Investigador Principal: Luis Miguel Hoyos Vertel.
Enfermero Jefe, Unidad de Urgencias
IPS Universitaria; Clínica León XIII - Medellín - Colombia.
Estudiante de Maestría en Enfermería, Candidato a Doctorado en Ciencias da Saude.
Universidad Nacional De Colombia - Sede Bogotá.
lmhoyosv@unal.edu.co
Coinvestigador: Katherine Rivero Diaz
Enfermera Jefe, Servicio de Urgencias
Hospital Pablo Tobon Uribe
Medellin - Colombia.
katherd1@hotmail.com
Coinvestigador: Katherine Rivero Diaz
Enfermera Jefe, Servicio de Urgencias
Hospital Pablo Tobon Uribe
Medellin - Colombia.
katherd1@hotmail.com
RESUMEN / ABSTRACT
El objetivo de la situación de Enfermería es desarrollar el Modelo de
Adaptación de Roy en el proceso de atención de Enfermería al paciente con desviación de la salud trauma
raquimedular torácico, determinando su utilidad como marco referencial para el
abordaje en la práctica clínica/comunitaria de los estudiantes de Enfermería,
donde detectan los problemas de salud reales y potenciales; los cuales se
relacionan con la ruptura del tejido tegumentario, daño al sistema nervioso y
ausencia de respuestas motoras y sensitivas, inmovilidad, úlceras por presión,
infección e incontinencia urinaria recurrente, problemas gastrointestinales, contracturas
y trastornos psicosociales. El trauma raquimedular toracico incluye las
lesiones traumáticas que afectan las estructuras (osteoligamentosas,
cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares, medulares, vaso
motoras, senitivas) de la columna vertebral toracica a cualquiera de sus
niveles. Los cuidados inmediatos y continuos en la comunidad representa una
habilidad que todos los estudiantes y profesionales de la Enfermería debemos
manejar desde una perspectiva holística. Se concluye que Los estudiantes y
profesionales de la de Enfermería debemos intervenir prioritariamente en la
educación de los cuidados continuos en la comunidad, para sensibilizar a los
cuidadores sobre las complicaciones en la gestión de vida, lo cual permitió
identificar las conductas y estímulos relacionados con las respuestas
adaptativas de estos pacientes, contribuyendo a la planificación de las
intervenciones requeridas para manejar los estímulos y conseguir su adaptación
a un nuevo estilo de vida, interviniendo en colaboración en el proceso de
rehabilitación con los terapista físicos y el equipo interdisciplinar. La comprensión de las respuestas emocionales
y psicológicas del paciente con paraplejia se logra mediante la observación de
las respuestas y comportamientos del paciente, y su familia escuchando sus
preocupaciones.
Palabras
claves: Enfermería; Modelo de
adaptación de Roy; trauma Raquimedular toracico.
- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El traumatismo raquimedular incluye
todas las lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras (osteoligamentosas,
cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y medulares) de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles. Miles de pacientes se presentan
rutinariamente a los emergencia cada día con daño en cuello y espalda. Los
cuidados inmediatos y la evaluación apropiada de los pacientes con traumatismo
espinal representa una habilidad que todos los estudiantes y profesionales de
la Enfermería deben manejar desde una perspectiva holística.
Entre un 25% y un 60% de los casos se
asocian con traumatismos múltiples, fundamentalmente craneal, torácico, pélvico
y de huesos largos, lo que puede dificultar su diagnóstico temprano, por lo que
es esencial un firme diagnóstico de sospecha para no pasar por alto esta
patología. Además de la mortalidad, lasgraves consecuencias personales,
sociofamiliares y económicas hacen de este problema una verdadera plaga de
nuestro tiempo.[1]
Se estima que la incidencia es de
entre 20 y 30 casos/año por millón de habitantes, siendo los varones con edades
entre los 25 y 35 años la franja de edad más afectada, siendo el accidente de
tráfico el agente responsable en más de la mitad de los casos, seguido de los
accidentes laborales y deportivos. En los niños entre el 16 y el 19% de los
casos cursan sin anomalías radiológicas.[2]
La columna vertebral tiene dos
funciones principales: soportar el peso del individuo en posición erecta, para
lo cual el cuerpo vertebral es progresivamente
más grueso y robusto a medida que
desciende, y está fijado por ligamentos y pequeños y potentes músculos que
permiten movimientos de rotación y flexión
del cuerpo. La segunda función
consiste en contener y proteger la médula espinal que pasa por el canal medular
de las vértebras, envuelta por las meninges e inmersa en el líquido cefalorraquídeo
que la baña. A cada lado de la médula aparecen fibras nerviosas, dorsales y
ventrales que se unen formando las raíces raquídeas que emergiendo por los
agujeros intervertebrales enervan cada segmento o metámera del cuerpo. La
sustancia gris (células nerviosas) se encuentra en la parte central de la
médula y en un corte transversal se observa formando una figura con forma de
«H», rodeada de la sustancia blanca (cordones y vías nerviosas).
Esquemáticaticamente, en la parte anterior encontramos las vías motoras
eferentes y en la parte posterior las vías sensitivas aferentes, por tanto,
puede deducirse que la médula tiene dos grandes funciones: recoger la
sensibilidad periférica para conducirla hasta el cerebro y el cerebelo, y la de
conducir las órdenes motoras desde el encéfalo hasta los músculos periféricos.
Otras funciones propias serían el arco reflejo, los núcleos funcionales como el
de la micción a nivel lumbar, etc.
Es muy importante conocer la
vascularización de la médula, dado el papel fundamental que desempeña en la
LMA. La irrigación de la médula es diferente según los segmentos y tiene
distinto origen según el nivel que estudiemos.
La vascularización de la región
cervical se realiza mediante las arterias medulares, que se originan en las
arterias vertebrales, ramas de la arteria subclavia; en la región torácica se
originan las intercostales y en la regíon lumbar y sacra se originan a partir
de las arterias lumbares. Cada rama arterial penetra en el conducto raquídeo
por el correspondiente agujero de conjunción y se divide en una rama anterior y
una posterior. Las dos ramas de la cara anterior se anastomosan entre sí
formando la arteria espinal ventral, que a lo largo de su recorrido nutre la
parte anterior de la médula espinal; las dos ramas posteriores se anatomosan
entre sí formando las arterias espinales dorsales, que untren
la parte posterior de la médula
espinal.
El retorno venoso forma una malla
reticular y da lugar también a dos venas espinales posteriores y una vena
espinal anterior, las cuales no tienen válvulas hasta que atraviesan la
duramadre, y conducen el flujo sanguíneo hacia la vena cava.[3]
Enfermería
como disciplina ha hecho grandes avances conceptuales en diferentes áreas del conocimiento; sin embargo la preocupación actual desde el
punto de vista investigativo, radica en
la validación de dicho conocimiento en la práctica profesional.
En el ámbito de la enfermería clínica asistencial es difícil
encontrar argumentación teórica para los
problemas cotidianos de la práctica, más aún
cuando se trata de pacientes críticos, las enfermeras y enfermeros tienden a hacer mas
uso del conocimiento prestado de otras
disciplinas y les resulta muy complejo tomar elementos teóricos propios,
ya que en general lo consideran confuso
y poco aplicable en la práctica clínica.[4]
La medula espinal está diseñada como
eje transmisor, regulador y modulador de múltiples funciones neurológicas. A
pesar de su compleja fisiología, el tejido medular carece de capacidad
intrínseca de regeneración, de tal forma que su lesión puede ser pequeña pero
con gran repercusión neurológica, en función de la actividad del área dañada y
el nivel anatómico involucrado. Las investigaciones llevadas a cabo en los
últimos 20 años, han cambiado el antiguo concepto de irreversibilidad total,
por lo que los esfuerzos se centraban en la mejoría funcional a través de la
rehabilitación, una vez superada la fase aguda tras los cuidados iniciales. Los
nuevos conocimientos fisiopatológicos señalan que la lesión medular
aguda es un proceso dinámico,
evolutivo y multifásico a partir del momento en que se produce el traumatismo
(lesión primaria, que por sí solo puede provocar destrucción mecánica de
estructuras nerviosas, lesión vascular directa y hemorragia, e incluso sección
medular completa, aunque esto último es raro. En estos casos el daño suele
producirse por fragmentos óseos y/o desplazamientos anormales de los elementos
vertebrales que producen compresión, contusión, y laceración de la médula
espinal, así como lesiones radiculares (habitualmente compresiones y
avulsiones), meníngeas y vasculares, en ocasiones con la formación de hematomas
extra o subdurales, que a su vez ocasionan compresión medular.
A partir de este momento (lesión
primaria) se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y
neuroquímicos que involucran principal e inicialmente a la sustancia gris
central, avanzando en sentido dorsal y caudal, afectando también la sustancia
blanca, pudiendo causar lesión medular completa sin transección
Anatómica.
Este es básicamente el concepto de
lesión secundaria.[5]
Se ha determinado que el intervalo óptimo para intentar detener y revertir esta
cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2, ya que la
inhibición del transporte axoplásmico comienza en este periodo, es marcada a
las 4 horas y completa a las 6 horas del traumatismo.[6]
La lesión secundaria viene
determinada por fenómenos infamatorios con liberación de mediadores y enzimas
lisosomales, alteraciones del endotelio vascular con microtrombos y microhemorragias,y
desequilibrios neuroquímicos, como aumento de las concentraciones
intramedulares de noradrenalina y endorfinas, que en su conjunto originan un
descenso de la perfusión medular y de la PO2 tisular, que aún empeoran por
vasoespasmo asociado, resultando en edema y necrosis hemorrágica que cie rran
el círculo vicioso, avanzando como se ha expuesto anteriormente. La extensión
de estas lesiones está directamente relacionada con la severidad del
traumatismo, y son susceptiblesde intervención terapéutica lo más precozmente posible.
Las consecuencias inmediatas de la lesión medular se traducen en diferentes grados
y combinaciones de déficit neurológico motor, sensitivo y/o autonómico
producido, en función de su severidad, localización (en el plano transversal) y
nivel afectado.
VALORACION DE ENFERMERIA
Aunque la prioridad en la atención de
enfermería son las medidas de soporte vital, la inmovilización ha de ser lo más
precoz posible. Debemos sospechar lesión cervical ante todo traumatizado con
lesiones por encima de la clavícula, con mecanismo lesional compatible y en
traumatismos de alta energía como los accidentes de tráfico o las
precipitaciones desde altura.
ANAMNÉSIS
Sólo los pacientes conscientes,
orientados y colaboradores pueden aportarnos información fiable sobre el
traumatismo y sus síntomas. Aún así, el paciente puede confundir el dolor
vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular
puede expresarse como torácico o abdominal, y la exploración puede enmascararse
por la lesión neurológica o por analgésicos. Es importante la información que
nos puedan aportar los servicios de emergencia extrahospitalarios, así como
policía, bomberos, testigos, etc.
EXPLORACIÓN
Exploración vertebral: La exploración cervical debe realizarse, en la valoración secundaria,
tras haber descartado y/o solucionado las lesiones con compromiso vital, con el
paciente en decúbito supino y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades
alineado.
Con una correcta inmovilización
podemos retirar el collarín, realizando un cuidadoso examen cervical
(inspección, palpación y exploración de la movilidad). En caso de detectar dolor
o molestias, recolocaremos el collarín. El examen de la espalda se realiza con
un mínimo volteo del paciente, sincronizado y manteniendo el eje corporal, al
menos por tres personas y el examinador, que dirige la maniobra, y
absteniéndonos de realizarla cuando la lesión es evidente.
Exploración neurológica: Deberá determinar el nivel medular dañado y su grado de disfunción , siendo preciso reevaluar
periódicamente dado la alta dinamicidad de este tipo de patología. El nivel
neurológico de la lesión es el segmento más caudal que se valora como normal,
tanto para la función motora como
sensitiva. Tras una
valoración previa del nivel de conciencia sirviéndonos de la Escala de Coma de
Glasgow, exploraremos los pares craneales, las extremidades superiores, tronco,
inferiores y periné.
Los pilares básicos de una correcta
exploración neurológica son:
-
Fuerza muscular: La
lesión del tracto corticoespinal produce déficit ipsilateral. Se valora mediante
la escala de graduación motora: 0 = ausencia de contracción, 1 = contracción no
efectiva, 2 = movimiento activo sin vencer la gravedad, 3 = movimiento que
vence la gravedad, 4 = movimiento contra resistencia, 5 = fuerza normal
-
Reflejos: Los reflejos
desaparecen en el shock medular y tras la reversión de este se produce una fase
de recuperación con hiperreflexia.
- El reflejo bulbocavernoso o
contracción brusca del esfínter anal como consecuencia del estímulo generado
sobre el pene o la vulva, está siempre presente aunque exista una lesión
medular completa; únicamente desaparece durante el período de shock medular. La
reaparición del reflejo indica que este ha finalizado y el grado de lesión es
prácticamente definitivo, lo que suele ocurrir en las primeras 48 horas.
-
Sensibilidad: el
haz espinotalámico lateral transmite la sensibilidad superficial (táctil fina, dolor
y temperatura). Los cordones posteriores transmiten ipsilateralmente la sensibilidad
profunda (táctil profunda, propioceptiva y vibratoria), que examinaremos con
estímulos dolorosos groseros. En la figura 1 se representan las zonas
sensitivas clave para la evaluación de los dermatomas.
-
Funciones autonómicas:
valorando la disfunción vegetativa. El shock medular se define como la
situación neurológica que acontece tras la lesión de la médula espinal, y se
manifiesta por parálisis fláccida, anestesia, arreflexia y disfunción
vegetativa. Esta situación no implica
necesariamente una lesión completa, así como de forma contraria, la presencia
de actividad refleja en los primeros momentos tras el traumatismo, no descarta
en absoluto que la
lesión sea completa. Para la toma de
decisiones terapéuticas es básico el considerar dos tipos de lesiones:
-
Lesión medular completa:
pérdida completa de la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesión
incluyendo niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso.
-
Lesión medular incompleta:
presentan algún tipo de función motora o sensitiva distal al nivel lesionado
con “preservación sacra” (sensibilidad perianal, tono rectal y capacidad de flexión
del primer dedo). Estos enfermos podrán recuperar algunas de sus funciones
siempre que se realice descompresión y estabilización quirúrgica en las
primeras 8 horas del traumatismo. Existen 4 síndromes de lesión
medular incompleta:
1.
Síndrome medular central:
en la región cervical, afecta a la sustancia gris central y a la sustancia
blanca más medial y produce mayor debilidad en los miembros superiores que en
los inferiores.
2.
Síndrome de Brown-Séquard:
es una lesión unilateral de la médula, con parálisis ipsilateral, pérdida de la
sensibilidad propioceptiva y pérdida de la sensibilidad contralateral del dolor
y temperatura.
3.
Síndrome medular anterior:
afecta a los dos tercios anteriores de la médula con parálisis y pérdida de la
sensibilidad al dolor y la temperatura y preservación de la propiocepción.
4.
Síndrome medular posterior:
lesión de las columnas posteriores, con pérdida de la propiocepción únicamente.
El
Trauma Raquimedular es una condición clínica del alto costo, a nivel de
cuidados continuos hospitalarios y en la comunidad; sobre todo es una situación
patológica que afecta de forma grave la salud mental del enfermo lo que provoca
ansiedad, depresión, tristeza en los pacientes recién diagnosticados. En 1948
la Organización Mundial de la Salud definió a la salud como el completo bienestar físico,
mental y social. Para poder evaluar la
calidad de vida, que abarca distintas dimensiones, debe reconocerse en su
concepto multidimensional, que incluye:
salud, expectativas de vida, estado funcional,
oportunidades de superación personal y profesional, estilo de vida, vivienda, satisfacción académica,
ambiente laboral y situación económica;
por tanto, la calidad de vida consiste
en la “sensación de bienestar” que puede experimentarse por las personas involucradas.
Partiendo
de esta definición de la OMS, las intervenciones de Enfermería del paciente con
trauma raquimedular deben responder a las
necesidades de cuidado continuo específico, lo que constituye un
verdadero reto al momento de planear intervenciones de cuidado eficientes pero
seguras para el paciente, para lo cual se debe mirar desde el punto de vista
holístico para poder valorar adecuadamente sus patrones de salud y
adaptabilidad al nuevo estilo de vida, diagnosticar sus problemas de salud bien
sean reales o potenciales causados por la adaptación fisiológica y mental a un
nuevo estilo de vida, planeando los cuidados para la obtener un optimo estado
de salud mental, y de este modo se pueda dar una evolucion en la parte
fisiológica de la persona, dejando por ultimo la evaluación de dicho sistema de
cuidados.
Callista
Roy en su modelo de adaptación explica como un estimulo contextual o externo como una intervención de enfermería,
genera en el sistema humano una
respuesta, en este caso en el modo fisiológico que corresponde a un
proceso de adaptación el cual puede ser
efectivo o inefectivo.
Pocos trabajos investigativos se han desarrollado para evaluar la respuesta
adaptativa en el modo fisiológico que
puede generar las intervenciones
de enfermería realizadas de manera cotidiana
en este grupo particular de pacientes y por tanto el soporte científico
para la práctica clínica de enfermería,
resulta insuficiente. Es necesario realizar un proceso de atención de
enfermería con base a dicho modelo de cuidado, para que evalué objetivamente la respuesta adaptativa en el modo fisiológico de las
intervenciones de enfermería en el
paciente con trauma raquimedular, porque los resultados de esta investigación y proceso de atención de
enfermería darían un soporte científico a los estudiantes de enfermería de la
Universidad de Cordoba, enfermeras y enfermeros para la elaboración de planes de cuidado que alcancen las metas
propuestas, minimizando los problemas de salud reales o potenciales,
manteniendo la estabilidad y la vida de este grupo específico de pacientes.
Al
comprender el problema de investigación planteado a través de la teoría de adaptación de Callista Roy, es posible
inferir que la adaptación en el modo
fisiológico es medible a partir de indicadores mentales positivos de
adaptación.
2. OBJETIVO GENERAL
Describir la respuesta
adaptativa fisiológica y mental del
paciente con trauma raquimedular en la comunidad.
2.1
OBJETIVOS ESPECIFICOS
·
Identificar la eficacia en la aplicación del
modelo de adaptación de Callista Roy utilizado en el paciente con Trauma
raquimedular toracico en el proceso de atención de enfermería.
·
Analizar resultados de la aplicación del
modelo de Callista Roy en la atención de Enfermería al paciente con Trauma
raquimedular torácico.
·
Establecer la capacidad de adaptación mental,
del paciente con Trauma raquimedular toracico basándonos en el modelo de Callista Roy.
3.1
SITUACION DE ENFERMERIA
Aplicación
y Seguimiento del Proceso de Atención de Enfermería con base al modelo de
Adaptación de Callista Roy al Paciente con desviación de la Salud Trauma
Raquimedular toracico en la Comunidad Vereda los Cañitos Municipio de San
Carlos – Córdoba – Colombia.
MARCO
TEORICO
4.1 MODELO DE
ADAPTACION PhD, CALLISTA ROY.
Miembro
de las Hermanas de San José DE Carondelet, nació el 14 de octubre de 1939 en
Los Ángeles, California. En 1963, inicia su carrera de enfermeria tras obtener
su título en el Mount Saint Mary’s College en Los Ángeles y en 1966 obtuvo su
grado de maestría en enfermeria Pediatrica en la Universidad de California en
Los Ángeles.
Después
de haber finalizado sus estudios de enfermeria, Roy inicio su formación en
sociología donde recibió su grado de maestría en 1973 y un PH.D. en la misma
materia en la Universidad de California en 1977. Mientras estudiaba la maestría
en enfermeria pediatrica, en un seminario se le pidió que junto con Dorothy E.
Johnson su asesora y profesora, que desarrollase un modelo conceptual de
enfermeria.
Cuando
trabajaba como enfermera en el ámbito de la pediatría, Roy observó, la gran
capacidad de recuperación que tenían los niños y su capacidad de adaptarse a cambios
físicos y psicológicos importantes. Le impacto su nivel de adaptación, hasta el
punto de considerarlo como un marco conceptual para la enfermería.
El
Roy Adaptation Model se presentó por primera vez en 1970 en un artículo publicado
en Nursing Outlook, titulado < Adaptation: A cconceptual Framework for Nursing>.
4.2 SUPUESTOS
FILOSÓFICOS.
Son
ocho y están asociados con los principios filosóficos del humanismo y de Veritivity. El humanismo se define como un
amplio movimiento filosófico y psicológico que reconoce a la persona y las
dimensiones subjetivas de la experiencia humanas como centrales para conocer y
valorar. El humanismo considera que los seres humanos se comportan con un
propósito y comparten el poder creativo, no es una secuencia causa-efecto.
Veritivity
es un término acuñado por Roy (1998), pertenece al principio de la naturaleza
humana que afirma un propósito común de la existencia humana. Cree que las
personas en sociedad son vistas en el contexto de la existencia humana
con
un propósito, unidad de propósito de tipo humano, actividad y creatividad para el
bien común y valoración y sentido de vida.
El
modelo de Roy es determinado como una teoría de sistemas con un análisis significativo
de las interacciones. Contiene cinco elementos esenciales: paciente, meta de la
enfermería, salud, entorno y dirección de las actividades. Los sistemas, los
mecanismos de afrontamiento y los modos de adaptación son utilizados para tratar
estos elementos. La capacidad para la adaptación depende de los estímulos
a
que está expuesto y su nivel de adaptación y este a la vez depende de tres clases
de estímulos: focal, contextual y residual.
3.3 FUENTES TEÓRICAS DEL MODELO DE ADAPTACIÓN DE
ROY.
Sus
principios científicos se basan en la teoría de sistemas de Von Bertlanffy y en
la teoría de la adaptación del psicólogo fisiólogo Harry Helson. Sus principios
filosóficos están enraizados en el humanismo, en la veritivity definido como
principio de la naturaleza que afirma una finalidad; y en la unidad cósmica,
dos términos que se han incorporados últimamente y que tienen especial
significado para Roy.
4.4 COMPONENTES DEL
MODELO
4.4.1 Sistema
Adaptativo Humano: SAH
Roy
describe a las personas como seres holísticos, con partes que funcionan como
unidad con algún propósito, no es una relación causa efecto. Los sistemas
humanos incluyen a las personas como individuos, grupos, familias, comunidades,
organizaciones,
y a la sociedad como un todo.
Los
seres humanos se adaptan a través de procesos de aprendizaje adquiridos mucho
tiempo atrás; por esta razón, la enfermera debe considerar a la persona como un
ser único, digno, autónomo y libre, que forma parte de un contexto del
cual no se puede separar. Este concepto está
directamente relacionado con el de adaptación, de tal forma que la percepción
que tiene de las situaciones a las cuales se enfrenta son individuales y
diferentes para cada uno.
La
valoración del modo fisiológico y psicosocial constituye una oportunidad para
conocer no solo su estado de salud, sino también la percepción que tiene de la
situación que está viviendo en este momento, como la está afrontando y cuáles
son sus expectativas frente al cuidado de enfermería, para promover su
adaptación. Ello permite establecer las estrategias más efectivas para lograr en
forma conjunta la meta de enfermería, que, de acuerdo con los planteamientos
del modelo, es promover la adaptación, entendida esta como un estado de
bienestar del ser humano.
4.4.2
Ambiente
Son
todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al
desarrollo y el comportamiento de los seres humanos como sistemas adaptativos,
con particular consideración de la persona y de los recursos del mundo. El ambiente
es todo aquello que rodea a la persona y lo que está dentro de ella. El ambiente
no se limita al entorno, está constituido además por sus experiencias y los
aspectos que constituyen su ambiente interno. Desde esta perspectiva, la
enfermera y el paciente forman parte del ambiente de cada uno, y en el
establecen una relación de reciprocidad. El personal de enfermería debe ser
consciente de que constituye un estímulo para el paciente y, por lo tanto,
puede afectar en forma positiva o negativa su adaptación. A su vez, implica
reconocer una interacción de iguales, consecuente con su condición de persona,
en la cual se establece una comunicación bidireccional que promueve el
crecimiento mutuo. El ambiente está directamente relacionado con los estímulos,
toda vez que estos desencadenan respuestas adaptativas, que promueven las metas
de adaptación e integridad, ni contribuyen a la meta de adaptación e
integración de las personas con el mundo.
4.4.3
Mecanismos de Afrontamiento
El
subsistema regulador es el proceso que se opera en el sistema adaptativo humano
para enfrentar los estímulos. Se basa en las respuestas del sistema
neuroquímico ante un estímulo y su acción sobre los órganos efectores. Las entradas
son de naturaleza química y se trasmiten a través de los sistemas circulatorio
y nervioso.
El
subsistema cognitivo es el otro sistema que permite el enfrentamiento de los
estímulos. Este proceso se fundamenta en las actividades complejas que
desarrolla el sistema nervioso central, para interpretar los estímulos
ambientales internos y externos. Según Roy, la cognición se relaciona con “las
habilidades humanas de pensar, sentir, y actuar”, y ha seleccionado el modelo
de Luria para explicar el procesamiento de la información, de tal forma que la
estructura es el cerebro, los procesos son neuropsicológicos y la base del
conocimiento tiene relación con la experiencia y la educación. El centro del
modelo de procesamiento de la información está determinado por los procesos
cognitivos de la persona: el estado de alerta-atención, la sensaciónpercepción,
la información y codificación de conceptos, la memoria, el lenguaje, la
planeación y las respuestas motoras. Los procesos cognitivos pueden expresarse
a través de funciones motoras, como el lenguaje, los movimientos y la expresión
corporal, los cuales están enmarcados por la conciencia, que tiene la capacidad
de percibir e interpretar los estímulos del medio ambiente.
Roy
destaca que existe una interrelación permanente entre los estímulos y la
conciencia.
4.4.4
Salud
Es
el proceso de ser y llegar a ser un todo integrado. Salud significa adaptación.
Según las circunstancias de su ambiente la persona se adapta de una forma
diferente; esto lleva a que los individuos sean cada vez más complejos y tengan
un mayor crecimiento.
4.4.5
Metaparadigmas
4.4.5.1
Persona: Ser biopsicosocial, en
constante interacción con el entorno cambiante, que usa mecanismos innatos y adquiridos
para afrontar los cambios y adaptarse a ellos en los cuatro modos adaptativos:
fisiológicos, autoimagen, dominio del rol e interdependencia. Es el receptor de
los cuidados enfermeros, desempeñando un papel activo en dichos cuidados.
4.4.5.2
Salud: Proceso de ser y llegar a ser
una persona integrada y total; es la meta de la conducta de una persona y la
capacidad de ésta de ser un organismo adaptativo.
4.4.5.3
Ambiente: Condiciones o influencias externas que afectan el
desarrollo de la persona.
4.4.5.4
Enfermería: Manipulación de los estímulos para facilitar
el éxito del enfrentamiento. Es requerida
cuando una persona gasta más energía en el afrontamiento, dejando muy poca
energía disponible para el logro de las metas de supervivencia, crecimiento,
reproducción y dominio. La meta de la enfermería es ayudar a la persona a
adaptarse a los cuatro modos, ya sea en la salud o en la enfermedad. Los modos
adaptativos son categorías de conductas
para adaptarse a los estímulos:
Función fisiológica: Implica las necesidades básicas del organismo y las
formas de adaptación. Incluye los patrones de oxigenación, nutrición,
eliminación, actividad y descanso, integridad de la piel, sentidos, líquidos y electrolitos
y la función neurológica y endocrina.
4.4.5.5 Entorno: Todas
las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al
desarrollo y a la conducta de las personas y los grupos.
4.4.5.6 Autoconcepto: Se refiere a las creencias y los sentimientos acerca
de uno mismo. Abarca la identidad física (incluye la sensación y la imagen
corporal), la identidad personal (incluye la autocoherencia y la autoideal) y
la identidad moral y ética (incluye la autoobservación y la autoevaluación).
4.4.5.7 Función de Rol: Implica conductas de razón de la posición de la
persona en la sociedad; depende de cómo una persona interactúa con otras en una
situación concreta. Puede clasificarse como primario (edad, sexo), secundario (marido,
mujer) y terciario (rol temporal de un particular).
4.4.5.8 Interdependencia: Implica la relación de la persona con sus allegados
y los sistemas de apoyo. Persigue el equilibrio entre las conductas
dependientes (búsqueda de ayuda, atención y afecto) y conductas independientes
(tener iniciativa y obtener satisfacción en el trabajo). Satisface las
necesidades de la persona de amor, educación y afecto.
Dentro de los modos adaptativos están los
mecanismos de afrontamiento, que son dos:
4.4.5.9 Regulador: controla los procesos internos relacionados con las
necesidades fisiológicas.
4.4.5.10 Cognitivo:
regula el autoconcepto, la función del rol y la
interdependencia
El modelo de Callista Roy es determinado como una teoría de sistema con
un análisis significativo de las interacciones. Contiene cinco elementos
esenciales:
Todos los elementos están relacionados entre sí. Los sistemas, los
mecanismos de afrontación y los modos de adaptación son utilizados para tratar
estos elementos. Para Roy, los sistemas son un conjunto de componentes organizados,
relacionados para formar un todo; son más que la suma de sus partes, reaccionan
como un todo e interactúan con otros sistemas del entorno. El paciente es un sistema
abierto y adaptativo, que aplica un ciclo de retroacción de entrada, procesamiento
y salida:
- Entrada: Son los estímulos que puedan llegar desde el
entorno o desde el interior de la persona. Se clasifican en focales (afectan a
la persona inmediatamente), contextuales (todos los demás estímulos que están
presentes) y residuales (inespecíficos, tales como ciencias culturales o actitudes
ante la enfermedad).
- Procesamiento: Hace uso de los procesos
(mecanismos de control que una persona utiliza como sistema de adaptación) y
los efectores (hacen referencia a la función fisiológica, el autoconcepto y la
función de rol incluidos en la adaptación).
- Salida: Se refiere a las conductas de las personas, y se
dividen en respuestas adaptativas (aquellas que promueven la integridad de la
persona; logran las metas de la supervivencia, crecimiento, reproducción y
dominio), y en respuestas ineficaces (aquellas que no fomentan el logro de las
metas). Las respuestas proporcionan, la retroacción del sistema.
De este modo, el nivel de adaptación es un punto en continua
modificación, constituido por estímulos focales, contextuales y residuales que
representan la entrada al sistema propio de cada persona con respecto a las
respuestas adaptativas del sistema (que son las salidas).
Por último, Callista Roy define seis pasos en el proceso de enfermería:
APLICACIÓN DEL MODELO DE ADAPTACION DE CALLISTA ROY EN EL PROCESO ENFERMERO AL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR TORACICO EN LA COMUNIDAD.
Nombre del paciente: AMG
Fecha de inicio del
PAE: 23 Enero 2013
Fecha de finalización
del PAE: 16 Febrero 2013
Diagnostico Medico: Trauma raquimedular
Toracico
5.1
VALORACIÓN INICIAL SITUACION DE ENFERMERÍA
Edad: 34 años
Fecha de nacimiento: 27 Julio de 1978
Sexo: Masculino
Seguridad social en
Salud: CAPRECOM EPS-S.
Natural: San Carlos– Córdoba.
Procedente: Corregimiento Los Cañitos de San Carlos - Córdoba.
5.1.2 Descripción de la
Situación de Enfermería.
AMG es un hombre de 34 años de edad, quien sufrió
accidente en motocilistico el dia 28 de julio de 2012, quien laboro de
motaxista, Vive en area Rural, Corregimiento de los cañitos Municipio de San
Carlos, Cordoba, donde convive con su madre, su padre, su esposa y sus 4 hijos. AMG Ingresa a la Urgencia en la Clínica Reina Catalina en
la Ciudad de Sincelejo donde fue diagnosticado hace 6 meses de trauma
raquimedular toracico; los Rayos X muestran fractura por aplastamiento del
cuerpo vertebral T 7, consecuencia de un accidente de tránsito que acontecio en
motocicleta en área rural el municipio de San Carlos, padece paraplejia
miembros infeiores, fue tratado con AINES, inhibidores de los receptores H2 de
la Histamina, y heparina de Bajo peso Molecular, es dado de alta el dia 14 de
Agosto de 2012. Posteriormente ingresa a
la unidad funcional de Urgencias de la ESE Hospital San Jerónimo de Montería
por presentar Ulceras Por presión infectadas en zona sacral, que comprometieron tejido ostemusculares, se
realiza debridamiento quirúrgico, es tratado con aminoglucosidos, Neomicina por
9 días, luego de 12 días de hospitalización es dado de alta y se brinda
hospitalización en casa, donde se realizaron curaciones diarias durante dos
meses.
- Resultado de exámenes de laboratorio: Hemoglobina: 14
g/dl, Glucosa: 80 mg/dl, Urea: 12 mg/dl., Colesterol: 210 mg/dl, Triglicéridos:
150 mg/dl.
- Rx: fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral T
7, de,as espacios y cuerpos vertebrales conservan alturas normales, la lordosis
lumbar esta conservada, la densidad osea es normal, no hay espondiolisis, no
hay curvatura anormal, ni mal formaciones osteoarticulares.
- Exploración Física: T/A: 120/80 mm Hg. F.C : 80 por
minuto., T: 37° C, F.R: 18 por minuto.
Peso: 68 kg. Altura: 1,70 cm. IMC: 24. Murmullo vesicular conservado. No presenta
tos ni expectoración.
5.1.3
Valoración seguimiento de Enfermería En la comunidad
5.1.3.1 Examen físico completo en eje
Cefalocaudal:
ü Signos vitales: Temperatura: 37°C,
Pulso: 80/Min, FR: 18/Min, TA: 120//80 mmHg.
ü Estatura: 1.70 cm
ü Peso: 68 Kg
ü IMC: 23.5
ü Apariencia General: Despierto,
consciente, orientado, en buen estado General.
ü Piel: pálida, sudorosa y
fría, sin lesiones,
ü Examen físico Cabeza: sin masas a la
palpación, cabello corto, de color oscuro sin brillo.
ü Ojos: pupilas isocoricas,
normo reactivas a la luz, iris color café, no usa lentes, y manifiesta una
buena visión.
ü Oídos: Pabellón auricular
sin masas, con cerumen, no dolorosa, a la palpación retro y periauricular.
ü Nariz: capacidad olfatoria
conservada, sin obstrucción ni dolor, tabique nasal sin desviaciones.
ü Boca: labios húmedos.
ü Tórax, pulmones, corazón: Bien ventilados.
ü Inspección: simétricos, de gran
expansión.
ü Palpación: no doloroso.
ü Auscultación: murmullo vesicular
normal, no ruidos agregados.
ü Ruidos cardiacos: Normales FC 80/Min.
ü Abdomen: Inspección: no
doloroso a la palpación.
ü Extremidades superiores: simétricos, sin
deformidades en articulaciones ni puntos dolorosos en las mismas.
ü Extremidades inferiores: Simétricos, con
tono muscular disminuido, funcionalidad sensitiva conservada, motora
disminuida,sin atrofias, ni deformidades, ni puntos dolorosos en las
articulaciones, presenta edema.
Organización de los datos según Roy
- Valoración sea organiza los datos según los 4 modos de adaptación presentes
en el modelo de Sor Callista Roy.
- Función fisiológica:
Las necesidades básicas que necesita AMG para llegar a una adaptación
fisiológica.
1. Nutrición: Se observa un consumo adecuado de hidratos de carbono y grasas y de
proteínas, existe un relación adecuada peso/talla (índice de Quetelet), siendo
su peso de 68 kg y su talla de 1,70 cm, IMC 24.
2. Eliminación: Patrón urinario conservado, capacidad de retener orina disminuida, La
eliminación fecal es diaria, con heces de color, olor y aspecto normales.
3. Líquidos y electrolitos: Bebe alrededor de 2 litros de agua al día: "siempre he bebido
mucha agua, porque es muy bueno para el riñón". La piel se encuentra bien
hidratada.
4. Oxígeno y circulación: Tras realizarle el control de signos vitales, se observa que la
frecuencia, el ritmo y la calidad de las respiraciones son normales (F.R: 18
/min). No hay evidencias de trabajo respiratorio forzado. Relleno del lecho
ungueal, menor de 1 segundo. Fc: 80/min, Refiere pesadez en las piernas y
evidencia edema grado I.
5. Integridad cutánea: La piel se encuentra íntegra. Los pies los tiene bien cuidados y se
corta correctamente las uñas.
6. Ejercicio y descanso: Duerme entre 6-7 horas diarias, las cuales son suficientes para él,
pues dice que se levanta descansado. Realiza ejercicios para evitar UPP, y
movilización bajo la superviscion medica y de enfermería.
7. Regulación: Función neurológica: Se encuentra orientado en tiempo y espacio, con
ausencia de la coordinación motora en
extremidades inferiores, pero si responde a estímulos externos. Destaca una
buena interacción con los que le rodea.
Autoconcepto:
1. Identidad física: Él se siente bien físicamente, reconoce que es una prioridad su
rehabilitación, le preocupa su imagen corporal, ante sus hijos, tiene una
disposición emocional para su recuperación.
2. Identidad personal: Reconoce estar aburrido y no le gusta molestar a sus familiares para su
traslado carece de una silla de ruedas, que nosotros los estudiantes estamos
gestionando ante la EPS Caprecom. Tiene expectativas nuevas a medio y a largo
plazo, para partcipar en el cuidado y educación de sus 4 hijos y su esposa, que
dependen de el económicamente.
3. Identidad moral y ética: Tiene conciencia real de las consecuencias que le ocasiono el trauma
raquimedular toracico, no tiene ningún dilema ético, puesto que sus actos no son
de mala fe.
- Función de rol:
1. Rol primario: Varón de 34 años.
2. Rol secundario: Hijo, Esposo, Padre de 4 Hijos, Traumatismo Raquimedular Torácico.
3. Rol terciario: Paciente secuelas traumatismo raquimedular torácico.
Se denotan problemas a nivel de aceptación del rol secundario de
paciente enfermo y dependiente de cuidados y en el rol terciario, como paciente
con secuelas de traumatismo raquimedular toracico.
(Plan
de cuidados)
Problema Patrón Sistema
|
Respuestas
Efectivas/Inefectivas
|
Estimulo Focal
|
Estimulo contextual
|
Estimulo Residual
|
Diagnóstico Enfermero
|
Objetivo
|
Intervención Vital
|
Evaluación
Efectivo
|
||
E
|
I
|
si
|
No
|
|||||||
Movilidad
|
x
|
Adaptación
Inefectiva ante la limitación del movimiento físico independiente
intencionado por las extremidades inferiores.
|
Considera
que es una persona activa, que laboraba como moto taxista, jornalero, y es la fuente de ingresos de su hogar. .
|
Limitación
en la capacidad motoras groseras y finas de las actividades diarias.
Inestabilidad
Postural.
|
Deterioro
de la Movilidad Física RC Fractura de Vertebra T 7 y deterioro motor MP ausencia
de fuerza motora en extremidades inferiores SA trauma Raquimedular Torácico.
|
Mejorara
la adaptación fisiológica ante la movilidad física en la comunidad.
|
Gestionar
Silla de Ruedas ante la EPS S Caprecom.
Incluir
a los familiares y allegados la importancia del apoyo emocional y físico.
|
X
|
||
Problema
|
Respuestas
Efectivas/Inefectivas
|
Estimulo Focal
|
Estimulo contextual
|
Estimulo Residual
|
Diagnóstico Enfermero
|
Objetivo
|
Intervención Vital
|
Evaluación
Efectivo
|
||
E
|
I
|
si
|
No
|
|||||||
Función
Urinaria
|
x
|
Disposición
adaptativa positiva ante el proceso fisiológico; el paciente es consciente de
este proceso patológico.
|
Tiene
los conocimientos sobre el trauma raquimedular torácico, y su adecuada
disposición para su rehabilitación.
|
Educación
sobre cuidados continuos en la comunidad deficientes.
|
Deterioro
de la Eliminación Urinaria RC Factura de Vertebra T 7 y deterioro sensitivo
motor MP Vacilación e incapacidad de retener orina, uso de pañal y sondaje
vesical permanente SA trauma Raquimedular Torácico.
|
Recuperara el patrón urinario en la comunidad.
|
Realización
de ejercicios vesicales.
Educación
sobre los cuidados continuos en la comunidad: Cambio de pañal, cambio de
posición.
|
X
|
||
Función
Urinaria
|
x
|
Disposición
adaptativa en la rehabilitación fisiológica del patrón Urinario.
|
Expresa
el deseo de reforzar la eliminación urinaria.
|
Disminución
en la Inflamación en la vertebra T 7 y del continuación proceso de salud
enfermedad.
|
Disposición
para mejorar la eliminación Urinaria RC disminución de la Inflamación en
Vertebra T 7 MP control esfínteres y
orina SA Trauma raquimedular Torácico.
|
Recuperara
el patrón urinario suficiente para satisfacer las necesidades de eliminación.
|
Valorar
las perdidas urinarias inconscientes.
Educación
sobre el mecanismo de ejercicios retención de orina (tono muscular), y
evacuación.
|
X
|
||
- CONCLUSIONES
- La utilización de un modelo de Adaptación de Roy nos permite enfocar el cuidado de Enfermería en la disminución de las respuestas inefectivas, identificando las etiologías y logrando los resultados esperados.
- Las relaciones entre los metaparadigmas persona, el entorno, familia y Enfermería se involucran dentro de los estimulos logrando respuestas adaptativas e inefectivas lo que determina el nivel de adaptación, con base en la educación de los cuidados continuos en la comunidad.
BIBLIOGRAFIA
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Clínicas de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Inter-Médica, 1988; 3:37-62.
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