FRACTURA DE EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR IZQUIERDO

Recopilo: Enf, MsC, Luis Miguel Hoyos Vertel. 
Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá.
lmhoyosv@unal.edu.co
Enfermero Jefe, Unidad de Urgencias
IPS Universitaria; Clínica León XIII - 
Medellín - Colombia.

OBJETIVO  DEL PAE:

      Realizar intervenciones de enfermería basadas en la atención integral, oportuna y eficaz al paciente con desviación de la salud; fractura de epifisis inferior del femur izquierdo + anemia de tipo no especificada,   aplicando la Teoría de Orem con el fin de evitar los problemas de salud reales o potenciales y fomentar el autocuidado como base en el mantenimiento de la salud.

1.    Fase de PAE. 

A.   VALORACIÓN

Nombre: Maria de las Mercedes Banqueth Morales

Numero Historia clínica: 25.83.867

Fecha de nacimiento: 24 Julio 1956

Edad: 56 años

Sexo: Femenino

Ocupación: ama de casa

SGSSS: Salud Vida                                          

Dirección: Vereda Villa esperanza

Procedencia: Buenavista - Córdoba  

Dx  medico: de epifisis inferior del femur izquierdo + anemia de tipo no especificada

Nº de días hospitalizados: ingreso 26 enero 3013, 19:37 hrs.

1. EXAMEN FÍSICO COMPLETO:

Apariencia General: Paciente femenina de 56 años de edad, alerta, consciente, orientada en tiempo espacio y lugar, en posición semifowler, en mal estado nutricional, con habla lenta,

Signos vitales: TA: 120/80 mmHg FC: 72/min R: 19/min T: 36.7 ºC.

Piel: Piel con poca turgencia, manchas, pálidas, sin vellosidad en el cuerpo.

Cabeza: Normocéfalo, sin presencia de masa, ni secreciones, cabello limpio pero frágil, sin seborrea ni pediculosis.

Ojos: Simétricos, Pupilas isocoricas, con buena acomodación visual.

Oídos/orejas: Simétricas, limpios, no lesiones ni masas, buena audición.

Nariz: Simétrica, sin desviación de tabique nasal, permeable, sin secreciones, palidez mucocutanea

Boca: Simétrica, labios y lengua hidratados, sin presencia de secreciones mucosas hidratadas, dentadura incompleta, sin prótesis dental.

Cuello: Simétrico, móvil, sin dolor a la palpacion.

Tórax: Hemitorax simétricos, expansibles ambos hemitorax, murmullo vesicular normal, con ruidos pulmonares normales sin presencia de crépitos, roncus o sibilancias.

Mamas: Simetricas, sin cicatrices, sin ganglios inflamados.

Corazón: Ruidos cardiacos normales.

Abdomen: Blando, plano y simétrico, indoloro a la palpación, con ruidos peristálticos presentes,

Genitales: no explorados.

Extremidades superiores: Simétricas, no dolorosas, con buena movilidad y fuerza, sin presencia de edemas ni cicatrices.

Extremidades inferiores: Simétricas, con yeso  sin cicatrices o edemas.

Anamnesis

b.    FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Paciente femenina de 33 años de edad, casada, con 2 hijos, residente en zona urbana barrio la granja de  Montería, la descripción que hizo sobre las condiciones de vivienda;   casa de bloque, piso embaldosado , techo en eternic y cuenta con todos los servicios públicos (agua, gas, energía, telefonía) con régimen en seguridad social contributivo, refiere ser técnica en secretariado, tiene buena relación con su esposo e  hijos, no fuma, consume moderadamente alcohol, su dieta  es rica en grasas y harinas, no es alérgica a ningún medicamento, practica y realiza  actividad física, su vida sexual es activa.

B.   TEORÍA DEL AUTOCUIDADO

a.    Requisitos universales de autocuidado

• El mantenimiento de una ingesta suficiente de aire: patrón respiratorio eficaz con 19 respiraciones por minuto, sin anormalidades.
• El mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Buena hidratación, piel, labios y lengua hidratada.
• El mantenimiento de una ingesta suficiente de comida o nutrientes: déficit nutricional Hemoglobina en 6.6 G/dl, luego de la transfusión hemograma arrojo 9.67 g/dl. Ingiere nutrientes normalmente en la estancia hospitalaria.
• La provisión de cuidados asociados con  procesos de evacuación y excrementos: eliminación urinaria e intestinal no alterada.
• El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso: Ansiedad por desconocimiento de su patología.
• El mantenimiento de un equilibrio entre soledad y comunicación social: Ansiedad por patología, hospitalización, rol en su casa, refiere que quisiera estar en su casada para cumplir con las obligaciones de ama de casa.
• La prevención de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano: la paciente incapacidad permanente, infección, coagulopatia intravascular diseminada.
• La promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de grupos sociales, de acuerdo con la capacidad, las limitaciones conocidas y el deseo del hombre de ser normal: la paciente desconoce los cuidados y prevención de su patología. Manifiesta que quiere recuperarse lo más pronto  posible para poder estar en su casa y cumplir con sus tareas hogareña.

b.    Requisitos para el autocuidado de desarrollo

Paciente femenina de 56 años de edad, unión libre, con 3 hijos, residente en zona rural de Buenavista Córdoba, con alteraciones fisiológicas y nutricionales que conllevaron a un mal funcionamiento del sistema oseo y sistema hematico, esto impide que la paciente tenga una buena calidad de vida, puesto que se le dificulta ejercer sus labores diarias, como consecuencia del deterioro de su estado de salud.

En la anamnesis se pudieron detectar los siguientes aspectos:

• El cambio repentino de residencia  a un ambiente desconocido (hospitalización).
• Perdida de posesiones o de la seguridad, ama de casa.

·         Mala salud lleva a la paciente a un desarrollo inadecuado según su ciclo vital.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

C.   Requisitos para el autocuidado de alteración o desviación de la salud:

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA.

Ingresa paciente de sexo femenino de 56 años a la unidad funcional de Urgencias de la ESE Hospital San Jeronimo , remitidad de la ESE Camu Buenavitsa el dia 26 de enero 2012 19:37 por presentar fractura supracondilea del femur izquierdo y dolor y edema en miembro inferior izquierdo, es recibida en urgencias por la enfermera de Triage, el cual arrojo triage 2, se realiza acceso venoso, Es valorada por el medico de planta el cual realiza interconsulta por ortopedia y traumatología, el cual prescribe, traslado a hospitalización, en unidad funcional de quirugica 2 piso. En hospitalización se realiza un electrocardiograma, y se realiza hemograma el cual arroja 6.7 g/dl de Hemoglobina, se realiza transfusión sanguine, se prescribe hemograma de control, el cual arroja 9.7, se suspende HBPM,

1.    MOTIVO DE CONSULTA:

Remitida de  la ESE Camu Buenavista, por presentar dolor , edema  en miembro inferior izquierdo y fratura de la epífisis inferior del femur izquierdo, el dia 26 enero de 2013 19:37 horas.

2.    ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace 4 días atrás tuvo una caída desde su propia altur, al día siguiente empezó con dolor en miembro inferior izquierdo y no podía caminar y refirió dificultad para movilizarse.

3.    ANTECEDENTES PERSONALES, MEDICOS Y QUIRURGICOS:

Patológicos: Dislipidemias

Quirúrgicos: no

Alérgicos: Niega

Infeccioso: Niega 

D. Teoría del Déficit de Autocuidado:

Agencia: Maria de las Mercedes Banqueth Morales

Agencia de autocuidado terapéutico: enfermeros, auxilires de enfermería, médicos, especialistas, entre otros.

Demanda de autocuidado terapéutico: la señor Maria de las Mercedes Banqueth Morales por su estado de salud necesita cuidados específicos para su pronta recuperación, rehabilitación y fomentar practicas de autocuidado.

Cuidados de enfermería

• Vigilar signos vitales: FC, FR, T/A y T°.
• Vigilar diaforesis.
• Vigilar peso de paciente, diario. (control de liquidos)
• Aplicar bicarbonato para disminuir la flebitis.
• Administrar líquidos endovensos con precaución, (hipervolemia)..
• Vigilar presencia de derrame pleural, edema pulmonar.
• Llevar a cabo las actividades y medidas higiénicas y cuidados para el paciente durante la fase aguda de la enfermedad.
• Prevenir Ulceras por presión, movilizando al paciente.
• Mantener vías respiratorias permeables.
• Ofrecer líquidos vía oral, e incluir fibra en la alimentación para evitar el estreñimiento.
• Valorar posibles alteraciones de sistema musculo esquelético como: mialgias, artralgias, dolor muscular, fatiga.
• Proporcionar ayuda y animar al paciente que realice cambios de posiciones c/2h
• Explicar los procedimientos y técnicas al paciente de forma clara y pausada cada vez que sea necesario.
• Explicar al paciente todo lo referente a su enfermedad y el debido tratamiento que se le esta administrando.

2. Fase: DIAGNÓSTICO

3 y 4 Fase: PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN

Nombre del paciente: fractura de epifisis inferior del femur izquierdo + anemia de tipo no especificada

Diagnostico:

Objetivo del Plan de cuidados: Realizar intervenciones de enfermería basadas en la atención integral, oportuna y eficaz al paciente con desviación de la salud; fractura de epifisis inferior del femur izquierdo + anemia de tipo no especificada ,  aplicando la Teoría de Orem con el fin de evitar complicaciones y fomentar el autocuidado como base en el mantenimiento de la salud.

                                                      

Fecha Inicio: Fecha finalización:

Diagnostico enfermero	Resultados esperados	Intervenciones de enfermería
Dolor agudo: Miembro inferior izquierdo R/C perdida de la continuidad del tejido oseo en la epífisis del hueso femur izquierdo e/p manifestación verbal y aplicación de escala del dolor.	Durante la hospitalización manifestara verbalmente reducción o ausencia del dolor en cabeza y cuello según escala de 0 a 10. Esperando que se evidencie por debajo de 4.	Totalmente compensatorio Administración de analgésicos (Dipirona 2,5 gr c/8hrs) SOM. Valorar la intensidad del dolor antes y después de la administración de medicamentos. Vigilar signos vitales. Brindar comodidad y confort. Parcialmente compensatorios Realizar técnicas de disminución del dolor (medidas de distracción: ver tv) Ayudar al paciente a realizar cambios posturales. Apoyo educativo Explicar la escala del dolor. Informar al paciente sobre su estado de salud y el porqué está experimentando este dolor.
Alteración de la nutrición por defecto R/C ingesta inadecuada e insufienciente de proteínas y vitaminas M/P hemoglobina de 6.6 g/dl al ingreso.	Tendrá una mejor nutrición durante la estancia hospitalaria.	Totalmente compensatorio Administrar antibióticos (Ampicilina 1,5 gr iv c/8 horas) y antipiréticos (Dipirona 2,5 gr c/8hrs) SOM. Tomar signos vitales con énfasis en °T Registrar curva térmica Administración de líquidos endovenosos (1000cc de SSN c/24h) Control de líquidos ingeridos y eliminados. Parcialmente compensatorios Realizar medios físicos (compresas de agua a T° ambiente y baños) Mantener la piel limpia y evitar una exposición al agua fría Mantener la habitación ventilada. Apoyo educativo Educar al paciente el porque del aumento de la temperatura teniendo en cuenta su patología (Meningitis Meningococica)
Flebitis: Mecánica R/C mala técnica e instalación anatómica de catéter venoso E/P Hematoma, rubor, calor, inflamación.	Manifestara no presentar nauseas durante la estancia hospitalaria.	Totalmente Compensatorios ·         Administrar antieméticos (metoclopramida 10mg iv c/8h) SOM ·         Vigilar si presenta emesis  ·         Evitar que el pcte bronco aspiré Parcialmente Compensatorios ·         Tener la riñonera a la mano ·         Posición adecuada según tolerancia ·         Dar dieta fraccionada y a tolerancia.
Riesgo de Flebitis R/C instalación de catéteres venosos en miembros superiores.	No presentara riesgo de perfusión cerebral, evidenciado en la disminución de la inflamación de el tejido meníngeo y normalidad de la  presión intracraneal.	Totalmente Compensatorio ·         Administrar medicamentos SOM ·         Vigilar estado de conciencia ·         Valoración neurológica ·         Administración de anticonvulsivantes SOM ·         Control de líquidos A y E ·         Valorar  signos de descompensación hemodinámicas (coloración de piel, estado de hidratación, confusión mental) ·         Control de signos vitales Parcialmente Compensatorio ·         Proporcionar un ambiente tranquilo ·         Manejo de ansiedad Apoyo Educativo ·         Explicarle al pcte en que consiste la valoración neurológica y como se hace.
Ansiedad R/C desconocimiento de la patología y su tratamiento.	Disminuirá el nivel de ansiedad,  evidenciado por verbalización del pcte.	Parcialmente Compensatorio ·         Proporcionar un ambiente tranquilo ·         Ofrecer el apoyo y proporcionar cuidado adecuado Apoyo Educativo Explicar en forma sencilla todo lo relacionado a su patología Educación a la paciente acerca de los procedimientos que se  llevan a cabo y su importancia. ·         Incentivar y educar a la familia de la paciente de la importancia de mantener un dialogo constante con la mismo y no demostrar signos de preocupación en su presencia.

REVISION BIBLIOGRAFICA

·         Nursingservices.com.co/index.php?action=view&module=paemodule&planid=70

·         www.hormone.org/Spanish/upload/FS_TD_Meds_Hypothyroidism_SP-6-12.pdf

·         www.ferato.com/wiki/index.php/Hipotiroidismo

·         www.thyroid.org/hipotiroidismo/

·         es.scribd.com/doc/49733451/HIPOTIROIDISMO-caso-clinico