Recopilo: Luis Miguel Hoyos Vertel
Enfermero, Magíster en Enfermería
lmhoyosv@unal.edu.co
Enfermero Jefe - Unidad de Urgencias
IPS Universitaria; Clínica León XIII
Medellin - Colombia.
Medellin - Colombia.
INTRODUCCIÓN
El equilibrio hidroelectrolitico es una de las variantes y constantes mas importantes que usamos en la practica clínica y formativa; para obtener un conocimiento o una guía, de lo que esta aconteciendo al interior de los líquidos corporales e intersticio de nuestros pacientes, con el fin de interpretar y deducir la evolución clínica y las alteraciones/desviaciones de su salud, con el fin de detectar los problemas de salud reales o potenciales para mitigarlos y/o disminuirlos, planeando un cuidado asertivo y especifico, actuando para dar solución a dicho problema de salud real y evitar la aparición de uno potencial. Es de suma importancia que las Enfermeras (os) Profesionales y el equipo de salud tengan un conocimiento avanzado y profundo sobre el equilibrio hidorelectrolitico y las consecuencias de un mal manejo. Las Enfermeras Profesionales deben conocer profundamente los mecanismos compensatorios sobre del déficit del volumen de líquidos o del exceso de este, saber los componentes de las células, el instersticio, el liquido intracelular, extracelular, intravascular, transcelular, los mecanismos de equilibrio y de presión hidrica para poder tener un clara visión sobre el estado de salud y el cuidado especifico de los pacientes con alteraciones ácido básicas e hidro electrolíticas.
¿Qué pasa en el interior de los compartimentos?
Una persona normal consume diariamente un promedio de 2000ml de agua, alrededor de 75% por ingestión y el resto se extrae de alimentos sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen alrededor de 1 L por la orina, 250 mI en las heces y 600 mI como pérdidas insensibles. Estas últimas ocurren a través de la piel (75%) y los pulmones (25%) A fin de eliminar los productos del metabolismo, los riñones deben excretar un mínimo de 500 a 800 ml de orina al día, sin importar la cuantía del ingreso oral. Las personas normales consumen alrededor de 3 a 5 g de sal al día, y los riñones conservan el equilibrio.
La alteración más común de los líquidos en pacientes quirúrgicos es el déficit de volumen extracelular, y puede ser agudo o crónico. La causa más común de un déficit del volumen en pacientes quirúrgicos es una pérdida de líquidos gastrointestinales. En este cuadro se muestra la cantidad de líquido que se forma en los distintos niveles del aparato gastrointestinal. Si nos fijamos en el estómago, éste secreta entre 1 y 2 L al día, el intestino del delgado hasta 3L, el páncreas entre 600 y 800 ml y de bilis secretamos entre 300 y 800 ml. Es decir, que el tubo digestivo genera más de 6L/día. Cuando tenemos unas diarreas importantes, realmente una persona se deshidrata. Si además, se ha sufrido una cirugía intestinal y se ha creado una fístula por donde sale el contenido del digestivo, peor. Otra cosa importante es tener en cuenta el nivel de la fístula, ya que conforme más proximal se dé (estómago, intestino delgado…) más cantidad de líquido se pierde y es peor. Si por el contrario es bastante distal, el colón hará su función de absorción. El déficit agudo del volumen de liquidos (NANDA Internacional), se acompaña de signos cardiovasculares y del sistema nervioso central (bajadas de tensión, sensación de mareo…)
Los cambios del volumen son advertidos tanto por osmoreceptores como por baroreceptores.
Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo. La administración de los líquidos intravenosos corresponde al equipo de enfermería quien debe tener conocimientos sólidos sobre sus efectos.
De igual forma asume un rol protagónico en el control y seguimiento de estos, mante-niendo una comunicación permanente con los demás miembros del equipo de salud, contando con la asignación de un tiempo determinado que comprende no sólo la pre paración, cambio de soluciones y elaboración de los regis-tros sino que incluye la valoración, el diseño, ejecución y seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusión y participación en el proceso de toma de decisiones.Se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los cristaloides y los coloides.
LOS CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes pro-porciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.
Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75% res-pectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para com-pensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pier-den 500 ml de sangre, se deben repo-ner entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloi-de isotónico.
Si se administran 1.000 ml de cristaloi-des, estos se distribuyen en los líqui-dos corporales así: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribui-rán 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%).
La capacidad de los cristaloides de ex-pandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provo-ca un gradiente osmótico entre el com-partimiento extravascular e intravas-cular.
Los cristaloides se consideran no tóxi-cos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso in-discriminado y la falta de control por parte del equipo de salud.
Es de anotar que dentro de los efectos secundarios más comunes de la per-fusión de grandes volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas periféricos y edema pulmo-nar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo de enfermería para detectar los signos y síntomas tempra-nos de dichas alteraciones.
Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo. La administración de los líquidos intravenosos corresponde al equipo de enfermería quien debe tener conocimientos sólidos sobre sus efectos.
De igual forma asume un rol protagónico en el control y seguimiento de estos, mante-niendo una comunicación permanente con los demás miembros del equipo de salud, contando con la asignación de un tiempo determinado que comprende no sólo la pre paración, cambio de soluciones y elaboración de los regis-tros sino que incluye la valoración, el diseño, ejecución y seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusión y participación en el proceso de toma de decisiones.Se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los cristaloides y los coloides.
LOS CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes pro-porciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.
Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75% res-pectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para com-pensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pier-den 500 ml de sangre, se deben repo-ner entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloi-de isotónico.
Si se administran 1.000 ml de cristaloi-des, estos se distribuyen en los líqui-dos corporales así: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribui-rán 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%).
La capacidad de los cristaloides de ex-pandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provo-ca un gradiente osmótico entre el com-partimiento extravascular e intravas-cular.
Los cristaloides se consideran no tóxi-cos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso in-discriminado y la falta de control por parte del equipo de salud.
Es de anotar que dentro de los efectos secundarios más comunes de la per-fusión de grandes volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas periféricos y edema pulmo-nar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo de enfermería para detectar los signos y síntomas tempra-nos de dichas alteraciones.
Como ya se mencionó, con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser hipotónicos, isotónicos e hipertónicos. Esta tonicidad se presenta fundamen-talmente por la concentración de so-lutos en la solución, específicamente el sodio, y la osmolaridad con respec-to al plasma, así:
Las soluciones hipotónicas: son aque-llas que tienen una concentración de solutos menor que otra solución. Se de-finen también como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l).
Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de esto, saldrá líquido de la primera solución a la segunda solución, hasta tanto las dos solucio-nes tengan igual concentración.
Se usan para corregir anomalías elec-trolíticas como la hipernatremia, por pérdida de agua libre en pacientes dia-béticos o con deshidratación crónica, donde prima la pérdida de volumen intracelular.
Ejemplos de éstas son la solución sali-na al 0,45% (solución salina al medio), SS (solución salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%.
Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución.
Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos ad-yacentes separados por una membra-na semipermeable se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada compartimiento permanece en su lu-gar, no hay ganancia o pérdida de lí-quidos. Se considera que contienen la misma cantidad de partículas osmóti-camente activas que el líquido extra-celular y por tanto permanecen den-tro del espacio extracelular.
Una so-lución isotónica tiene una osmolari-dad similar a la del plasma, entre 272- 300 mOsmol/litro.(1)
Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer.
Las soluciones hipertónicas se definen como aquellas que tienen mayor con-centración de solutos que otra solu-ción, mayor osmolaridad que el plas-ma (superior a 300 mOsmol/L) y ma-yor concentración de sodio.(5)
Cuando una primera solución contie-ne mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la primera es hi-pertónica comparada con la segunda. Como resultado de lo anterior, pasará líquido de la segunda solución a la pri-mera hipertónica hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentración.
A continuación una descripción deta-llada de las principales soluciones cris-taloides utilizadas en el ámbito hospi-talario. En la tabla 2 se identifican los componentes de estas soluciones.
Solución Salina Normal (SSN 0,9%)
La solución salina normal al 0,9% tam-bién denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al lí-quido extracelular y tiene un pH áci-do.
La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lí-quido extracelular (Na+ mayor Cl). La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina nor-mal, aceptando la necesidad de gran-des cantidades, debido a la libre difu-sión entre el espacio vascular e inters-ticial de esta solución. Después de la infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 20-30% del líquido infundido perma-necerá en el espacio vascular después de dos horas.(3) No es químicamente normal, pero tiene gran utilidad en la mayoría de las situaciones en las que es necesario realizar repleción de líqui-dos corporales, y es de bajo costo. Mu-chos la prefieren como solución ruti-naria de combate.(3) Sin embargo, si se prefunden cantidades no controla-das, el excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hipercloré-mica.(3)
Lactato de Ringer o Solución de Hartmann
Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, ge-nerando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. (3)
Por ello, se utiliza de preferencia cuan-do se deben administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Se considera que es una solución electro-lítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y potasio.
La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la so-lución salina normal. La vida media del lactato plasmático es de más o me-nos 20 minutos, pudiéndose ver incre-mentado este tiempo a 4 - 6 horas en pacientes con shock.(3)
El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lac-tato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis.(6)
Solución Salina Hipertónica
La infusión de este tipo de solución ex-pande el volumen intravascular al ex-traer líquido del compartimiento extra-vascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional. Es-te tipo de soluciones se utiliza con fre-cuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hídri-cos.(7) El mecanismo de acción está dado fundamentalmente por el incre-mento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertó-nico en el espacio extracelular.(8)
Otros efectos de la solución salina hi-pertónica son la producción de hiper-natremia y de hiperosmolaridad.(3) Esto es de gran importancia en ancia-nos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Así mismo en pacientes con insuficien-cia renal, donde la excreción de sodio y cloro suele estar afectada.
Dextrosa en Agua Destilada al 5% (DAD 5%)
Es una solución hipotónica (entre 252-261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidra-tación en las deshidrataciones hipertó-nicas y como agente portador de ener-gía.(3)
Proporciona un aporte calórico signifi-cativo. Cada litro de solución glucosa-da al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como productor de combustible de los teji-dos del organismo más necesitados (sis-tema nervioso central y miocardio).(5)
Entre las contraindicaciones principa-les se encuentran las situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobre-carga desmesurada y pacientes con Enfermedad de Adisson en los cuales se puede producir una crisis por ede-ma celular e intoxicación acuosa.(5)
Dextrosa en Agua destilada al 10%, 20% y 50%
Son consideradas soluciones glucosa-das hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al 5%, una vez me-tabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. Así mismo, la glucosa es considerada como un pro-veedor indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio desde la cé-lula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.
Dentro de las indicaciones más impor-tantes se encuentra el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, por que la glu-cosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, dismi-nuyendo así la presión del líquido ce-falorraquídeo y del pulmón.
Otro efecto es una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónico-cardiaco, por su efecto sobre la nutrición de la fibra cardiaca. Aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral, es por ello que otra de sus indicaciones principales es el aporte energético. (5)
LOS COLOIDES
El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es si-milar a la del plasma.
Las soluciones coloidales contienen par-tículas en suspensión de alto peso mo-lecular que no atraviesan las membra-nas capilares, de forma que son capa-ces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espa-cio intravascular.(5) Incrementan la pre-sión oncótica y la efectividad del mo-vimiento de líquidos desde el compar-timiento intersticial al compartimiento plasmático deficiente.
CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFIA
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SMELTZERTH,
S. BARE,B. Brunner & Suddarth. Enfermería
Medicoquirurgica. 10 Ed. Mc Graw Hill. Mexico 2005.
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HEIKEMPERTH, L. LEWIS.,C.
Enfermería Quirugica. Elsevier Masson. 2001.
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