DILEMAS Y TOMA DE DECISIONES ÉTICAS EN LA PRÁCTICA DE PROFESIONAL

   

       Luis Miguel Hoyos Vertel

      lmhoyosv@unal.edu.co

      Diana Mayerly Parrado Bermudez

      dimparradobe@unal.edu.co

Estudiantes de Maestría en Enfermería
Asignatura: Bioetica
Profesora: PhD, Gloria Lucia Arango Bayer

Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogota 

INTRODUCCION

La industria del cuidado de la salud, se ha venido desarrollando a lo largo del tiempo, al igual que otros desarrollos industriales, produciéndose profundos cambios en la filosofía de las teorías y modelos del cuidado, y concomitantemente con ese nuevo pensar surgen nuevos  problemas relacionados con el actuar del profesional de enfermería, demostrando que no basta tener en cuenta la dimensión técnica, para determinar el cuidado de enfermería, sino que es pertinente analizar su actuar, apreciando la conducta moral de dichos  profesionales.

Desde hace poco tiempo, la mayoría de las conceptualizaciones teóricas en el plano de la salud, e incluso modelos planteados de instrucciones para la toma de decisiones éticas, no atañían directamente al personal de enfermería, puesto que sólo eran vistos como un personal subordinado y adjunto, dado que todo su proceder profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas. Pero a partir de la segunda mitad del siglo XX, con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo  teórico-conceptual y su método de actuación, esta elevó su rango académico,  alcanzando el nivel universitario, post gradual, doctoral, vinculándose en un plano de igualdad, con otras profesiones en la atención en salud de personas, familias, colectividad en los procesos de salud-enfermedad.

Esta nueva perspectiva de la enfermería, ha desencadenado nuevas necesidades en el modelo metodológico, investigativo y cognoscitivo, colocando a disposición de las enfermeras y enfermeros elementos teóricos y trazadores acerca de los principios éticos, que caracterizan a las profesiones sanitarias desde diferentes posiciones filosóficas, analizadas críticamente, tratando muy especialmente los propios de la profesión de enfermería, con el propósito de que este conocimiento permita incursionar en el desarrollo de habilidades, para enfrentar la toma de decisiones correctas, ante los conflictos éticos y morales surgidos en la práctica profesional.

OBJETIVO GENERAL

Identificar en una situación de enfermería, un dilema ético de la práctica profesional de enfermería, analizando los elementos de conflicto y toma de decisiones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

·         Describir en la situación de enfermería el dilema ético que se presenta.

·         Identificar los elementos de conflicto en la situación de enfermería.

·         Aplicar el método de toma de decisiones éticas, argumentado el porqué de este.

·         Analizar cada una de las alternativas de decisión ética, con su debida justificación.

1.      SITUACIÓN DE ENFERMERÍA

La situación de enfermería enmarcada en el contexto de dilema ético que se presenta, es desarrollada en un servicio de atención cancerológico, con pacientes pediátricos; una mañana en el proceso de recibo de turno, la paciente M.P de 16 años de edad con diagnóstico de osteo-sarcoma en fémur grado III metastásico a pelvis, se encontraba en compañía de su padre; su pobre pronóstico tras sesiones de radioterapia y quimioterapia respectivamente condujeron por última e imprescindible instancia a la opción  del tratamiento quirúrgico.  Dicho tratamiento consistía en la amputación completa del miembro inferior izquierdo, como medida preventiva en el avance del cáncer. Sus padres conocían a cabalidad el diagnóstico de su hija y su pronóstico, conociendo de antemano que sin dicho tratamiento quirúrgico, el cáncer avanzaría aún más, haciéndose metastásico, sin embargo se conocía que dicha enfermedad se encontraba con una leve extensión a pelvis, donde se sospechaba metástasis alterna, por estudios anexos que reflejaban linfadenopatías.

2.      DILEMA ÉTICO

Claramente, se observa que el problema médico se encuentra resuelto, con la única opción de tratamiento, que sería entonces la amputación del miembro inferior izquierdo, con el osteo-sarcoma; el dilema se constituye en la decisión de decirle a la paciente, la realidad de su pronóstico y tratamiento observando su edad, y su alcance en la autonomía de decisión sobre su cuerpo.

Elementos en conflicto: 

2.1 CONFLICTO ENTRE DOS PRINCIPIOS ÉTICOS

 El conflicto se evidencia entre la autonomía de la adolescente, para decidir sobre el tratamiento, la autonomía de los padres sobre la adolescente y el principio de beneficencia, en la decisión médica de realizar el procedimiento quirúrgico.

2.2 CONFLICTO ENTRE DOS POSIBLES ACCIONES EN LAS CUALES HAY ALGUNAS RAZONES A FAVOR Y OTRAS EN CONTRA DE LA ACCIÓN

Dentro de las posibles acciones es imprescindible reconocer que el cáncer de la adolescente, ya se encuentra metástasico en pelvis, la opción de tratamiento quirúrgico disminuiría la agresividad del mismo, y de una u otra manera podría evitarle la muerte, como lo indican los médicos tratantes.  De otro lado la amputación del miembro como decisión médica y de los padres, violaría la autonomía de la adolescente en su propio arbitraje, la utilización del procedimiento en general alteraría completamente su cotidianidad, limitando sus preferencias y curso normal de vida.

2.3 CONFLICTO ENTRE DOS ALTERNATIVAS NO SATISFACTORIAS

Realizar el procedimiento quirúrgico como medida alternativa, representaría una alteración completa en la cotidianidad de la paciente, si fuese decisión de sus padres llevar a cabo dicho tratamiento; sin embargo el no realizarlo de manera pronta , podría acarrear complicaciones fatales en su estado de salud, como la muerte en este caso.

3.      MODELO ÉTICO UTILITARISTA DESCRITO POR DEVIS

La utilización del modelo utilitarista sustenta para el análisis del dilema ético, la descripción de consecuencias para los actores del dilema, dicha descripción y el análisis de las mismas, permite observar la gravedad de una decisión, en este caso para la elaboración del concepto de calidad de vida en pro de las preferencias de cada uno de los protagonistas. Esta aplicación permite sopesar beneficios en el costo de la calidad de vida humana, considerando las necesidades de la paciente frente al dolor, los intereses humanos tanto de los padres como los de la paciente, y la decisión médica para garantizar el tratamiento efectivo en la prolongación de la vida de la paciente.

La escogencia del modelo gira en torno a la satisfacción de las necesidades de la paciente, en pro de su felicidad, felicidad concebida a un ser racional, que se encuentra inmerso en una sociedad. Desde la utilidad de la felicidad la importancia del grupo familiar de la paciente es significante en cuanto a la calidad de vida tanto para la adolescente como para quienes la rodean, las alternativas propuestas incluyen los principios de la bioética fundamentados en la autonomía y la beneficencia respectivamente.

Desde el punto de vista de la libertad, el modelo permite delimitar dicho término tanto para la paciente, como para su grupo familiar y médico. Como adolescente, sujeto pensante y racional, las decisiones sobre su salud y sus consecuencias, no solo podrían encerrarse para sí misma, pues la pertenencia social responsabiliza sus actos, en cuanto a que valora las apreciaciones de los demás, para una decisión determinada.

Para la toma de la decisión, la felicidad entendida como el bien, permite incluir el bienestar social para considerar una acción benéfica; al ser un sujeto perteneciente a una familia, donde esta última tiene el poder de las decisiones, las actuaciones deberán entonces girar en torno a la satisfacción colectiva de las preferencias, con la finalidad de esclarecer los deseos de cada persona según el sentido de su propia felicidad.

Dilema ético: Decisión de los padres en decirle a su hija la opción de tratamiento quirúrgico, asumiendo la responsabilidad como acudientes, obrando en pro de sus preferencias como padres, ¿Es considerable otorgar autonomía a la paciente en cuanto a la decisión del tratamiento quirúrgico, como opción en  su enfermedad?.

4.      ALTERNATIVAS DE ACCIÓN: INFORMACIÓN DEL CASO

4.1 HECHOS MÉDICOS

Desde los hechos médicos, se conoce que el osteo-sarcoma de fémur  que padece la paciente, se considera grado III, siendo de mediana-alta gravedad, dicho cáncer fue tratado con sesiones intensas de quimioterapia y radioterapia respectivamente, por un periodo aproximado de cuatro meses. La alta confiabilidad del pronóstico, está dada por los múltiples conceptos que solicitaron sus padres con oncólogos pediatras, quienes acertaban en la misma finalidad,  con exámenes de alta gama, que corroboraban la agresividad de la enfermedad. Según el pronóstico médico y la metástasis en pelvis, la probabilidad de supervivencia con la amputación del MII  prolongaría, debido a que este cáncer pélvico podría ser tratado con sesiones de quimioterapia, delimitando la agresividad del mismo, sin embargo no garantizaría en ningún porcentaje la cura de la enfermedad, puesto que era posible que no solo la metástasis estuviese en pelvis, como lo comprobaban los exámenes, sino por linfadenopatías podría deducirse que dicho cáncer habia avanzado aún más.  Por otra parte sopesando los beneficios del tratamiento quirúrgico, como lo era la amputación  completa del MII, se concluye que dicha intervención interrumpiría la agresividad del cáncer, previniendo la extensión del mismo, sin embargo era de conocerse que la paciente ya contaba con metástasis indeterminada y el mayor beneficio enmarcaba la prolongación de la vida, pero no consideraba la disminución del sufrimiento.

4.2 PREFERENCIA DEL PACIENTE:

Desde el punto de vista de la autonomía, es imprescindible remitirse al entendimiento y las concepciones de la patología por parte de la paciente. De forma superficial se sabe que la adolescente conocía la enfermedad, sin embargo la gravedad de la misma no era comprendida a cabalidad, puesto que sus padres con insistencia, a pesar de los múltiples pronósticos médicos, hacían énfasis en mantener la información oculta a su hija, con la finalidad de buscar el auto reconocimiento e iniciativa propia, para la pronta recuperación. La información emitida por los profesionales tratantes con frecuencia era desalentadora, puesto que la agresividad del osteo-sarcoma en pacientes de dicha edad y sobre un hueso largo, en este caso el fémur aumentaba la gravedad. Un dato adicional y  trascendental es la metástasis en pelvis, que agravaba aún más el pronóstico, sin embargo a pesar de los tratamientos radiológicos y quimioterapéuticos, el cáncer en el miembro inferior izquierdo se había extendido de manera considerable, donde el único recurso era la amputación del miembro. Es de reevaluar las concepciones de los padres, hacia el mantenimiento de la información que le ocultaban a su hija, la gravedad de la enfermedad no era conocida por la paciente, de tal modo que mencionarle abruptamente el pronóstico y el tratamiento urgente, no coincidiría con una respuesta pertinente y adecuada a la concepción del proceso de salud-enfermedad.

4.3 CRITERIOS DE FAMILIA Y AMIGOS

Dentro de los miembros de la familia que se conocen, se encuentran su padre y su madre respectivamente, la adolescente al ser hija única encuentra en sus padres la totalidad de la atención a sus requerimientos, aún más en condición de enfermedad; la información completa sobre la enfermedad, pronostico y tratamiento es conocida por los padres de la adolescente; sin embargo la joven no comprende a cabalidad, puesto que dicha información ha permanecido oculta, con el ánimo de no alterar su bienestar emocional, como lo mencionan sus padres.

La responsabilidad primaria se encuentra a cargo de sus padres, debido a que institucionalmente los pacientes menores de edad, cuentan con el criterio de sus progenitores, en cuanto a decisiones de salud se trata; siendo adolescente podría considerarse, que  a su edad maneje conceptos de autocuidado, lo que llevaría a cuestionar a los entes responsables acerca de las decisiones, que pudiesen tomar en pro de su interés.

5.      ALTERNATIVAS

5.1  MENCIONARLE A LA PACIENTE LA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO Y APOYAR SU DECISIÓN AUTÓNOMA.

De acuerdo al principio de autonomía, la opción de otorgarle dicho criterio a la paciente indiscutiblemente representa dificultades,  por cuanto la decisión de los padres se encuentra bajo su responsabilidad; desde el punto de vista utilitarista, se definiría que el concepto de felicidad por cada uno de los actores del caso es individualista, por cuanto define las necesidades y las preferencias de cada uno. En la posición de la paciente, adolescente de 16 años deportista y estudiante,  podría considerarse el concepto de auto percepción con el que cuenta a dicha edad; según  Piaget; lo real es concebido como un subconjunto de lo posible; por tanto “ Los adolescentes razonan sobre las distintas posibilidades de una situación conjeturando sobre las posibles consecuencias”, llevando a cabo la concepción propia del proceso de enfermedad, que definiría soluciones a las alternativas planteadas.

Las consecuencias específicas para los tres actores del caso, constituyen una balanza que sopesa la decisión; a continuación se plantean los determinantes, tanto para la adolescente como para sus progenitores:

5.1.1  Pérdida de corporalidad y auto concepto en la búsqueda de identidad  en la edad adolescente.

5.1.2 Alteración en la cotidianidad del ser humano tanto para la adolescente como para sus padres.

5.1.3 Adaptación a la realidad por parte de los actores del caso.

5.2 CONSIDERAR LA DECISIÓN DE LOS PADRES COMO ÚNICA Y PERSUADIR A LA ADOLESCENTE EN PRO DEL TRATAMIENTO

La decisión de los padres frente al tratamiento quirúrgico de su hija, contrapone la autonomía como responsables legales frente la autonomía, que como ser humano tiene la paciente, de acuerdo a dicho principio y al concepto de utilitarismo, la felicidad debe representarse de forma singular como plural; a pesar de la edad, la paciente cuenta con raciocinio, que enmarca la propia posibilidad de decidir acerca de su tratamiento; sin embargo las decisiones y concepciones de la enfermedad se han hecho manifiestas desde que sus padres han ocultado la información verídica.

De forma inicial la mayor dificultad, está representada en la manera en la cual se ha manejado la información, la paciente no conoce a cabalidad la gravedad de su enfermedad,  lo que conlleva a pensar en que las conductas éticas, tanto por sus progenitores como por el personal de salud han sido alteradas. Valores como la honestidad y la integridad, han  sido irrumpidos, pues si la paciente conociera el pronóstico de la enfermedad desde los inicios de la misma, podría tener una preparación consciente de un posible desenlace, que en este caso se sustentaría en el tratamiento quirúrgico.  En este aparte se logra ver que las mayores consecuencias están representadas para el sujeto quien padece la enfermedad, puesto que al cumplir los intereses de sus padres, estaría satisfaciendo los deseos de los mismos como progenitores, deseos que podrían traducirse en dos direcciones; la primera direccionada hacia la amputación del miembro, con el objetivo de prolongar la vida y contar con la presencia de la adolescente por más tiempo; objetivamente está perdida de continuidad corporal, interrumpiría el proceso de desarrollo de la adolescente, tanto físico como psicológico y social, las nuevas adaptaciones y la disminución en la calidad de vida estaría respondiendo a las necesidades de sus padres y no justificaría la autonomía, y la beneficencia de la usuaria, garantizando la felicidad, que para la mayoría de los integrantes del caso, sustenta el utilitarismo. De otro modo, el cumplimiento del tratamiento propuesto por los médicos tratantes, sustenta el quehacer profesional para garantizar la vida y realizar acciones procedimentales,  que cumplan con los criterios de la medicina; sin embargo este punto es cuestionable, puesto que colectivamente se estaría cumpliendo con el principio de beneficencia, tanto para el equipo médico como para el grupo familiar, sin embargo la felicidad a la que alude el utilitarismo, no estaría sustentada si no se cuenta con la autonomía de la paciente.

5.3 INTENTAR PERSUADIR A LOS ACTORES DEL CASO CON LA FINALIDAD DE LOGRAR ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO REQUERIDO. 

Esta tercera acción constituye una de las más álgidas y representativas en la situación; como criterio médico, el tratamiento quirúrgico constituye la última instancia propuesta por el equipo tratante, sin embargo se constituye un camino sujeto a evaluar; éste representa que el cáncer en fémur de la paciente se encuentra en el estadío grave y que a pesar del tratamiento quimioterapéutico y radiológico, no se lograron resultados terapéuticos; de tal modo se hace urgente la amputación del miembro, esto conllevaría a un cambio total en la cotidianidad de la adolescente como de sus padres, la garantía de la prolongación de vida se encuentra en contraposición con  la calidad de vida que la paciente tendría, puesto que la metástasis pélvica y posiblemente linfática podría constituir una enfermedad que requiera de cuidados paliativos y no definitivos, buscando resultados con bajo porcentaje de éxito.

6.      DECISIÓN TOMADA SEGÚN ANÁLISIS DE LAS ALTERNATIVAS A LA LUZ DEL MODELO

De acuerdo al modelo del utilitarismo, la acción definida se sustenta en otorgar autonomía a la paciente, frente a la decisión del tratamiento quirúrgico, entendiendo el desarrollo cognitivo sustentado en la teoría de Piaget, la cual expresa que los adolescentes en su capacidad lógica de razonar y aceptar la información, fácilmente se resumen en las habilidades de razonamiento, de resolución de problemas y las  meta cognitivas respectivamente; estas últimas incluyentes en la autorregulación y autoconocimiento, sustentan la capacidad de decidir, sobre su corporalidad en la situación de enfermedad.

Partiendo desde el punto de vista ético profesional, es imprescindible que la adolescente a su edad conozca el pronóstico de su tratamiento, con la finalidad de asimilar la información en tarea conjunta con el equipo médico y el grupo familiar, puesto que valores como la honestidad representaría la veracidad de conceptos que la paciente debería conocer. A pesar que el fin propio de la profesión se sustente en la decisión de amputar el miembro, la ética sustenta la moralidad interna pensando en la felicidad conjunta que el utilitarismo plantea; por tanto la persuasión del tratamiento quirúrgico, entraría en conflicto con los principios de la beneficencia y la autonomía respectivamente.

Desde el punto de vista legal institucional, la decisión de los padres sobre la adolescente, constituye una violación de principios, como la autonomía, la justicia y la beneficencia con la paciente; la satisfacción de los deseos y preferencias, como lo refleja haber ocultado información, no facilita el juicio verídico, puesto que irrumpe con las preferencias tanto médicas como de la paciente.

Observando el estadío de la enfermedad, y desde el punto de vista científico, podría concluirse que el tratamiento quirúrgico, sería una herramienta en la prolongación de la vida de la paciente, sin embargo la calidad de vida no sería la adecuada, cuando se trata de alterar la corporalidad de un ser humano en proceso de desarrollo personal y social; debido a que la paciente según su edad, cuenta con un proceso racional ineludible, que ejerce autonomía frente a su vida; como actores representativos, las consecuencias son menores, puesto que se cumpliría con la garantía de principios como la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia desde la medicina, y con valores como la honestidad, desde el pensamiento de sus progenitores.

Es de esta manera como el utilitarismo sopesa las consecuencias para la mayoría de actores del caso; se observa como las consecuencias disminuyen si la paciente es autónoma frente a la decisión; la benevolencia estaría representada desde las decisiones médicas, partiendo desde el punto de vista de calidad de vida; desde las preferencias familiares en cuanto a la satisfacción de las preferencias de su hija; y desde la autonomía de la paciente en cuanto a la decisión de la prolongación o no de su vida con las únicas percepciones singulares que tan solo ella podría percibir.

CONCLUSIONES

La existencia de problemas de salud reales y  potenciales, junto con los dilemas éticos están relacionados con el actuar y el que hacer de los profesionales de Enfermería,  demostrando que no basta tener en cuenta la dimensión empírica para el cuidado de enfermería, sino que es imprescindible acompañar a este proceso  la conducta moral, puesto que  la mayoría de las conceptualizaciones teóricas del cuidado y modelos, e incluso las propuestas de procedimientos para la toma, análisis, interpretación de decisiones éticas, no son lo suficientemente pertinentes y adecuadas para el abordaje de estos, para poder comprender dichas situaciones y su resolución adecuada, para el beneficio del sujeto de cuidado y del profesional, como cuidador directo en situaciones, donde los factores condicionante básicos no suplen las necesidades para el autocuidado, o si bien  en un momento determinado la demanda para el autocuidado de desarrollo se vea turbada.

Es imperativo tener en cuenta lo que expreso (Albert Schweitzer, 1952) “el gran error de toda ética ha sido, el creer que debe ocuparse sólo de la relación del hombre con el hombre”  porque el ser humano está en relación permanente con el ambiente y  el resto de seres vivos, que tienen que ser respetados y considerados en todas sus dimensiones. Los modelos en la toma de decisiones éticas, invitan a tomar en  consideración el mayor número de opciones posibles y evaluar las  consecuencias, siempre antes de la elección. Es importante que enfermería conozca los diferentes modelos éticos, que  se han ido configurando a lo largo de la historia del pensamiento y del conocimiento humano, valorándolo como diversas posibilidades de contemplar la realidad existente, e intentar aportar soluciones a los dilemas del  ser humano. Esto ayudará a interpretar las situaciones desde diversas  perspectivas, para poder abordar las situaciones que beneficiaran al profesional en su actuar y en su rol de cuidador, y dicho resultado se verá reflejado en el sujeto del cuidado.

  

BIBLIOGRAFIA

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