Luis Miguel Hoyos Vertel
Diana Mayerly Parrado Bermudez
Estudiantes de Maestría en Enfermería
Asignatura: Bioetica
Profesora: PhD, Gloria Lucia Arango Bayer
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogota
INTRODUCCION
La
industria del cuidado de la salud, se ha venido desarrollando a lo largo del
tiempo, al igual que otros desarrollos industriales, produciéndose profundos
cambios en la filosofía de las teorías y modelos del cuidado, y
concomitantemente con ese nuevo pensar surgen nuevos problemas relacionados con el actuar del
profesional de enfermería, demostrando que no basta tener en cuenta la dimensión
técnica, para determinar el cuidado de enfermería, sino que es pertinente
analizar su actuar, apreciando la conducta moral de dichos profesionales.
Desde
hace poco tiempo, la mayoría de las conceptualizaciones teóricas en el plano de
la salud, e incluso modelos planteados de instrucciones para la toma de
decisiones éticas, no atañían directamente al personal de enfermería, puesto
que sólo eran vistos como un personal subordinado y adjunto, dado que todo su proceder
profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones
médicas. Pero a partir de la segunda mitad del siglo XX, con el reconocimiento
de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación,
esta elevó su rango académico, alcanzando el nivel universitario, post
gradual, doctoral, vinculándose en un plano de igualdad, con otras profesiones
en la atención en salud de personas, familias, colectividad en los procesos de
salud-enfermedad.
Esta
nueva perspectiva de la enfermería, ha desencadenado nuevas necesidades en el
modelo metodológico, investigativo y cognoscitivo, colocando a disposición de
las enfermeras y enfermeros elementos teóricos y trazadores acerca de los
principios éticos, que caracterizan a las profesiones sanitarias desde
diferentes posiciones filosóficas, analizadas críticamente, tratando muy
especialmente los propios de la profesión de enfermería, con el propósito de
que este conocimiento permita incursionar en el desarrollo de habilidades, para
enfrentar la toma de decisiones correctas, ante los conflictos éticos y morales
surgidos en la práctica profesional.
OBJETIVO GENERAL
Identificar
en una situación de enfermería, un dilema ético de la práctica profesional de
enfermería, analizando los elementos de conflicto y toma de decisiones.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
·
Describir en la situación de enfermería
el dilema ético que se presenta.
·
Identificar los elementos de conflicto
en la situación de enfermería.
·
Aplicar el método de toma de decisiones
éticas, argumentado el porqué de este.
·
Analizar cada una de las alternativas de
decisión ética, con su debida justificación.
1.
SITUACIÓN
DE ENFERMERÍA
La
situación de enfermería enmarcada en el contexto de dilema ético que se
presenta, es desarrollada en un servicio de atención cancerológico, con
pacientes pediátricos; una mañana en el proceso de recibo de turno, la paciente
M.P de 16 años de edad con diagnóstico de osteo-sarcoma en fémur grado III
metastásico a pelvis, se encontraba en compañía de su padre; su pobre
pronóstico tras sesiones de radioterapia y quimioterapia respectivamente
condujeron por última e imprescindible instancia a la opción del tratamiento quirúrgico. Dicho tratamiento consistía en la amputación
completa del miembro inferior izquierdo, como medida preventiva en el avance
del cáncer. Sus padres conocían a cabalidad el diagnóstico de su hija y su
pronóstico, conociendo de antemano que sin dicho tratamiento quirúrgico, el
cáncer avanzaría aún más, haciéndose metastásico, sin embargo se conocía que
dicha enfermedad se encontraba con una leve extensión a pelvis, donde se
sospechaba metástasis alterna, por estudios anexos que reflejaban
linfadenopatías.
2.
DILEMA
ÉTICO
Claramente,
se observa que el problema médico se encuentra resuelto, con la única opción de
tratamiento, que sería entonces la amputación del miembro inferior izquierdo, con
el osteo-sarcoma; el dilema se constituye en la decisión de decirle a la
paciente, la realidad de su pronóstico y tratamiento observando su edad, y su
alcance en la autonomía de decisión sobre su cuerpo.
Elementos
en conflicto:
2.1 CONFLICTO ENTRE DOS PRINCIPIOS
ÉTICOS
El conflicto se evidencia entre la autonomía
de la adolescente, para decidir sobre el tratamiento, la autonomía de los
padres sobre la adolescente y el principio de beneficencia, en la decisión
médica de realizar el procedimiento quirúrgico.
2.2 CONFLICTO ENTRE DOS POSIBLES
ACCIONES EN LAS CUALES HAY ALGUNAS RAZONES A FAVOR Y OTRAS EN CONTRA DE LA
ACCIÓN
Dentro
de las posibles acciones es imprescindible reconocer que el cáncer de la
adolescente, ya se encuentra metástasico en pelvis, la opción de tratamiento
quirúrgico disminuiría la agresividad del mismo, y de una u otra manera podría
evitarle la muerte, como lo indican los médicos tratantes. De otro lado la amputación del miembro como
decisión médica y de los padres, violaría la autonomía de la adolescente en su
propio arbitraje, la utilización del procedimiento en general alteraría
completamente su cotidianidad, limitando sus preferencias y curso normal de
vida.
2.3 CONFLICTO ENTRE DOS
ALTERNATIVAS NO SATISFACTORIAS
Realizar
el procedimiento quirúrgico como medida alternativa, representaría una
alteración completa en la cotidianidad de la paciente, si fuese decisión de sus
padres llevar a cabo dicho tratamiento; sin embargo el no realizarlo de manera
pronta , podría acarrear complicaciones fatales en su estado de salud, como la
muerte en este caso.
3.
MODELO
ÉTICO UTILITARISTA DESCRITO POR DEVIS
La
utilización del modelo utilitarista sustenta para el análisis del dilema ético,
la descripción de consecuencias para los actores del dilema, dicha descripción
y el análisis de las mismas, permite observar la gravedad de una decisión, en
este caso para la elaboración del concepto de calidad de vida en pro de las
preferencias de cada uno de los protagonistas. Esta aplicación permite sopesar
beneficios en el costo de la calidad de vida humana, considerando las
necesidades de la paciente frente al dolor, los intereses humanos tanto de los
padres como los de la paciente, y la decisión médica para garantizar el
tratamiento efectivo en la prolongación de la vida de la paciente.
La
escogencia del modelo gira en torno a la satisfacción de las necesidades de la
paciente, en pro de su felicidad, felicidad concebida a un ser racional, que se
encuentra inmerso en una sociedad. Desde la utilidad de la felicidad la
importancia del grupo familiar de la paciente es significante en cuanto a la
calidad de vida tanto para la adolescente como para quienes la rodean, las
alternativas propuestas incluyen los principios de la bioética fundamentados en
la autonomía y la beneficencia respectivamente.
Desde
el punto de vista de la libertad, el modelo permite delimitar dicho término
tanto para la paciente, como para su grupo familiar y médico. Como adolescente,
sujeto pensante y racional, las decisiones sobre su salud y sus consecuencias,
no solo podrían encerrarse para sí misma, pues la pertenencia social
responsabiliza sus actos, en cuanto a que valora las apreciaciones de los demás,
para una decisión determinada.
Para
la toma de la decisión, la felicidad entendida como el bien, permite incluir el
bienestar social para considerar una acción benéfica; al ser un sujeto
perteneciente a una familia, donde esta última tiene el poder de las
decisiones, las actuaciones deberán entonces girar en torno a la satisfacción
colectiva de las preferencias, con la finalidad de esclarecer los deseos de
cada persona según el sentido de su propia felicidad.
Dilema
ético: Decisión de los padres en decirle a su hija la opción de tratamiento
quirúrgico, asumiendo la responsabilidad como acudientes, obrando en pro de sus
preferencias como padres, ¿Es considerable otorgar autonomía a la paciente en
cuanto a la decisión del tratamiento quirúrgico, como opción en su enfermedad?.
4.
ALTERNATIVAS
DE ACCIÓN: INFORMACIÓN DEL CASO
4.1 HECHOS MÉDICOS
Desde
los hechos médicos, se conoce que el osteo-sarcoma de fémur que padece la paciente, se considera grado
III, siendo de mediana-alta gravedad, dicho cáncer fue tratado con sesiones
intensas de quimioterapia y radioterapia respectivamente, por un periodo
aproximado de cuatro meses. La alta confiabilidad del pronóstico, está dada por
los múltiples conceptos que solicitaron sus padres con oncólogos pediatras,
quienes acertaban en la misma finalidad, con exámenes de alta gama, que corroboraban la
agresividad de la enfermedad. Según el pronóstico médico y la metástasis en
pelvis, la probabilidad de supervivencia con la amputación del MII prolongaría, debido a que este cáncer pélvico
podría ser tratado con sesiones de quimioterapia, delimitando la agresividad
del mismo, sin embargo no garantizaría en ningún porcentaje la cura de la
enfermedad, puesto que era posible que no solo la metástasis estuviese en
pelvis, como lo comprobaban los exámenes, sino por linfadenopatías podría deducirse
que dicho cáncer habia avanzado aún más.
Por otra parte sopesando los beneficios del tratamiento quirúrgico, como
lo era la amputación completa del MII,
se concluye que dicha intervención interrumpiría la agresividad del cáncer,
previniendo la extensión del mismo, sin embargo era de conocerse que la
paciente ya contaba con metástasis indeterminada y el mayor beneficio enmarcaba
la prolongación de la vida, pero no consideraba la disminución del sufrimiento.
4.2 PREFERENCIA DEL PACIENTE:
Desde
el punto de vista de la autonomía, es imprescindible remitirse al entendimiento
y las concepciones de la patología por parte de la paciente. De forma
superficial se sabe que la adolescente conocía la enfermedad, sin embargo la
gravedad de la misma no era comprendida a cabalidad, puesto que sus padres con
insistencia, a pesar de los múltiples pronósticos médicos, hacían énfasis en
mantener la información oculta a su hija, con la finalidad de buscar el auto
reconocimiento e iniciativa propia, para la pronta recuperación. La información
emitida por los profesionales tratantes con frecuencia era desalentadora, puesto
que la agresividad del osteo-sarcoma en pacientes de dicha edad y sobre un hueso
largo, en este caso el fémur aumentaba la gravedad. Un dato adicional y trascendental es la metástasis en pelvis, que
agravaba aún más el pronóstico, sin embargo a pesar de los tratamientos
radiológicos y quimioterapéuticos, el cáncer en el miembro inferior izquierdo
se había extendido de manera considerable, donde el único recurso era la
amputación del miembro. Es de reevaluar las concepciones de los padres, hacia
el mantenimiento de la información que le ocultaban a su hija, la gravedad de
la enfermedad no era conocida por la paciente, de tal modo que mencionarle
abruptamente el pronóstico y el tratamiento urgente, no coincidiría con una respuesta
pertinente y adecuada a la concepción del proceso de salud-enfermedad.
4.3 CRITERIOS DE FAMILIA Y AMIGOS
Dentro
de los miembros de la familia que se conocen, se encuentran su padre y su madre
respectivamente, la adolescente al ser hija única encuentra en sus padres la
totalidad de la atención a sus requerimientos, aún más en condición de
enfermedad; la información completa sobre la enfermedad, pronostico y
tratamiento es conocida por los padres de la adolescente; sin embargo la joven
no comprende a cabalidad, puesto que dicha información ha permanecido oculta, con
el ánimo de no alterar su bienestar emocional, como lo mencionan sus padres.
La
responsabilidad primaria se encuentra a cargo de sus padres, debido a que
institucionalmente los pacientes menores de edad, cuentan con el criterio de
sus progenitores, en cuanto a decisiones de salud se trata; siendo adolescente
podría considerarse, que a su edad
maneje conceptos de autocuidado, lo que llevaría a cuestionar a los entes
responsables acerca de las decisiones, que pudiesen tomar en pro de su interés.
5.
ALTERNATIVAS
5.1
MENCIONARLE A LA PACIENTE LA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO Y APOYAR SU
DECISIÓN AUTÓNOMA.
De
acuerdo al principio de autonomía, la opción de otorgarle dicho criterio a la
paciente indiscutiblemente representa dificultades, por cuanto la decisión de los padres se
encuentra bajo su responsabilidad; desde el punto de vista utilitarista, se
definiría que el concepto de felicidad por cada uno de los actores del caso es
individualista, por cuanto define las necesidades y las preferencias de cada
uno. En la posición de la paciente, adolescente de 16 años deportista y
estudiante, podría considerarse el
concepto de auto percepción con el que cuenta a dicha edad; según Piaget; lo real es concebido como un
subconjunto de lo posible; por tanto “ Los adolescentes razonan sobre las
distintas posibilidades de una situación conjeturando sobre las posibles
consecuencias”, llevando a cabo la concepción propia del proceso de enfermedad,
que definiría soluciones a las alternativas planteadas.
Las
consecuencias específicas para los tres actores del caso, constituyen una
balanza que sopesa la decisión; a continuación se plantean los determinantes,
tanto para la adolescente como para sus progenitores:
5.1.1 Pérdida de corporalidad y auto concepto en la
búsqueda de identidad en la edad
adolescente.
5.1.2 Alteración en la cotidianidad
del ser humano tanto para la adolescente como para sus padres.
5.1.3 Adaptación a la realidad por
parte de los actores del caso.
5.2 CONSIDERAR LA DECISIÓN DE LOS
PADRES COMO ÚNICA Y PERSUADIR A LA ADOLESCENTE EN PRO DEL TRATAMIENTO
La
decisión de los padres frente al tratamiento quirúrgico de su hija, contrapone
la autonomía como responsables legales frente la autonomía, que como ser humano
tiene la paciente, de acuerdo a dicho principio y al concepto de utilitarismo,
la felicidad debe representarse de forma singular como plural; a pesar de la
edad, la paciente cuenta con raciocinio, que enmarca la propia posibilidad de
decidir acerca de su tratamiento; sin embargo las decisiones y concepciones de
la enfermedad se han hecho manifiestas desde que sus padres han ocultado la
información verídica.
De
forma inicial la mayor dificultad, está representada en la manera en la cual se
ha manejado la información, la paciente no conoce a cabalidad la gravedad de su
enfermedad, lo que conlleva a pensar en
que las conductas éticas, tanto por sus progenitores como por el personal de
salud han sido alteradas. Valores como la honestidad y la integridad, han sido irrumpidos, pues si la paciente
conociera el pronóstico de la enfermedad desde los inicios de la misma, podría
tener una preparación consciente de un posible desenlace, que en este caso se
sustentaría en el tratamiento quirúrgico.
En este aparte se logra ver que las mayores consecuencias están
representadas para el sujeto quien padece la enfermedad, puesto que al cumplir
los intereses de sus padres, estaría satisfaciendo los deseos de los mismos
como progenitores, deseos que podrían traducirse en dos direcciones; la primera
direccionada hacia la amputación del miembro, con el objetivo de prolongar la
vida y contar con la presencia de la adolescente por más tiempo; objetivamente está
perdida de continuidad corporal, interrumpiría el proceso de desarrollo de la
adolescente, tanto físico como psicológico y social, las nuevas adaptaciones y
la disminución en la calidad de vida estaría respondiendo a las necesidades de
sus padres y no justificaría la autonomía, y la beneficencia de la usuaria,
garantizando la felicidad, que para la mayoría de los integrantes del caso, sustenta
el utilitarismo. De otro modo, el cumplimiento del tratamiento propuesto por
los médicos tratantes, sustenta el quehacer profesional para garantizar la vida
y realizar acciones procedimentales, que
cumplan con los criterios de la medicina; sin embargo este punto es
cuestionable, puesto que colectivamente se estaría cumpliendo con el principio
de beneficencia, tanto para el equipo médico como para el grupo familiar, sin
embargo la felicidad a la que alude el utilitarismo, no estaría sustentada si
no se cuenta con la autonomía de la paciente.
5.3 INTENTAR PERSUADIR A LOS
ACTORES DEL CASO CON LA FINALIDAD DE LOGRAR ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO
REQUERIDO.
Esta
tercera acción constituye una de las más álgidas y representativas en la
situación; como criterio médico, el tratamiento quirúrgico constituye la última
instancia propuesta por el equipo tratante, sin embargo se constituye un camino
sujeto a evaluar; éste representa que el cáncer en fémur de la paciente se
encuentra en el estadío grave y que a pesar del tratamiento quimioterapéutico y
radiológico, no se lograron resultados terapéuticos; de tal modo se hace
urgente la amputación del miembro, esto conllevaría a un cambio total en la
cotidianidad de la adolescente como de sus padres, la garantía de la
prolongación de vida se encuentra en contraposición con la calidad de vida que la paciente tendría,
puesto que la metástasis pélvica y posiblemente linfática podría constituir una
enfermedad que requiera de cuidados paliativos y no definitivos, buscando
resultados con bajo porcentaje de éxito.
6.
DECISIÓN
TOMADA SEGÚN ANÁLISIS DE LAS ALTERNATIVAS A LA LUZ DEL MODELO
De
acuerdo al modelo del utilitarismo, la acción definida se sustenta en otorgar
autonomía a la paciente, frente a la decisión del tratamiento quirúrgico,
entendiendo el desarrollo cognitivo sustentado en la teoría de Piaget, la cual
expresa que los adolescentes en su capacidad lógica de razonar y aceptar la
información, fácilmente se resumen en las habilidades de razonamiento, de
resolución de problemas y las meta
cognitivas respectivamente; estas últimas incluyentes en la autorregulación y
autoconocimiento, sustentan la capacidad de decidir, sobre su corporalidad en
la situación de enfermedad.
Partiendo
desde el punto de vista ético profesional, es imprescindible que la adolescente
a su edad conozca el pronóstico de su tratamiento, con la finalidad de asimilar
la información en tarea conjunta con el equipo médico y el grupo familiar,
puesto que valores como la honestidad representaría la veracidad de conceptos
que la paciente debería conocer. A pesar que el fin propio de la profesión se
sustente en la decisión de amputar el miembro, la ética sustenta la moralidad
interna pensando en la felicidad conjunta que el utilitarismo plantea; por
tanto la persuasión del tratamiento quirúrgico, entraría en conflicto con los
principios de la beneficencia y la autonomía respectivamente.
Desde
el punto de vista legal institucional, la decisión de los padres sobre la
adolescente, constituye una violación de principios, como la autonomía, la
justicia y la beneficencia con la paciente; la satisfacción de los deseos y
preferencias, como lo refleja haber ocultado información, no facilita el juicio
verídico, puesto que irrumpe con las preferencias tanto médicas como de la
paciente.
Observando
el estadío de la enfermedad, y desde el punto de vista científico, podría
concluirse que el tratamiento quirúrgico, sería una herramienta en la
prolongación de la vida de la paciente, sin embargo la calidad de vida no sería
la adecuada, cuando se trata de alterar la corporalidad de un ser humano en
proceso de desarrollo personal y social; debido a que la paciente según su
edad, cuenta con un proceso racional ineludible, que ejerce autonomía frente a
su vida; como actores representativos, las consecuencias son menores, puesto
que se cumpliría con la garantía de principios como la autonomía, la beneficencia,
la no maleficencia y la justicia desde la medicina, y con valores como la
honestidad, desde el pensamiento de sus progenitores.
Es
de esta manera como el utilitarismo sopesa las consecuencias para la mayoría de
actores del caso; se observa como las consecuencias disminuyen si la paciente
es autónoma frente a la decisión; la benevolencia estaría representada desde
las decisiones médicas, partiendo desde el punto de vista de calidad de vida;
desde las preferencias familiares en cuanto a la satisfacción de las
preferencias de su hija; y desde la autonomía de la paciente en cuanto a la
decisión de la prolongación o no de su vida con las únicas percepciones
singulares que tan solo ella podría percibir.
CONCLUSIONES
La
existencia de problemas de salud reales y
potenciales, junto con los dilemas éticos están relacionados con el
actuar y el que hacer de los profesionales de Enfermería, demostrando que no basta tener en cuenta la
dimensión empírica para el cuidado de enfermería, sino que es imprescindible
acompañar a este proceso la conducta
moral, puesto que la mayoría de las
conceptualizaciones teóricas del cuidado y modelos, e incluso las propuestas de
procedimientos para la toma, análisis, interpretación de decisiones éticas, no
son lo suficientemente pertinentes y adecuadas para el abordaje de estos, para
poder comprender dichas situaciones y su resolución adecuada, para el beneficio
del sujeto de cuidado y del profesional, como cuidador directo en situaciones,
donde los factores condicionante básicos no suplen las necesidades para el
autocuidado, o si bien en un momento
determinado la demanda para el autocuidado de desarrollo se vea turbada.
Es
imperativo tener en cuenta lo que expreso (Albert Schweitzer, 1952) “el gran
error de toda ética ha sido, el creer que debe ocuparse sólo de la relación del
hombre con el hombre” porque el ser
humano está en relación permanente con el ambiente y el resto de seres vivos, que tienen que ser
respetados y considerados en todas sus dimensiones. Los modelos en la toma de
decisiones éticas, invitan a tomar en consideración
el mayor número de opciones posibles y evaluar las consecuencias, siempre antes de la elección.
Es importante que enfermería conozca los diferentes modelos éticos, que se han ido configurando a lo largo de la historia
del pensamiento y del conocimiento humano, valorándolo como diversas
posibilidades de contemplar la realidad existente, e intentar aportar
soluciones a los dilemas del ser humano.
Esto ayudará a interpretar las situaciones desde diversas perspectivas, para poder abordar las
situaciones que beneficiaran al profesional en su actuar y en su rol de
cuidador, y dicho resultado se verá reflejado en el sujeto del cuidado.
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