SUBESTRUCTURACION Y ANALISIS CUALITATIVO INVESTIGATIVO DE ARTICULO: CUERPO Y CORPORALIDAD EN LA PARAPLEJIA; SIGNIFICADO DE LOS CAMBIOS;

SUBESTRUCTURACION ANALISIS CUALITATIVO INVESTIGATIVO

Luis Miguel Hoyos Vertel

Estudiante de Maestría en Enfermería

Universidad Nacional de Colombia

lmhoyosv@unal.edu.co

Título de la Investigación: Cuerpo y corporalidad en la paraplejia; significado de los cambios.

Autores: María Elisa Moreno Fergusson  - María Consuelo Del Pilar Amaya Rey

Revista: Avances en Enfermería. XXX (1): 82-94, 2012 Universidad Nacional De Colombia. EN REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA 

CONSTRUCTO	Aceptación y adaptación del nuevo cuerpo en la paraplejia.
TIPO	Cualitativo
AXIOMA	Significado de los cambios del cuerpo en la paraplejia.
CONCEPTO	Una de las alteraciones que produce mayores cambios en la percepción y funcionamiento del cuerpo son las lesiones traumáticas de la médula espinal, secundarias a accidentes automovilísticos, deportivos, heridas por arma de fuego y caídas, entre otros.  La incidencia de este tipo de lesión se encuentra entre 10,4 y 83 por millón de habitantes por año, y se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con edades entre los 15 y 33 años,  por lo cual afecta a un grupo de población que está empezando a consolidar su proyecto de vida. La lesión de la médula espinal se presenta con mayor frecuencia en el nivel cervical que, toraco-lumbar y sacro, siendo más comunes, las lesiones completas en los segmentos torácicos y lumbares, dejan como secuela una paraplejia.
PROPOSICION	Significado del cambio anatómico/fisiológico ante el proceso de rehabilitación pos trauma.
POSTULADO	Reconocimiento de los nuevos patrones de expresión de su cuerpo.
DEFINICIONES	Se midió a través de la teoría fundamentada, guiado por los lineamientos de Corbin y Strauss.
INDICADORES	cambiando la forma de moverse, lidiando con incontinencia, re-conociendo el nuevo cuerpo y cuidando el cuerpo,  siendo dependiente y recobrando la autonomía, cambiando la imagen de sí mismo, estableciendo una nueva manera de relacionarse, viviendo de una manera diferente la sexualidad y cambiando el rumbo de la vida.
HIPOTESIS	El significado adquirido por el cambio en el cuerpo y en la corporalidad de las personas con paraplejia y sus cambios, modificaría la visión que tenían de sí mismos y de su razón de ser.
MEDICION	Se realizó con la codificación y la descripción detallada de nueve constructos que constituyen los significados que otorgan las personas con paraplejia a los cambios en el cuerpo y en la corporalidad.
INDICES/VALORES	Cuatro relacionadas con los cambios en el cuerpo: cambiando la forma de moverse, lidiando con incontinencia, re-conociendo el nuevo cuerpo y cuidando el cuerpo, y cinco con los cambios en la corporalidad: siendo dependiente y recobrando la autonomía, cambiando la imagen de sí mismo, estableciendo una nueva manera de relacionarse, viviendo de una manera diferente la sexualidad y cambiando el rumbo de la vida.

Bibliografía:

Moreno, M. Amaya, P. (2012). Cuerpo y corporalidad en la paraplejia; significado de los cambios: Avances en Enfermería XXVII (1): 82 – 94. Universidad Nacional de Colombia.   

LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, LIDER EN EL DESARROLLO Y RECONOCIMIENTO SOCIAL DE LA ENFERMERIA EN COLOMBIA.

Luis Miguel Hoyos Vertel

Enfermero, Magíster en Enfermería
Facultad de Enfermería

Universidad Nacional de Colombia

lmhoyosv@unal.edu.co 

La historia del hombre como ser social data desde la prehistoria, la cual se divide en dos épocas muy distintas; el paleolítico y el neolítico, períodos donde el hombre pasó de ser nómada a convertirse en recolector, agricultor y sedentario. Desde ese momento el cuidado estuvo enmarcado en la vida del hombre y la mujer, como el único medio de supervivencia cuyo único objetivo era perpetuar la especie.

Desde ese acontecer el cuidado siguió su evolución, liderado por la mujer, lo cual conllevo a que la iglesia promoviera la casa de brujas, y todo ese concimiento empirico en torno al cuidado, fuese destruido. Pero a pesar de todo el retroceso que coexistió con respecto al cuidado, se logró desplegar otros desarrollos como las matemáticas, la física, astronomía, química y biología, lo cual mostro grandes avances a partir de la ilustración, con ellos muchas ciencias entre ellas la médica logro mostrar un desarrollo en su marco científico y de conocimiento propio. Ya en el siglo XIX con el desarrollo de la era industrial en Inglaterra y en los países Europeos concomitantemente con el apogeo de la economía Norteamericana, hubo la necesidad de aumentar la calidad de vida de las personas y una de ellas era la salud pública, muy subestimada en dicha época, cuyo desarrollo formal tendría lugar a mediados del siglo XX en los países de América.

No obstante en el siglo XIX, Florence Nightingale desarrollaría el liderazgo en la construcción del cuerpo de conocimientos de la Enfermería moderna en Inglaterra, muy de la mano con Ethel Gordon Fenwich, quienes fueron las pioneras en la organización y profesionalización de la enfermería, como actores del sistema de salud, cuyos aportes a la epidemiologia, las ciencias sanitarias fueron muy transcendentales, para la industrial del cuidado de la salud en el mundo.

Ese mismo eco de desarrollo de la enfermería a finales del siglo XIX  e inicio del siglo XX, llego a muchos países de Norte, centro y sur de América, todos eran congruentes y pertinentes a las demandas de servicios que requería la población. Muchas ciudades de América estaban en pleno desarrollo de la urbanización, un crecimiento acelerado de las ciudades, mostraba la necesidad que muchos sectores vulnerables necesitaran asistencia sanitaria, entre ellos países con un alto desarrollo industrial como Estados Unidos, quien era el líder en la región en esta materia, así mismo ese igual desarrollo industrial con menos agresividad se vivía en México, Brasil, Colombia y Argentina. Esa misma necesidad trajo consigo el requerimiento y formación de personal médico competente para las tareas en materia de atención en salud de la población, pero a pesar de las exigencias de ese entonces el personal médico no era capaz de responder a las parvedades de una población. Con ellos la preocupación de la formación de personal de enfermería, competente, que fuese un apoyo incondicional para el personal médico.

En Colombia, el desarrollo de la enfermería en comparación con otros países de la región fue determinante para liderar el proceso de profesionalización en América Latina, este proceso en nuestro país se inició a principios del siglo XX, cuando la carrera de medicina entra en apogeo, y el perfil epidemiológico de la población Colombiana cambia por el traslado de personas del área rural al entorno urbano, ese mismo proceso se vivía en Estados Unidos, pero las perspectivas de vida, el desarrollo industrial era diferente, porque el desarrollo del sistema sanitario en ese país se organizo rápidamente, lo cual poco después mostro avances en torno a la salud publica y al cuidado de la salud, situación que en los países de America Latina, no tuvieron un desarrollo que impactase. Todos esos acontecimientos marcaron un punto de partida para el sistema sanitario de nuestro país, a pesar de que muchos médicos de ese entonces, reconocían el desempeño de las comadronas, parteras, enfermeras y demás empíricas, se percibía la necesidad  de requerir un personal de enfermería, idóneo, pertinente y preparado académicamente para las labores de apoyo, y actividades delegadas por los médicos, esta filiación era netamente médica, no se debía menospreciar ni discriminar la filiación conventual, cuya importancia fue ganada después de la retirada de los hermanos de san juan de dios a finales del siglo XIX.  Desde ese entonces el cuidado de los enfermos, fue liderado por mujeres, y con la llegada de las hermanas de la presentación, procedentes de Francia, al hospital san juan de dios.

Muchas de esas mujeres que prestaban su servicio eran caritativas, otras simplemente lo hacían como mecanismo de sentirse útiles, y que fuesen reconocidas en la sociedad Bogotana como filántropas. También habían otras mujeres humildes que se dedicaban al cuidado de los enfermos por deseo propio.

De ahí se parte de la filiación religiosa y la filiación medica de muchas mujeres, que posteriormente se crea la necesidad de formar enfermeras para las labores cotidianas de los hospitales y de la comunidad, como cambio en el perfil epidemiológico de la ciudad y del modelo salubrista de los Estados Unidos, y su influencia sobre América Latina.

Con la nueva exigencia del mercado y del modelo salubrista, se inicia el proceso proceso de formación de enfermeras en Colombia a partir de 1920, como respuesta a las escasez de estas en Bogotá y en las regiones remotas del país. Con la apertura de la escuela de comadronas y enfermeras al interior de la facultad de medicina de la Universidad Nacional, cuyo liderazgo y propuesta la inicio el consejo directivo de la Facultad de Medicina hacia el año de 1900, se inicia un proceso de formación de enfermeras, y un largo camino recorrido.

La instrucción dependía de las religiosas y de los médicos, quienes aportaban sus conocimientos de cuidados, anatomía, fisiología, partos, pediatría, puericultrua, también las religiosas tenían muy en cuenta la parte moral y ética, y sobre todo la parte religiosa y conventual, sin embargo la educación que propiciaba la escuela era laica. Asimismo se daba la oportunidad de escoger que tipo de formación requerían las mujeres, si el de enfermeras generales o se dedicaban a la medicina y cirugía. Los docentes elaboraban de los programas de las materias, proporcionaban las clases teórica, y todas las actividades de un tutor.

El reglamento de la escuela era de estricto cumplimiento, y de mucha exigencia académica, si un estudiante reprobaba materias, podía habilitarlas o incluso repetirlas, y si no lograba recuperar definitivamente era expulsado de la escuela, sin derecho a volver a ingresar. La escuela obligaba al estudiante a vivir dentro de los hospitales, centro de la experiencia formativa, con el fin de cumplir con el método pedagógico tradicional heredado de la influencia Francesa en la formación de enfermeras.

El Hospital San Juan de Dios, centro de formación para enfermeras y médicos de la época,  institución que estaba en pleno proceso de modernización y equipamiento en respuesta a las nuevas exigencias y avances de la medicina. Era el centro gravitacional en torno a la investigación, a los avances e instrucción del personal para la época, a pesar de todo su esplendor y su importancia por ser una de las instituciones mas antiguas del país y del continente, hoy su estructura se desmorona como un castillo de naipes, y la administración pública, y el estado no le han dado importancia a este tema de la recuperación del san juan de dios.

A inicios de los años 30, luego de la gran depresión, que sumió a Estados Unidos, y Europa en una de las peores crisis económicas, las políticas de salud publica en Estados Unidos, se direccionaron hacia América Latina, puesto que su modelo salubrista había prosperado enormemente en materia de condiciones de salud, y su preocupación por el resto del continente, dio una oportunidad a la enfermería colombiana para incursionar de lleno en la salud pública, dando como resultado la presencia de enfermeras capacitadas en las campañas sanitarias, de asistencia pública y protección infantil en atención domiciliaria, en dispensarios, consultorios, salas cunas y demás instituciones de asistencia social, esto fue un gran avance para la ciencia del cuidado, y evidencia de ellos es que hoy en dia, el sistema sanitario y de la salud publica de nuestro pais, es liderado por enfermeras y enfermeros.

Con esta experiencia en la formación y este avance en la incursión de la enfermería en el ámbito social y de salud pública, se tomó como modelo de formación, en ambos escenarios de práctica profesional, no solo la hospitalaria, sino que era un enfoque diferente, el cual le dio un pensamiento mucho mas amplio a la profesión, y su importancia para el futuro sistema de salud de Colombia y el mundo. Con el inicio de los programas de la Escuela de Comadronas y Enfermeras y la de Enfermeras Visitadoras, no solo beneficiarían a la capital, sino a otros lugares del país, era un proyecto nacional.

En febrero de 1937, inició labores académicas la Escuela Nacional de Enfermeras, la cual perduro 8 años, desde 1937 hasta 1944, antes de culminar la segunda guerra mundial. Esta nueva escuela fue la respuesta a la organización y restructuración administrativa, física de la Universidad Nacional de Colombia, y de la inclusión de la mujer a la vida universitaria, y a la educación superior, que concordaba con la nueva formación de enfermeras, y del resurgimiento del movimiento feminista en el país. Este proceso le dio la oportunidad a la enfermería para formarse con bases científicas, por las exigencias del medio de ese entonces, y que dicho perfil profesional y ocupacional no solo fuese netamente de colaboración con el médico, sino que desempeñase en labores administrativas, y de dirección en hospitales.

La escuela se organizó y concreto con el apoyo de la Universidad Nacional y el Hospital San José Sociedad de Cirugía de Bogotá, pero con el direccionamiento de la Universidad a cargo de Helena Samper Gómez, y la enseñanza teorica estaba a cargo de los médicos y de la sociedad de cirugía, la hermanas de la Caridad, encargadas de los servicios hospitalarios, y las prácticas clínicas les brindaban apoyo a los estudiantes, tenían turnos rotativos en el hospital, la tesis de grado era individual. Esta nueva tendencia y convenio con la sociedad de cirugía, beneficio a la carrera consolidándola en su marco de conocimiento científico, y sobre todo por el aporte que tanto la Universidad Nacional como la sociedad de cirugía, beneficiaria a ambas instituciones y sobre todo a la sociedad, puesto que seria un gran despliegue de la investigación y el desarrollo de la cirugía en el país, contando con un personal idóneo y preparado en esta materia.

Con la separación de la enfermería de la filiación conventual a la filiación médica, la enfermería inicia un nuevo proceso, donde abarca muchos ámbitos del cuidado de la salud, entre ellas la salud publica, por lo cual la Oficina Sanitaria Americana y la Fundación Rockefeller, recomendaban la que la formación de las enfermeras también abarcara la salud publica, de manera que estas se puedan desempeñar en el ámbito social y comunitario, lo cual condujo a contratar dos enfermeras estadounidense; Helen Howitt y Johanna Schwarte, y con ellos se logro reorganizar el sistema educativo de la escuela nacional de enfermeras de la Universidad Nacional. Esta nueva estrategia y método académico y formativo, logro convertir a la enseñanza de la enfermeria en la Universidad Nacional de una forma laica y separándola de sus anteriores tendencias conventuales, influencia Francesa.

Luego de todos estos acontecimientos, nace la Escuela Superior de Enfermeras, de la Universidad Nacional, en el año de 1943, cuyo resultado se debe a la intervención de la Oficina Sanitaria Americana y la Fundación Rockefeller, los cuales tenían como misión reorganizar los sistemas educativos de América Latina a través de una campaña de instrucción formativa en salubridad. Pero a pesar de todo ello, se llego a la conclusión de que las estudiantes no tenían una formación básica pertinente, lo cual se evidenciaba en la práctica clínica y en la calidad de los profesionales. Entonces se logró determinar que las aspirantes debían ser bachilleres, o normalistas, para asa garantizar que las egresadas fuesen de calidad, este hecho hizo que se organizara la escuela con el apoyo del ministerio de trabajo, higiene y previsión social. En 1951 la escuela superior de higiene y la escuela nacional superior de enfermeras, pasa a la Universidad Nacional. Con todo esto se logro que nuevamente la escuela pasara a manos de la universidad y lograra su introducción al campus universitario. De este modo se reorganiza el sistema académico de la escuela, con gran expectativa sobre las experiencias formativas en hospitales y clínicas. Tambien se hizo evidente que la orientación de la investigación de tesis proyectara hacia la sanitaria y la salud publica, hecho que siempre marco a la facultad.

Hacia mediados del siglo XX, las enfermeras pudieron acceder a programas de posgrado como la Especialización en Salud Publica, y la de Obstetricia ofrecida por la escuela de salud pública de la Universidad Nacional, proyecto liderado por enfermeras de la Universidad. Para esa misma época se funda la Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia,  adquiriendo su condición sindical, lo que la llevó a desempeñar un importante papel en la reglamentación de la ley del ejercicio de la enfermería, un gran aporte a la profesión y su reglamentación.

Ya la escuela para ese entonces tenía una gran demanda académica, y por tener una gran influencia Norteamericana, debía responder a las necesidades cambiantes del sistema sanitario y de la formación de las enfermeras, por lo cual muchos docentes de la Facultad fueron a estudiar posgrados, especializaciones,  Maestrías, Doctorados en Estados Unidos, y que estas docentes fueran proyectando el nuevo futuro del sistema académico para enfermería al interior de la Universidad Nacional, y de esta forma liderando esa iniciativa en el país, cuyo resultado se vive hoy en día, la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional, siendo el órgano educativo de mayor prestigio en el país,  con mayor número de producción académica e investigativa, con mayor influencia y de referencia obligada para las demás facultades del país y de Latino América.

Lecturas Consultadas

Villalobos de, MM. (1988). ENFERMERIA, DESARROLLO TEÓRICO E INVESTIGATIVO. Santafé de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Gómez, C. Munar, C. Parrado, Y. Et al. (2011). Tres escuelas una historia, Formación de enfermeras en la Universidad Nacional de Colombia 1920 – 1957. Universidad Nacional de Colombia. Santafe de Bogota.

EL ORIGEN DEL CUIDADO; UN MECANISMO DE SUPERVIVENCIA DE LOS SERES VIVOS PARA PERPETUAR SU ESPECIE.

Luis Miguel Hoyos Vertel

lmhoyosv@unal.edu.co

Estudiante de Maestría en Enfermería

Universidad Nacional de Colombia Sede Bogota

 El cuidado se ha venido desarrollando desde épocas remotas con la idea de conservación de las especies y los seres vivos. La prehistoria suele tener dos fases englobadas así: el paleolítico y el neolítico; dos etapas muy diferentes, en las que el hombre pasó de ser cazador y recolector nómada a agricultor y ganadero sedentario. Pero más allá de conservar la especie, el cuidado tuvo  un significado amplio, holístico en la vida del hombre  y de los animales, porque  de ese significado dependía  la supervivencia de ellos; como especie, como ser humano y como ser sociable. El cuidado es inherente a la idea de la supervivencia con el mundo exterior, de ese actuar dependían muchas de las actividades que hombres, mujeres, animales debían hacer para conservar su misión en el mundo; promover la vida. Las características biológicas fueron determinantes en la distribución de las actividades de las sociedades primitivas, la división de trabajos como que hacer diario, marco la diferencia en el rol de la mujer y el hombre, en el diseño del cuidado de su ser, de su vida. Desde esa perspectiva el cuidado no era más que una estrategia de supervivencia, un modo o método que usaban en todos los aspectos de la vida cotidiana, desde la cosecha, caza, alimentación, cobijo, bienestar hasta cosas tan mínimas prioritarias  como las necesidades básicas e higiénicas.

El enfrentamiento del mal marcaba una tendencia en el cuidado, puesto que era la única alternativa que tenía el hombre para enfrentar lo que aquejaba. El mal muchas veces era considerado un castigo divino, y a pesar que las sanadoras que en su mayoría eran mujeres, curaban y sanaban a muchos hombres, pero su actividad era condenada por ser considerada como un mecanismo de intervención diabólica de las acciones que dios tenia para los hombres. 

La mujer siempre ha tenido una característica principal; el amor al prójimo, esa figura y pensamiento siempre ha permanecido por siglos y siglos en la filosofía femenina, de esa misma nace la idea del cuidado, aunque el cuidado como se ha expresado, es considerado como un instinto de cualquier ser vivo, animal o humano, desde esa idea surge la necesidad de enfrentar el mal, un mal que aqueja al hombre; la enfermedad. La mujer siempre ha sido conocedora de los secretos de la naturaleza, de las plantas, ella es la que tiene un mayor contacto con el mundo exterior, es la que está pendiente de los cambios en los astros, en las estrellas, el universo, sabe que tiempo necesitan las frutas, las plantas para su maduración y para su utilización adecuada, sin que le cause daño a nuestro ser y cuerpo, de esa misma experiencia florece la sanación, ese empirismo que fue practicado por femeninas era transmitido de madres a hijas, de abuelas a nietas, de vecinas a otras mujeres, de campesinas a otras, y de ese modo la mujer intervino directamente en el mal.

Pasaron miles de años, siglos para que el hombre se adueñara de ese saber que habían desarrollado las mujeres sin la utilización de teorías ni saberes, sino por el mismo empirismo, que posteriormente se convertiría en un saber. Con el surgimiento y florecimiento de la iglesia medieval, se inicia un apoderamiento del conocimiento, impidiendo su avance y del manejo del pensamiento de las personas. Ese suceso puede ser conferido con la novela de George Orwell; 1984, publicada en 1948, donde el gran hermano era la figura omnipresente, que cuidaba y vigilaba el pensamiento de las personas, de igual forma lo hizo la iglesia católica durante siglos. Desde ese mismo momento con la idea del eurocentrismo y el apogeo de la iglesia católica apostólica romana, el mundo sería testigo de una de las hecatombes más destructivas, considerándose en un daño irracional, incalculable que estallo a mediados del siglo XIV.

La iglesia católica era una institución machista, que poco a poco fueron desencadenando odio, misoginia y un temor del pueblo con la idea de un dios omnipresente, que hasta el día de hoy no sabemos de su real existencia. La iglesia católica marco el inicio de la misoginia, una cruel y traumática situación que hoy en día nos aterroriza por los horrores que se causaron en esa época de condenación y violación de los derechos humanos de la mujer, como ser humano, y como ser viviente. La iglesia lidero la caza de brujas, la cual surgió por la necesidad de exterminar a la mujer como sanadora, porque era considerada una actividad que solo los hombres debían ejercer, siempre basándose en la idea mítica, maquiavélica y aun no justificada del jardín del edén, ese hecho era la justificación para castrar a la mujer desde todo punto de vista, inclusive por el mismo conocimiento desarrollado por ellas, con base a su experiencia e investigación.  Muchas de esas brujas, curanderas, parteras utilizaban analgésicos que hoy en día se manejan en las casas comerciales de las farmacéuticas para mitigar el dolor de parto y de otros tipos, mientras las parteras tenían un sentido de cuidado humanizado, idea desarrollada después por J. Watson a finales del siglo XX, como método de apaciguar el dolor ajeno, situación que la iglesia católica no tolero ese pensamiento, sino que promocionada la idea del dolor del parto, “la mujer debe parir con dolor”, como castigo según lo sucedido en la mitología del jardín del edén, de acuerdo a lo narrado en la biblia.

La mujer curandera era la única que tenía conocimientos de la naturaleza, de pociones, conocía los secretos de las plantas, de los preparados, ella con ese empirismo logro dominar por mucho tiempo el cuidado, a través de su actividad. De esa misma actividad nace la idea del cuidado practicado por varones, pero a pesar de que esta era difundida por la iglesia católica, tenía precarios conocimientos, mientras las curanderas tenían un alto desarrollo de su actividad, de conocimiento, experiencia, en cambio la formación de los sanadores hombres;  posteriormente medicina, era con base a los prejuicios y doctrinas de la iglesia medieval, que por su dominación nunca logro florecer, puesto que la mujer tenía todos estos conocimientos desde hace muchos siglos, dominaba el mercado de la curación-sanación, y la iglesia no era desconocedora de esa situación, hasta el siglo XVI, donde se inició una persecución a las sanadoras; la caza de brujas, como una repercusión al fracaso de la medicina y el cuidado practicado por varones, que promocionaba la iglesia. Muchos de lo sanadores que formaba la iglesia en su mayoría sacerdotes, no tenían conocimientos tan amplios como las curanderas y las brujas, tenían muchos fracasos en su quehacer y dicho fracaso siempre era atribuido en las brujas o curanderas.

El conocimiento del médico clérigo, era básico, solo podían acceder a información que manejaba la iglesia y no permitía el uso del método científico, es decir el empirismo. Solo usaban la fe como medio para sanar a las personas, mientras que las curanderas usaban la naturaleza para tal fin. Por esa razón la práctica de la mujer como sanadora se prohibió, y como efecto la caza de brujas se desarrolló, fueron miles de mujeres sacrificadas por la iglesia medieval, al ser acusadas de daño a la humanidad. Fue una mutilación de los saberes de la medicina y de la enfermería de hoy en día, fue un daño irremediable en términos de desarrollo del mundo y de la salud. Esta hecatombe científica como se describió anteriormente puede ser comparada con la guerra fría en el siglo XX, época de 1945 hasta la caída del muro de Berlín en 1989 y la absurda carrera armamentista, al ser considerada una de las peores equivocaciones del ser humano al igual que la caza de brujas, pues la inversión económica, fue exorbitante incalculable, con la cual se podía haber salvado al continente Africano de la hambruna que se vive hoy en día y el desarrollo científico se hubiese florecido mucho antes.

Después del exterminio de la mujer curandera, sigue practicando esta actividad, pero nunca con la misma libertad con la que se desarrolló desde épocas milenarias, el varón se apodero de todo el conocimiento que la mujer había perfeccionado, incluso a pesar de que el conocimiento femenino fue rechazado, en última instancia fue adoptado, y de ahí inicio un nuevo punto de partida para la medicina, cuyo inicio lo lidero la mujer. El hombre inicia el desarrollo de la medicina, arrebatado de la mujer, junto con la iglesia católica, pero en manos de esta institución no tuvo un gran avance. Con el oscurantismo y con la manipulación del pensamiento por parte de la iglesia se da un estancamiento del desarrollo social, político, económico de la humanidad. Solo hasta la idea de la ilustración y del método científico, se da un inicio y marca un punto de inicio la medicina moderna, pero este inicio o más bien avance de esta ciencia no se da por sí sola, sino por el desarrollo del conocimiento científico de la química, las ciencias, la biología y la física.

Al excluir a la mujer de toda participación en la sanación desde mucho siglos, después de la caza de brujas, la mujer sigue con la idea de cuidado, pero con una perspectiva diferente, por la consagración de su quehacer como protectora innata del hombre, de sus hijos, al ser una característica de la hembra, quien más para proporcionar cuidados sino ella.

La mujer participaba de la maternidad de ella misma y de otras, y de sus cuidados, transmitía estos conocimientos de obstetricia a otras mujeres, ella era la única que podía saber y experimentar, por ello se convirtieron en parteras, comadronas, matronas, ello la diferenciaba de las curanderas, porque era una situación que solo ellas conocían, por la misma experiencia de su cuerpo, desde esa idea la iglesia y el hombre nunca pudo intervenir hasta más tarde con el desarrollo de la obstetricia por los hombres. No obstante la mujer siempre estuvo involucrada en la maternidad, lo que hoy en día es una herencia para la enfermería moderna, sobre todo en los países desarrollados, y en desarrollo, como México, Brasil.

Luego con el desarrollo de la medicina, esta ciencia necesitaba una auxiliar, o una persona que lo acompañara en todo ese proceso del cuidado, sobre todo porque tenían múltiples tareas, de ello nace la idea de la enfermera, aunque era un actividad que no tenía remuneración, sino como una acción socia de caridad, por la misma directriz de la iglesia católica, participando activamente en esta calificación, nuevamente pregonando el machismo y la supremacía del hombre como género. A pesar de ello la mujer siempre se caracterizó por su humildad y su lealtad. Ese fue el punto de partida y de separación de dos tipos de cuidados totalmente diferentes, aunque con una misma esencia y coyuntura.

La iglesia extendió la idea de que la enfermería debía ser un servicio no remunerado, lo que hacía que muchas enfermeras fueran condenadas al fracaso económico y al no crecimiento económico. Esto respondía a un pensamiento de servicio gratuito, que se debía ofrecer sin ningún cambio económico, porque era el amor al prójimo, a la gente que más lo necesitaba, esa filiación conventual fue la que marco en una época la enfermería como un servicio de atención a los más necesitados, a los pobres, a los miserables.

Se habló de una diferenciación de las enfermeras del ámbito hospitalario, a una enfermeras visitadora, ambos grupos se caracterizaban por tener vocación de servicio, y no eran remuneradas, y de cierto modo la medicina necesitaba un personal que cuidara de las actividades que ellos realizaban, y encontraron en la mujer ese ideal, pero a pesar de todo eso, siempre fue desvalorizada, desmeritada, frente a la floreciente ciencia médica, muchas veces se consideró que la enfermería era un oficio o quehacer de tercera categoría, que no debía preguntar, que no debía asesorar, solo obedecer lo que se indicaba. Esto fue un atraso para la enfermería en el  desarrollo de su cuerpo de conocimiento, y a ello se le suma que la mujer era la única persona que podía realizar esta actividad, era peor aún por la misma discriminación que muchas instituciones promulgaban. Solo hasta la segunda guerra mundial la mujer hace ver su participación en el mundo laboral, como enfermeras. Desde ese momento hubo una separación que mucho antes ya se había dado en diferentes sitios de Europa y Estados unidos, sobre todo por la necesidad de ese personal en los hospitales y por la demanda de cuidado que requerían los colectivos, en épocas de gran tensión mundial como lo fue la I y II guerra mundial y con acontecimientos como la epidemia de la poliomielitis.

Con este proceso de una demanda de cuidados, da la oportunidad de la mujer para ingresar en el sistema sanitario, fue la única oportunidad y opción que tuvo la mujer, luego de haber sido rechazada en las facultades de medicina de muchos países Norteamericanos y Europeos.  Con el avance de la medicina, siempre iba de la mano el cuidado, y por ende enfermería, aunque era considerada una vocación y no un oficio, y mucho menos una profesión. Cuando Florence Nightingale se inclinó por la enfermería, a pesar de que era una mujer de clase alta, muy acomodada, decidió emprender el desarrollo de esta labor, implemento medidas con respecto al entorno y adecuación del espacio, como medida sanitaria y de mejoría de la salud de las personas. Muchos libros de enfermería y medicina la destacan por sus aportes a la ciencia. A pesar de todo este proceso que muchos años después fue valorado, en el tiempo que vivió Nightingale, no fue tenido en cuenta; fue subestimado y no valorado.

Con el surgimiento de Ethel Gordon Fenwich, en la Enfermería moderna, esta tuvo un nuevo rumbo, este nueva enfermería, debía ser considerada una profesión, un oficio que solo mujeres de alta clase debían realizar, este método postulado de Ethel, era una estrategia para valorar el trabajo de enfermera y al mismo tiempo una forma de discriminar a las mujeres que no tenían estudios en enfermería, o que solo lo hacían por vocación o por no tener otra actividad, en su mayoría era mujeres pobres de clase baja. Fenwich y Nightingale, tenían muchas cosas en común, entre ellas era unas mujeres consagradas, de alta sociedad, adineradas, con diferente filiación, una de filiación médica y otra de filiación conventual, pero muchas veces tenían contradicciones en sus pensamientos, porque Nightingale suponía que enfermería, era una labor social, con tendencia al pensamiento altruista, que pregonaba la iglesia, no obstante Fenwich, también tenía esa idea de vocación, altruista, solo que esa vocación necesitaba ser considerada profesión, paga como mecanismo de autonomía de la mujer, situación que siempre fue la lucha constante de ella, y una perseverancia que siempre la caracterizo, y gracias a esa lucha, hoy la enfermería es una de las ciencias líderes en el sistema sanitario.

El origen de las prácticas de cuidados, va ligada a la conservación del grupo, como un intento de asegurar la supervivencia y perpetuar la especie, ese mismo cuidado se ha venido desarrollando paralelamente a otros desarrollos sociales, culturales, industriales, políticos originando en las últimos siglos profundos cambios en los modelos y teorías del cuidado de la salud; la enfermería como ciencia y profesión sanitaria, y un componente importante de la atención de la salud y en el sistema de suministro de esta, se ha visto significativamente afectada por los cambios en la industria del cuidado de la salud. Además, la enfermería ha sido y continuará siendo una fuerza importante en la configuración del futuro sistema del cuidado de la salud en el mundo, para que ese liderazgo sea nuevamente tomado como lo fue hace miles de años por las curanderas, y el método de ese proceso de liderazgo debe basarse en la atención primaria en salud, cuya causa está en pleno desarrollo. Hoy en día los sistemas de cuidado de la salud son liderados por enfermeras y enfermeros, por lo cual ese liderazgo debe ser instruido a los estudiantes de pregrado, posgrado, maestrías y doctorado en enfermería, para que nos empoderemos de un sistema donde un 70% del personal es perteneciente a la enfermería, de una industria manejada por la medicina.

  

LECTURAS CONSULTADAS.

Colliere, M. (1993). Promover la vida. Mc Graw hill-interamericana. Madrid.  

Ehrenrehich, B. Deirdre, E. (1973). Brujas comadronas y enfermeras, una historia de sanadoras. La sal. Barcelona.

Griffon, D.P. (1995). Construyendo el edificio, Ethel Fenwich y el registro estatal. Departamento de Historia, Universidad de Nuevo México. USA.

Castrillon, M. (1997). La dimensión social de la práctica de enfermería. Universidad de Antioquia. Medellín.

Velandia, A. (1995). Historia de la Enfermería en Colombia. Universidad Nacional de Colombia, Bogota.

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS EN URGENCIAS

Recopilo: Luis Miguel Hoyos Vertel. 
Enfermero Jefe, Magíster en Enfermería 
Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá.
lmhoyosv@unal.edu.co

I. PREPARATIVOS Y CUIDADOS PRETRANSFUSIONALES.

Es de suma importancia que el Profesional de Enfermería, conozca el proceso de atencion del paciente que es candidato a transfusiones sanguineas, debido a que nos podemos anticipar ante los problemas reales y/o potenciales que puedan generarse.

En Urgencias, la utilización de hemoderivados es frecuente (Politraumatismos, hemorragias digestivas activas, hematurias con repercusión hemodinámica, Anemia mal toleradas, etc..) por lo que previa a la administración de hemoderivados, se realiza una serie de preparativos en torno al cuidado de enfermería, previos a la transfusión y que pasamos a detallar:

I.1. Identificar al receptor y de la muestra de sangre.

I.2. Es imprescindible realizar unas pruebas previas a la trasfusión ( pruebas cruzadas, verificar grupo Rh y/o hemantigenos) siempre que administremos concentrado de hematíes. El tiempo mínimo de preparación será de aproximadamente una hora. Cuando se trate de transfundir otros hemoderivados precisarán descongelación , Rh , etc.

I.3. Confirmar el grupo ABO donante-receptor a pié de cama previa a transfusión, obteniendo sangre por punción del pulpejo del dedo del receptor y seguir los procedimientos de identificación recomendados por Hematologia y/o Banco de sangre, en el caso de la IPS Universitaria Clinica Leon XIII, donde los estudiantes de la Universidad de Antioquia Realizan sus practicas academicas, puesto que tienen su propio protocolo institucional.

II. NORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS

*Los manguitos de los esfigmomanómetros no son recomendables porque no ejercen una presión uniforme sobre todas las partes de la bolsas y esto puede hacer que se rompan.
* Si los hematíes fluyen con demasiada lentitud y si la prescripción permite la adición de solución salina normal, añadir 50-100 mL de la misma.

1. Identificación del paciente.
2. Usar catéteres de calibre grueso 14, 16 y/ó 18 G y una via directa al equipo.
3. No añadir medicación ni fluidos. Solamente suero salino isotónico 0.9%
4. Usar filtro adecuado para cada tipo de trasfusión de hemoderivados y situación. Cambiar el sistema de transfusión con cada unidad transfundida de acuerdo al protocolo de la IPS Universitaria Clinica Leon XIII.
5. Transfundir cuando alcance la temperatura ambiental. Evitar calentamiento de la sangre.
6. Ritmo de infusión será de una unidad / hora. En situaciones de Insuficiencia cardiaca, renal , ancianos será de 1 unidad/ 4 horas
7. En los primeros minutos del inicio de la trasfusión , vigilancia , para valorar reacciones inmediatas
8. Hemograma de control postransfusional :mínimo a las 6 horas.

III. PRINCIPALES PRODUCTOS SANGUINEOS E INDICACIONES DE SU
ADMINISTRACIÓN:

Entendemos por componente sanguíneo al producto separado de una unidad de sangre total, mientras que la denominación derivado del plasma hace referencia a un producto separado de un gran volumen de mezclas de plasma mediante un proceso llamado fraccionamiento.

Producto Volumen Indicaciones Dosis

• Sangre total 500 ml Reponer glóbulos rojos .Aumentar volemia. En hemorragia aguda masiva (en desuso).
• Concentrado de Hematíes 300 ml Aumentar masa eritrocitaria en anemia sintomática 1 unidad eleva el nivel de hemoglobina en 1gr/dl. y el hematocrito un 3%
• Hematíes congelados 180 ml Igual al concentrado de hematíes. Es útil en enfermos sensibilizados ó con grupos sanguíneos raros.
• Concentrado de plaquetas (Plaquetas de donante múltiple) 50 ml Sangrado : trombopenia ó trombopatia 1 unidad / 10 kg de peso Concentrado de plaquetas (Plaquetas de donante único) 300 ml Tratamiento ó profilaxis de pacientes que van a requerir numerosas transfusiones.
• Plasma fresco congelado 200 mlCoagulopatia congénita ó adquirida con clínica hemorrágica ó durante la cirugía 10 ml/kg de peso Crioprecipitado 20 ml Déficit de factores VIII, XIII, VW y Fibrinógeno. 1 unidad /10 Kg de peso

IV. TRANSFUSIÓN DE LOS DISTINTOS HEMODERIVADOS.

 IV.1. Concentrado de hematíes y sangre total:

 En cualquiera de las dos formas aportamos hematíes, pero la sangre total tiene limitado su uso a la exanguinotransfusión y en algunos casos (excepcionales) de hemorragia masiva. Recordar que la primera medida a tomar ante la presencia de una hemorragia aguda, será la de reponer la volemia con soluciones cristaloides y coloides, y que una vez 5 restablecida la volemia y controlada la hemorragia transfundiremos en aquellos casos de anemia sintomática, pero como norma general se transfundirá cuando la cifra de hemoglobina sea igual ó inferior a 7 gr/dl y entre 7-9, dependerá del juicio clínico y también de los antecedentes personales (enfermedad cardio-respiratoria, riesgo de isquemia cerebral). “Nunca será un sustituto de las terapéuticas específicas para la anemia”.

En neonatos de menos de 24 horas o con distress respiratorio son necesarios niveles superiores a 13 gr/dl. para mantener una buena oxigenación hística. En aquellos caso de pérdidas agudas, en las que las cifras de hemoglobina y hematocrito permanecerán inalterables durante la 1ª hora, la necesidad de transfundir
dependerá como se ha dicho, de la situación clínica, tanto de la repercusión hemodinámica, como de la tolerancia, así como de la continuidad de la pérdida, pero en aquellos casos en los que suponemos unas pérdidas superiores al 25% de la volemia (es decir más de 1,25 litros) deberemos reponer de forma inmediata la volemia y transfundiremos, incluso sin cruzar.

A modo de recordatorio, la situación clínica en caso de pérdidas > al 25% se manifestarán por
unas cifras de TAS (tensión sistólica)<100 -frecuencia="">120, FR (frecuencia  respiratoria) 30 y relleno capilar < 2segundos y el paciente estará en shock.

Sangre desleucocitada: Para aquellos pacientes que necesitan transfusiones repetidas y
que presentan reacciones febriles.
™
Hematíes lavados: No contiene plasma y tiene una mínima cantidad de leucocitos y
plaquetas. Se usa para aquellos pacientes con anticuerpos anti-Ig A y pacientes con
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Hematíes congelados: Sobre todo en autotransfusión y para almacenar grupos
sanguíneos raros o con múltiples anticuerpos.
Neocitos: En casos de talasemia Mayor
 IV.2. Plaquetas: Recordemos que las cifras normales de plaquetas basculan entre los 150 a 400 *109
 en pacientes sanos. En los últimos años las necesidades de concentrado de hematíes se han visto
aumentadas debido al aumento de los tratamientos oncológicos y a los trasplantes de órganos.
Se podría considerar como norma general y “amplia” que las necesidades de
transfundir plaquetas comenzarían en cifras fc 50 *109 y en pacientes sometidos a 6
quimioterapia en cifras < 20 *109 aunque debido a múltiples condiciones no es posible
definir con certeza la cifra de plaquetas a partir de la cual se requiere la administración
profiláctica de concentrado de plaquetas
 La dosis adecuada de transfusión es de 1 bolsa por cada 10 Kg. de peso del paciente,
lo que nos aumentaría el recuento en 5 *109
/l
La transfusión de plaquetas está indicada como tratamiento en aquellos pacientes con
una hemorragia activa debida a una trombocitopenia por defecto intrínseco de las plaquetas.
Si la causa es externa primero intentaremos corregir la causa (uremia, CID, etc.)
IV.3. Plasma fresco congelado:
Su uso, excepto en la Púrpura trombótica trombocitopénica, viene condicionado a la
existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulación. La
cantidad a transfundir oscila entre 10 a 15 ml/kg. de peso y debe ser ABO compatible con los
hematíes del receptor.
Sus indicaciones mas precisas (según la SETS) son:
A/ Uso de demostrada eficacia:
- Púrpura trombótica trombocitopénica
- Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congénita de la
proteína C ó de la S, siempre que no se disponga de concentrados específicos de
dichos factores
- Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes
cuando no se disponga de sangre total
B/ Su uso está condicionado a la presencia de una hemorragia grave y alteraciones
de las pruebas de coagulación
- En pacientes que reciben transfusión masiva
- Trasplante hepático
- Reposición de los factores de coagulación en las deficiencias congénitas, cuando
no existan concentrados de factores específicos
- Situaciones clínicas con déficit de vitamina K ( que no responden adecuadamente
a su administración)
- Neutralización inmediata de los anticoagulantes orales. 7
- Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos
- CID
- Cirugía cardíaca con circulación extracorporea
- En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular
difusa o hemorragia localizada con riesgo vital
- Reposición de factores plasmáticos de la coagulación depleccionados durante el
recambio plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de
recambio.
 C/ Su uso está condicionado a otros factores:
- En pacientes con déficits congénitos de la coagulación , cuando no existan
concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación
agresiva.
- En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente, y
por lo tanto no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la
hemostasia con vitamina K endovenosa (6-8 horas)
 D/ Su uso y efectividad es controvertido:
- Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos, que tras haber sido
transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas de las pruebas de
coagulación, aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas aguda
- Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías agudas y crónicas
y trastornos importantes de la coagulación que deben ser sometidos a una
intervención quirúrgica o a cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico
invasivo
- En los pacientes críticos por quemaduras, en la fase de reanimación, no puede
recomendarse su utilización sistematica.
 E/ Su uso no está indicado:
- Como expansor de volumen
- Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados.
- Todas aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o coadyudantes
- Como aporte de Inmunoglobulinas
- Prevención de hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro. 8
- Uso profiláctico en pacientes con hepatopatía crónica con alteración de las pruebas
de coagulación, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores
- En pacientes con insuficiencia hepatocelular en fase terminal.
- Como aporte nutricional ó para corrección de Hipoproteinemia.
- Como corrector del efecto anticoagulante d a heparina.
- Reposición del volumen en las sangrías en el reciñe nacido con policitemia
- Ajuste del hematocrito de os concentrados de hematíes que van a se transfundidos
a los recién nacidos.
 IV.4. Crioprecipitados:
 Actualmente en desuso por los riesgos que pueden llevar aparejados de infección
Contiene en cantidades variables los siguientes factores de la coagulación:
Factor I (entre 100-350 mg.) ó Fibrinógeno, factor VIII ( al menos 80 UI) ó Antihemofílico A
y factor XIII ó factor estabilizante de la fibrina, así como factor Von Willebrand
Sus principales indicaciones son la reposición de esos factores disminuidos,
enfermedad de Von Willebrand, hipofibrinogenemia, también en la hemofilia A.
Se emplea también como fuente de fibrinógeno en la cirugía cardiotorácica y en
urgencias obstétricas

V. REACCIONES AGUDAS Y RIESGOS INMEDIATOS DEL TRATAMIENTO
POSTRANSFUSIONAL.

Las reacciones postransfusionales agudas se producen en el curso de las primeras 24
horas del inicio de la transfusión ; siendo aconsejable una estrecha vigilancia en los primeros
minutos del inicio de la transfusión.

Pensaremos en una reacción postransfusional , en toda aquella situación clínica ó signos
adversos que se presente en el curso de una transfusión y sea de aparición súbita, actuando de
la siguiente manera:

1. Detener inmediatamente la transfusión.
2. Mantener la vía venosa periférica y conectar Suero salino fisiológico
3. Comprobar nuevamente identificación del paciente y la bolsa
4. Valoración clínica del paciente y situación hemodinámica.
5. Temperatura, Pulso, respiración, Tensión arterial, Diuresis, Color de la orina.
6. Iniciar tratamiento de la reacción postransfusional.
Actitud y complementarias: Avisar a Banco de sangre para estudio.
- Pedir nuevas pruebas cruzadas y muestras de sangre y orina del receptor.
- Comprobar la hemólisis: hematocrito, hemoglobina en sangre y orina, bilirrubina y
haptoglobina
- Función renal; análisis de orina, BUN, creatinina.
- Estudio de la coagulación: recuento de plaquetas, TP, TTP.
- Remitir la unidad y su sistema

VI. CLINICA Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES
POSTRANSFUSIONALES AGUDAS

VI.1. INMUNOLOGICAS

A/ Reacción Hemolítica:
A.1/ Reacción hemolítica intravascular :
Desencadenada por transfusión de sangre incompatible. La sintomatología va a ser la siguiente.: Fiebre, malestar general, escalofríos, dolor lumbar, disnea, hipotensión, hemoglobinuria, Fracaso renal, Coagulopatia de consumo y Shock.

Tratamiento:

ƒ Suero salino fisiológico 0.9% ó Manitol al 10%. Alcalinizar la orina con Bicarbonato 1/6 Molar con la finalidad de mantener un pH mayor de 7.ƒ Conseguir un ritmo de diuresis de 100 ml hora, Añadiremos al tratamiento Furosemida IV. Si es necesario transfundiremos posterior a nueva comprobación.

A.2/ Reacción hemolítica extravascular:

Es la reacción más frecuente y aparece en sujetos politransfundidos. Como síntomas encontraremos fiebre y escalofríos .En cuanto al tratamiento emplearemos Dipirona iv en aquellos sujetos alérgicos podremos emplear Paracetamol IV 1-2 gramos.

B/ Reacciones Alérgicas:

B.1/ Reacción alérgica mediada por hipersensibilidad a proteínas
plasmáticas. La clínica que presenta será: Erupción cutánea, prurito ó urticaria.
Pueden aparecer procesos más graves como broncoespasmo y/o angioedema.
Como tratamiento emplearemos:
Antihistamínicos (Dexclofeniramina iv 5 mgrs, Difenidramina 50 mgrs iv)
Corticoides en procesos más graves Prednisona a dosis de 1 mg/kg.
B.2/ Shock anafiláctico: Se presenta inmediatamente después de
iniciar la transfusión y aparece en aquellos pacientes, previamente sensibilizados
con proteínas plasmáticas ó con déficit de IgA . La sintomatología que
presentará será: disnea, hipotensión, náuseas y vómitos acompañado de dolor
abdominal. El tratamiento consistirá en Adrenalina 1/1000, de 0.2 a 0.5 mgrs sc
cada 3-5 minutos . Prednisona 1 mg/Kg .(Aconsejamos revisar Capitulo
correspondiente a Shock anafiláctico del Manual).
B.3/ Edema agudo pulmonar no cardiogénico: Es una reacción
infrecuente y que se origina al transfundir plasma de un donante con título de
Anticuerpos anti-HLA elevados que se unen a los antígenos correspondientes
de los leucocitos del paciente que se ha transfundido. Esto ocasiona en el
paciente transfundido un Edema pulmonar no cardiogénico obligando a
transfundir con filtros leucoreductores .
El tratamiento se hará con Corticoides ( Prednisona 1 mg/Kg) , Oxigeno
al 100% y precisará de vigilancia intensiva . La mayoría de los pacientes se
recuperan sin presentar secuelas.

VI.2. NO INMUNOLÓGICAS

A.1/ Sobrecarga circulatoria:
Aparece en aquellos sujetos ancianos cardiópatas y con fracaso renal. La
clínica se caracteriza por disnea, cianosis y edema pulmonar. Como prevención
se recomienda transfundir lentamente y administrar Furosemida iv. después de
cada unidad transfundida. Como tratamiento el utilizado en una situación de
Edema Agudo de Pulmón.
A.2/ Contaminación bacteriana:
Siempre que sospechemos una contaminación realizaremos extracción de
muestra para cultivo y hemocultivo. Los gérmenes más frecuentes serán gram
negativos y desencadenan situación de shock séptico. Incluimos en este apartado
las infecciones que se pueden transmitir como: Hepatitis, Sífilis, CMV,
Paludismo, Babebiosis, Toxoplasmosis, Brucelosis y VIH.
A.3/ Transfusión masiva:
Cuando se administran grandes volúmenes de sangre en un corto período
de tiempo ocasionando : Hipocalcemia, Hiperpotasemia, Hipotermia,
Trombopenia, Coagulopatia dilucional.

VII. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND. EXPRESION Y ACTITUD
TERAPEUTICA.

VII.1. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Predominan los sangrados de mucosas, apareciendo precozmente (generalmente antes
de los dos años) y siendo las localizaciones más frecuentes: epístaxis, hematomas,
gingivorragias, hematurias, hemorragias gastrointestinales.
La frecuencia en la aparición de los signos y síntomas hemorrágicos es variable entre
los enfermos, entre los mismos familiares y hasta en el tiempo en un mismo enfermo.
El sangrado espontáneo es raro en pacientes con enfermedad leve, estos pacientes a
menudo se diagnostican después de un sangrado excesivo que se produce durante la cirugía. 12

VI.2. DIAGNOSTICO.

Hallazgos de laboratorio de hemofilia A y enf de VW severa.
Test de laboratorio Hemofilia A Enf de VW
Tiempo de sangrado Normal Prolongado
VIII: C Disminuido Disminuido
VIII: Ag Normal Disminuido
VIII: RCof Normal Disminuido
La historia clínica es tan importante como los parámetros de laboratorio ya que los
valores de laboratorio pueden superponerse a los de un individuo normal. Por lo tanto una
historia de sangrado excesivo de mucosas, historia familiar de sangrado, debe ser tenido en
cuenta.
Los hallazgos de laboratorio pueden mostrar:
-. TTPA alargado.
-. Niveles descendidos de VWF: Co.
-. Niveles descendidos de VWF: Ag.
-. Disminución variable del factor VIII: C.
-. Tiempo de hemorragia prolongada.
-. En pacientes con enfermedad de VW tipo IIB a menudo presenta una trombocitemia
moderada.
-. Otros test para el diagnóstico e identificación del subtipo son: evaluar el peso molecular del
factor VW del plasma y una valoración de la reactividad de la aglutinación plaquetar con
ristocetina.
En algunos casos pueden ser normales el TTPA, el tiempo de hemorragia, y el factor
VIII., y el VWF: Ag, VWF: Rco pueden estar en el límite de la normalidad. Todos estos
estudios de laboratorio pueden verse influidos pos estado psicológico y variables de
laboratorio por lo que en pacientes con valores en el limite de la normalidad deberán
realizarse de 2-3 veces con un intervalo de 1-3 meses, antes de hacer un diagnóstico
definitivo. 13
VI.3. TRATAMIENTO.
A/ Acido tranexámico.
Dosis. Oral o intravenoso de 15 mg/Kg.
Enjuagues orales de 10 ml al 5% seis veces al día.
Es utilizado como único tto para problemas menores como la epístaxis recidivante,
pero su uso principal es combinado con ADDVP o concentrados de VWF como
protección en las extracciones dentarias.
Está contraindicado en los sangrados de tracto urinario o en pacientes con historia de
trombosis.
B/ DDAVP (Desmopresina)
Dosis. 0.3 µg/Kg. por vía intravenosa diluido en 30-50 ml de salino durante
20-30 min.
300 µg por vía nasal es útil en el tto domiciliario de epístaxis,
metrorragias, sangrado relacionado a cirugía menor o extracciones dentarias.
La mayoría de pacientes enf de VW tipo I son respondedores a DDAVP, los enfermos
tipo III no lo son (no sintetizan factor VW). En los enfermos tipo II: el A tiene
respuesta variable, en el B es evitado ya que puede causar aglutinación plaquetar y
trombopenia.
Está contraindicado en el tipo II (B) y embarazo, no aconsejado en ancianos, o
antecedentes de insuficiencia cardíaca o hipertensión.
El pico del efecto hemostático se alcanza a los 45-90 min tras la infusión intravenosa.
Los efectos secundarios son: enrojecimiento facial, cefalea, nauseas, taquicardia,
hipotensión.
Debido a la mayor posibilidad de hiponatremia en los niños menores no se aconseja en
niños menores de dos años.
C/ Derivados sanguíneos.
Pacientes que no responden a ADDVP, o contraindicado pueden necesitar
concentrados de factor.
Todo paciente que sea receptor potencial de hemoderivados será vacunado de VHB, y
en caso de tener inmunidad contra VHA también serán vacunados. 14
D/ Crioprecipitados.
Aunque es un tto efectivo no esta recomendado por su riesgo infeccioso.
E/ Hemate P
Se describe como efectivo en el tto de enf VW, acortando el tiempo de sangrado, corrigiendo
el tiempo de sangrado y niveles de factor VIII y VW.
F/ Tto de sangrado.
Sangrado de nariz y boca.
Enjuagues con solución de 10 ml al 5% de una solución de tranexámico cada 6
horas/día.
Cauterización nasal y agente antifibrinolítico.
En casos severos se administrara DDAVP o concentrados de FVW.
La administración de tranexámico por vía oral también puede ser efectivo.
Tto dental.
Una dosis única de ácido tranexámico puede ser suficiente, pudiendo ser dado oral y/o
enjuagues durante 5-7 días.
En pacientes donde el DDAVP no es útil, una dosis aislada de factor VIII/FVW puede
ser utilizada.
Metrorragias.
Inhibidores de la fibrinolisis pueden ser usados en el primer día de la menstruación y
continuar hasta que esta cese.
G/ Cirugía de la Enf de VW.
Preoperatorio e intraoperatorio.
A todos los pacientes se les determinaran los niveles de actividad de FVW preoperatorio
y antes de iniciar tto.
Previa a la cirugía se medirán los niveles de factor VIII, 15 min tras la administración
de concentrado de FVW y 60 min tras DDAVP.
El tiempo de sangrado: antes de iniciar el tto, y previo a la cirugía.
Los pacientes tipo III si es posible deberá investigarse la presencia de inhibidores de FVW.
Concentrados de FVW. Preoperatoriamente los niveles de FVIIIC serán elevados hasta
el 100%. Siendo preciso este cada 12 horas, y seguramente a las 24 horas se producirá
una caída hasta el 50% de la actividad del FVIIIC. 15
ANEXO 1 GUIAS sobre la indicación de transfusión. SETS. 1999

TRANSFUSION EN ADULTOS
SANGRE TOTAL

™ Shock hipovolémico por hemorragia masiva
CONCENTRADO DE HEMATIES
™ Anemia sintomática en paciente normovolémico independientemente del nive1 de
hemoglobina
™ Pérdidas agudas (intraoperatorias, preoperatorias, traumáticas... ) si una vez corregida
la volemia existen signos de hipoxia tisular
™ Hb preoperatoria de < 8 g/dl o Hematocrito < 26% cuando la anemia no tenga
tratamiento especifico, y/o la intervención no sea postponible, y cuando sea una
cirugía presumiblemente sangrante.
™ Hb < 8 g/dl en pacientes en régimen de transfusión crónica
PLAQUETAS
™ Transfusión terapéutica:
Hemorragia activa debida a la presencia de trombocitopenia (<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">trombocitopatía (tiempo de hemorragia > 15 min) .
™ Transfusión profiláctica:
Trombocitopenia aguda central reversible a corto/medio plazo.
 -recuento plaquetar < 10*109
/L SIN factores de hiperconsumo
-recuento plaquetar < 20*109
/L CON factores de hiperconsumo
Pacientes trombocitopénicos a los que hay que practicar algún procedimiento invasivo:
 -recuento plaquetar < 50*109
/L
 -recuento plaquetar < 80*109
/L en caso de actuar sobre SNC o el órgano de la vista
Pacientes con trombocitopatía diagnosticada y tiempo de Sangría > 15 min a los que haya que
practicar algún procedimiento invasivo 
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
TRANSFUSION PEDIATRICA
SANGRE TOTAL
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
™ Exanguinotransfusión
™ Cirugía Cardiovascular (extracorpórea}
™ Transfusión masiva o pérdida aguda de sangre (1 volumen sanguíneo/24 horas).
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
CONCENTRADO DE HEMATIES
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
A) Niños menores de 4 meses
™ Hb < 13 g/dl en neonatos de menos de 24 horas.
™ Hb < 13 g/dl y distress respiratorio o enfermedad cardíaco.
™ Pérdidas agudas de aproximadamente el 10% del volumen sanguíneo total (VST).
™ Hb < 13 g/dl por pérdidas analíticas (10% del VST una semana)
™ Hb < 8 g/dl en neonatos estables pero con signos clínicos de anemia
B) Niños mayores de 4 meses
™ Anemia preoperatoria en cirugía urgente o cuando no pueda ser corregida con terapia
especifica
™ Anemia postoperatoria de < 8 g/dl y con síntomas o signos de anemia.
™ Pérdidas agudas con síntomas clínicos de hipoxia, tras la corrección de la hipovolemia
con coloides/cristaloides
™ Hb < 13 g/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa
™ Hb < 8 g/dl en pacientes oncológicos en tratamiento radioterápico y/o quimioterápico
(Si Plaquetas < 5O.000, mantener Hb > 10 g/dl).
™ En anemia crónica sintomática sin expectativas de responder a terapia médica,
transfundir según síntomas (en general, mantener Hb por encimo de 9-10 g/dl) 17
PLAQUETAS
A) Prematuros (edad gestacional < de 37 semanas)
™ Mantener el recuento plaquetar > 50*109
/l (si no hoy otros factores de riesgo).
™ Mantener el recuento plaquetar > 10*109
/l (si hay otros factores de riesgo)
B) Otros pacientes Pediátricos
™ Recuento plaquetar < 10-20*109
/l (de origen central) transfundir de forma profiláctica
™ Recuento plaquetar < 50*109
/l (de origen central) con sangrado oculto o previo a
procedimiento invasivo
™ Recuento plaquetar < 100*109
/l con sangrado oculto o previo a procedimiento
invasivo en un paciente con CID u otro coagulopatía.
™ Sangrado activo por trombocitopenia diagnosticada con un alargamiento del tiempo de
sangría independientemente del número de plaquetas (> 15 min). 18
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
ALGORITMO PARA LA REALIZACION DE UNA TRANSFUSION
OBTENER EL CONSENTIMIENTO
OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE
SANGRE DEL RECEPTOR
PRUEBAS EN LA SANGRE DEL
RECEPTOR
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
La administración de sangre y componentes será realizada por prescripción médica. El médico
que establezca la indicación obtendrá. después de explicar los riesgos y beneficios de esta
terapéutica. la conformidad del paciente .En la historia clínica constará el impreso
correspondiente al consentimiento Informado correctamente cumplimentado y firmado por el
paciente y por cl facultativo responsable del enfermo . Las solicitudes de transfusión de
hemoderívados contendrán inforn1ación suficiente para la identificación del receptor y del
médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación .
Para la realización de las pruebas cruzadas se precisa \a obtención de 1 Tubo de EDTA
( Hemograma ) y 1 Tubo seco. Dichas muestras deben ir perfectamente identificadas con
nombre .apellidos. n° de habitación y n° de historia clínica del receptor.
Existirá un mecanismo que permita la identificación de la persona. que realizó la toma de
la muestra y la fecha de la misma.
A. Tipificación ABO y del Rh.
B. Técnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de
Anticuerpos eritrocitarios dc importancia clínica.
Nota: Dichas pruebas conllevan una duración de unos 45 - 60 minutos.
C. Las pruebas indicadas anteriormente se realizaran antes de la administración de
cualquier componente eritrocitario homólogo, excepto en los casos de extrema
urgencia. En estos casos se proseguirá con las pruebas de compatibilidad nada mas
sea entregada la sangre
D. Las unidades de sangre se reservarán durante 8 horas a partir del momento de
realizarse las pruebas de compatibilidad Transcurrido ese periodo se procederá al
descruzamiento de las mismas si no han sido solicitadas para su transfusión. 
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
ADMINISTRACIÓN DE LA
TRANSFUSION
ACTITUD ANTE UNA
REACCION TRANSFUSÍONAL
AGUDA
<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
A. La administración de una transfusión de sangre deberá ir precedida de la comprobación
inequívoca de los datos de identificación del paciente y de la unidad a él destinada. El paciente
portará una pulsera identificadora con nombre, apellidos, nº de habitación, nº de historia clínica y
grupo sanguíneo ( ABO y Rh ) que deberá ser colocada por el personal de la unidad de Hemoterapia
una vez realizadas las pruebas de compatibilidad. Se procederá a la comprobación del grupo
hemático a la cabecera del enfermo previa. a. la transfusión. La muestra de sangre para dicha
comprobación será obtenida por el personal que vaya a realizar el acto transfusíonal (A TS) .
B. Los hemoderivados deben administrarse siempre a través de filtros standard y en los casos en los
que se especifique con filtros especiales. Los filtros son de un solo uso, no deben emplearse si el
embalaje esta abierto o deteriorado y deben manejarse con1 asepsia .
C. El tiempo de administración debe ser siempre inferior a 4 horas. ajustándose el ritmo dc perfusión
a la situación clínica del enfermo ( medía 2h 30 min -3h ) .
Si una. vez solicitada una unidad de hemoderivado no puede ser infundida inmediatamente, deberá ser
su correcta conservación .
Las unidades de plaquetas se transfundiran de la. forma más rápida posible (5 min -10 min por
unidad) Nunca se puede añadir medicaciones ni emplear la via venosa para administrar soluciones
(Dextrosa, Ringer ,Hemocé ) u otros fármacos mientras se está realizando la petición .
D. Debe registrarse en el impreso correspondiente los datos pertenecientes al paciente, prueba
cruzada fecha y hora de inicio y final de 1a transfusión así como 1as firmas de las personas que
hayan intervenido en la prueba cruzada y que realicen la transfusión .
E. La persona. que realice la transfusión permanecerá junto al enfermo los 10 primeros minutos con
objeto de reconocer de manera inmediata alguna reacción adversa .
F. Antes de iniciar la transfusión valorar el estado general del paciente y anotar valores de
temperatura y tensión arterial.
Si fiebre , se administrarán antitérmicos ( Paracetamol ).
Si TA elevada, se pasará el hemoderivado en un periodo de 3 horas .
G. Durante la transfusión se evitará en lo posible la administración de alimentos sólidos .Si pueden se
Administrarán líquidos
A. Se debe avisar siempre al Medico dc Guardia que será el que indique el tratamiento.
B. Suspender la transfusión
Mantener la vía venosa con suero fisiológico
Valoración clínica de la RT A .
ACTITUD:
Retirar la bolsa de hemoderivado
 Valorar TA, pulso, diuresis
No utilizar la vía venosa que se estaba usando
Extraer 1 Tubo de EDT A ( Hemograma ) , 1 Tubo seco , Muestra de orina
(Elemental y sedimento) Gram urgente. Hemocultivos seriados.
Tomar una nueva vía venosa.
Avisar al Banco de sangre y remitir a él las muestras obtenidas así como la
unidad responsable dc la reacción. Y su sistema 20

<50 .000="" mm="" nbsp="" o="" p="" y="">
BIBLIOGRAFIA:

™ Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos
plasmáticos lábiles. Sociedad Española de Transfusión sanguínea. 1999
™ Conferencia de Consenso. Indicaciones clínicas y riesgo del plasma fresco congelado.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1993.
™ Voak D. Guidelines for administration of blood products. Transfusion of infants and
neonates. Transfusion Medicine 1994;4: 63-69.