puede resultar embarazosa. Siempre que sea posible, se deben utilizar intérpretes profesionales que dispongan de un certificado o una autorización expresa para ejercer su profesión,
concedido por algún organismo oficial o incluso por el propio hospital. Actualmente, en Estados Unidos,
las normas reguladoras del funcionamiento de la mayoría de los centros médicos contemplan la existencia
de un servicio de intérpretes profesionales.
Diversidad
La pregunta que hay que hacerse es: «¿De qué forma afecta la diversidad a las respuestas del paciente ante la
salud y la enfermedad y a las respuestas del personal de enfermería?». Cada grupo humano presenta una
amplia variabilidad con respecto a los comportamientos referidos a la salud y a las enfermedades, tales como:
• En algunas culturas, el dolor y las quejas se verbalizan en voz alta, mientras que, en otras, hacerlo se
considera una cobardía.
• En algunas culturas, los individuos son reacios a decir «no» a un profesional de la salud, ya que se
considera una falta de respeto.
• Los personas pertenecientes a algunas culturas utilizan remedios tradicionales para tratar los síntomas y
las enfermedades.
• Debido al miedo, a la falta de información o a los problemas para acceder al sistema sanitario, algunas
personas buscan ayuda médica sólo como último recurso, cuando la enfermedad ya ha progresado a una
fase crítica.
• En algunos grupos, la prevención de las enfermedades puede estar totalmente ausente, debido a cuestiones
culturales o religiosas, o a la falta de medios o de recursos.
• Algunos pacientes pueden recurrir a curanderos o similares, o automedicarse con me di ca men tos de venta
en las farmacias o remedios tradicionales, debido a la falta de información sobre la enfermedad que sufren
y sobre las opciones de tratamiento existentes.
Para que la asistencia sanitaria sea óptima, es necesario que el personal de enfermería tenga en cuenta la
diversidad. Una serie de factores relacionados con ella pueden afectar a la capacidad del paciente de seguir el tratamiento. Por ejemplo, si a un paciente vagabundo que no tiene casa y vive en la calle se le recetan
antibióticos que debe guardar en el frigorífico, se puede estar seguro de que el seguimiento del tratamiento
fallará. Incluso la definición de actividades normales de la vida diaria varía mucho y no podemos partir del
supuesto de que todos los seres humanos hacen las mismas cosas a lo largo del día. En algunas zonas del
mundo, bañarse es un lujo y los olores corporales se consideran normales. El personal sanitario debe interrogar al paciente de manera que las preguntas no indiquen que se está haciendo un juicio de valor. De esta
forma, es posible comprender la situación, las creencias, los valores y las costumbres de cada individuo.
Las diferencias en las prácticas familiares pueden influir en las intervenciones terapéuticas cuando un
niño o un anciano ingresa en el SU. En muchas culturas, no existen guarderías ni otros centros para el cuidado de los niños, ya que los miembros de la familia asumen la responsabilidad exclusiva de cuidar de los
pequeños. En algunas culturas, existen ritos de tránsito que regulan el nacimiento y la muerte de diferentes
maneras. En otras, no se recibe de la misma manera el nacimiento de un niño que el de una niña. El duelo
es otro elemento que varía mucho de una cultura a otra. La muerte puede considerarse, según la cultura,
como un hecho con una fuerte carga emocional, un acontecimiento tétrico o un evento que trae la paz al
difunto y a sus familiares. En algunas culturas, la muerte está asociada con la no existencia; en otras, con la
condenación; en otras, con ir a un lugar mejor, y en otras, con la reencarnación.
Educación
El personal de enfermería debe estar siempre dispuesto a aprender sobre las costumbres y creencias de los diferentes grupos culturales que viven en el área correspondiente al SU en el que trabaja. Esta información se
puede obtener leyendo, viendo audiovisuales, asistiendo a cursos sobre la materia o hablando con los pacientes y los compañeros de trabajo procedentes de diferentes grupos étnicos o culturales. Aprender sobre la diversidad humana puede resultar fascinante, y hay muchas formas de hacerlo: los profesionales sanitarios que pertenecen a otras culturas pueden dar charlas sobre las características, creencias, valores y costumbres de su
identidad, se pueden organizar conferencias, e incluso se puede preparar una comida en la que cada persona
traiga un plato típico de su país. La capacidad de trabajar bien con diferentes grupos étnicos y culturales convierte a los profesionales sanitarios en personas más eficaces para la institución en la que prestan sus servicios.
ATENCIÓN A LOS ENFERMOS TERMINALES
La actitud hacia el final de la vida, incluyendo todo lo referido a la donación de órganos y tejidos, puede
estar influida por la cultura a la que pertenece el paciente. En la Tabla 2-3 aparecen algunas de las ideas que
una serie de culturas tienen con respecto al final de la vida. No obstante, debe tenerse en cuenta que se trata
de generalizaciones que no todos los pacientes ni todas las familias comparten. Al igual que ocurre en la cultura dominante, las personas procedentes de culturas minoritarias pueden no compartir todas las ideas, las
creencias, los valores y las costumbres de su cultura, por lo que cada paciente debe ser tratado de forma individualizada. El grado de aculturización y los niveles socioeconómico y educativo influyen también en las
diferencias que se observan entre un individuo y otro.
DILEMAS RELACIONADOS CON LA DIVERSIDAD
A veces, los profesionales sanitarios tienen que hacer frente a problemas éticos de gran complejidad que tienen su origen en la diversidad de valores y creencias. Los temas relacionados con las costumbres apoyadas
o condenadas por un determinado grupo pueden dar lugar a dilemas difíciles de resolver. Por ejemplo, problemas tales como el aborto, la ablación del clítoris, la forma de educar y disciplinar a los niños, la autopsia
y las transfusiones de sangre pueden crear divisiones entre los pacientes y los profesionales sanitarios.
En estos casos, debe aceptarse que cada persona tiene derecho a mantener sus propias opiniones, creencias
y valores. El objetivo debe ser lograr la comunicación y la comprensión mutua.
Bibliografía: Versión en español de la 6.a edición de la obra original en inglés SHEEHY’S MANUAL OF EMERGENCY CARE Lorene Newberry, Laura M. Criddle.
© 2007 Edición en español Elsevier España, S.A. Infanta Mercedes, 90, 7.a pl. 28020 Madrid. España
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