APLICACIÓN DE LA TEORÍA  DE DOROTEA OREM EN EL PACIENTE CON

EDEMA CEREBRAL

Por: Luis Miguel Hoyos Vertel

Estudiante de Enfermería 

Universidad de Córdoba Colombia

Asignatura: Adulto y Geriatría

Año 2012 periodo I 

luismiskyz@hotmail.com

Nombre del paciente: CMMM

Fecha inicio PAE: 19 de Junio 2012.

Dx medico: edema cerebral citotoxico

1.    VALORACION

ANAMNESIS

¿Qué le duele?

¿Hace cuanto le está doliendo y?

¿Con qué frecuencia el dolor?

¿Cuál es la intensidad del dolor?

¿A presentado mareo?

¿Ha tenido problemas para respirar?

¿A presentado visión borrosa?

¿Ha presentado vómitos?

¿Ha tenido nauseas?

¿Ha presentado diarrea?

A.     EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

·         Temperatura axilar: 38ºC

·         Respiraciones: 26/min.

·         Pulso: 57/min. 

·         Tensión arterial: 140/90 mmHg.

Aspecto general: Despierto, desorientado en  tiempo, lugar y persona se muestra ansioso, con una escala de Glasgow 7/15, ha presentado nauseas y vomito (3).

Piel: Pálido, sin erupciones, sin cicatrices.

Cabeza: Cefalea sin deformidades, no seborrea ni pediculosis. Cabello corto, abundante y de buena implantación,

Ojos: Ojos de color café claros, pupilas midriáticas, fotofobia y visión borrosa.

Oídos: Conducto auditivo permeable, no manifiesta dolor a la palpación; pabellón auricular simétrico y con buena higiene, manifiesta “pitido en los oídos”.

Nariz: No presenta desviación del tabique, fosas nasales permeables; no manifiesta dolor a la palpación. No se observa aleteo nasal.

Boca: Piezas dentales completas. No presenta lesiones en las encías, sin gingivorragias, mucosa oral seca.

Cuello: Simétrico, flexible, con buena movilidad, no manifiesta dolor a los movimientos de flexión, extensión, rotación, sin adenopatías,

Tórax: Simétrico, no presenta lesiones en la piel, No manifiesta dolor a la palpación, paciente hiperventilado con saturación de O₂: 80%

Abdomen: sin ninguna alteración

Genitales: Con eliminación urinaria menos de 30 ml/h.

Extremidades: superiores: simétricas, sin deformidades, disminución de la fuerza y sensibilidad en hemicuerpo izquierdo.

Extremidades inferiores: simétricas, sin deformidades, ni lesiones, presencia de cicatrices en  las rodillas por actividades en la niñez, uñas cortas y en buen estado higiénico y disminución de la fuerza y movilidad en miembro inferior izquierdo.

B.    FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

Masculino de 50 años de edad, de raza mestiza, casado; procedente de montería-córdoba, realizó estudios de culinaria, actualmente labora un restaurante de comida llanera. Con régimen de seguridad social subsidiado (CAPRECOM). Profesa la religión católica. La dieta que lleva es rica en grasas y sal tres veces al día,. Convive con su esposa y sus tres  hijos de los cuales dos realizan estudios universitarios y uno en la escuela de primeria, a quienes sustenta económicamente. La vivienda en la que habita es propia, está en adecuadas condiciones y cuenta con todos los servicios públicos. Consume agua tratada, no consume alcohol, ni fuma cigarrillo, y sus jornadas de trabajos son muy intensas.

C. TEORIA DEL AUTOCUIDADO

·         REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO.

ü    AIRE: Resp: 26/min, hiperventilación, sat. O₂:80%

ü    AGUA: T.A: 140/90 mmHg T^°: 38^°c

ü    ALIMENTACION: Inapetencia.

ü    ELIMINACION: Vomito de aspecto bilioso (3 veces), eliminación urinaria menor de 30 ml/h.

ü    ACTIVIDAD Y DESCANSO: Deterioro del sueño, Glasglow 7/15, disminución de la fuerza y la sensibilidad

ü    SOLEDAD E INTERACION SOCIAL: Desorientado, trastorno del sueño por dolor (tinitus y cefalea)

ü    PREVENCIÓN DE RIESGOS: muerte cerebral por hipoxia prolongada,  farmacológico y tratamiento desequilibrio de líquidos y electrolitos, íleo paralitico, infección, insuficiencia renal y falla multisistemica, muerte.

·         REQUISITO PARA EL AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

Masculino de 50 años de edad, realizo estudios de culinaria, ha contado con el apoyo de su esposa, manifiesta sentirse muy angustiado por su enfermedad debido a que afecta su vida  familiar, laboral y personal además dice que su madre murió por IAM  fue hipertensa y su padre padece de arteriosclerosis. Observamos que se encuentra en riesgo por sus antecedentes familiares.

·         REQUISITOS PARA EL AUTOCUIDADO DE ALTERACION O DESVIACION DE LA SALUD

ü  Motivo de consulta: Refiere “tengo mucho dolor de cabeza, no tolero ver la luz y escucho pitidos” familiar manifiesta que en casa realizo tres vómitos y que el dolor de cabeza lo levantaba en las horas de las noches y en las mañanas ya nò lo presentaba.

ü  Enfermedad actual: Paciente masculino de 50 años de edad, con cuadro clínico de más o menos 3 horas de evolución caracterizado por cefalea intensa, fotofobia, tinitus acompañado  de vómitos (3) en casa, se encuentra desorientado en tiempo, motivo por el cual consulta el 19 de junio del 2012 al servicio de urgencias del hospital San Diego de  Ceretè a las 22:30.

ü  Antecedentes personales: IAM emocional hace 2 Años (19 de marzo de 2010, partido de futbol), dislipidemia tratada con Lovastatina 20 mg c/dia V.O.

ü  Antecedentes familiares: IAM, hipertensión y arterosclerosis

ü  Exámenes de laboratorio:

Ø  Hemograma:

·         HB:14.1 gr/dL          (13.8 a 17.2 g/dL)     (normal)

·         HTC: 42.2%             (40.7 a 50.3%)         (normal)

·         Leucocitos: 5.6/mm³    (4,5 a 10 mil/mm³)    (normal)

Ø  BUN: 19 mg/dL               (6 a 20 mg/dL.)                  (normal)

Ø  Creatinina Sérica: 1.2mg/dL  ( 0,7 y 1,3 mg/dL)   (Aumentado)

LDL:

·         Colesterol: 220mg/dL   (menos de 200 mg/dL)    (normal-alto)

·         Triglicéridos: 151mg/dl (menos de 150 mg/dL)    (normal-alto)

Ø  Acido úrico:4.3 mg/Dl    (3.5 y 7.2 mg/dL)          (normal)

Ø  Electrolitos séricos:

·         Sodio: 150 mEq/l               (135 – 145 mEq/L)

·         Potasio:  3.0 mmol/l           (3.7 – 5.2 mmol/L)

·         Calcio: 8.1 mg/dL

·         Magnesio: 1.7 mg/Dl

D. TEORIA DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO

v  Agente de enfermería : paciente y familiar

v  Agencia de enfermería: Enfermeros, médicos, auxiliares de enfermería, especialista.

v  Demanda terapéutica:

·         Control de signos vitales c/12h.

·         Canalizar via venosa de grueso calibre

·         Monitorizar al paciente hemodinámico, saturación de O₂ y controlar PIC.

·         Administración de medicamentos S.O.M.: Diuréticos (Manitol 20%-250ml), analgésicos,(Dipirona 2.5g I.V. c/6h) y protectores gástricos (ranitidina 50 mg I.V. C/Dia)

·         Control de líquidos administrados y eliminados.

·         N.V.O.

·         Posición semifowler.

·         Reposo en cama.

·         Educación sobre signos y síntomas (cefalea (aumento del volumen intracelular cerebral), fotofobia (compresión de III par craneal), nauseas o vomitos (por compresión del nervio vago), hemiparesia (compresión nervios propios del movimiento), tinitus (aumento de la presión intracraneal y pulsaciones arteriales) y papiledema (aumento de la presión de LCR sobre el nervio oculares)) , complicaciones de la patología (hipoxia celular, falla cardiaca y respiratoria, pérdida total de la visión, riesgo relacionados con el tratamiento(desequilibrio hidroelectrolítico y IRC))

2.    DIAGNOSTICOS

1.    Alteración de la perfusión tisular  cerebral R/C estenosis de los vasos sanguíneos y acumulación de liquido en el espacio intracelular S/A edema cerebral M/P cefalea y fotofobia.

2.    Dolor agudo (cefalea) R/C aumento de la presión intracraneana y vasoconstricción S/A edema cerebral y aumento de la tensión arterial.

3.    Exceso del volumen de líquido cerebral R/C alteración el bomba sodio – potasio celular.

4.    Trastorno de la percepción sensorial : visual R/C compresión del par craneal III (OPTICO) S/A edema cerebral M/P  fotofobia, papiledema y visión borrosa

5.    Riesgo de alteración de nutrición por defecto (ingesta menos a los requerimientos nutricionales) S/A intolerancia (nauseas, vómitos) y N.V.O.

6.    Riesgo de daño cerebral R/C hipoxia tisular cerebral S/A aumento de la PIC.

PLAN DE CUIDADOS

Nombre del paciente: CMMM

Fecha inicio PAE: 19 de Junio 2012.

Dx medico: Edema Cerebral

Objetivo: Realizar, ejecutar e intervenir actividades de enfermería encaminadas al mejoramiento de la salud del paciente con Edema Cerebral  por medio de la utilización de la teoría de Dorotea Orem con el fin de mejorar la salud del paciente.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA	RESULTADOS ESPERADOS	INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Alteración de la perfusión tisular  cerebral R/C estenosis de los vasos sanguíneos S/A edema cerebral M/P cefalea, fotofobia, tinitus.	Mejorará paulatinamente la perfusión tisular cerebral mediante la disminución del edema cerebral, teniendo las pupilas adecuadas, evidenciado en una PIC menor de 15 mmHg y mantenimiento de la escala de Glasgow 7/15	TOTALMENTE COMPENSATORIO CSV c/2h Control de liquidos ingeridos y eliminados Administración de medicamento: diurético. manitol 20%-250ml (S.O.M.) Preparar paciente para colocación de catéter (ventriculostomia). Brindar cuidados de ventriculostomia: -       Posición del paciente decúbito supino con la cabecera de la cama de 25 a 30 grados. -       Manejar el drenaje lo menos posibles, para evitar el aumento del riesgo de infección. -       manejar el drenaje lo menos posibles, para evitar el aumento del riesgo de infección. Etc. Monitoreo de la PIC, hemodianmia y saturación de O2. PARCIALMENTE COMPENSATORIOS Ubicar en posición semifowler (30°) Evitar factores estresantes: ruidos, luz Valoración del estado de conciencia mediante la escala de Glasgow: alerta, somnolencia, estupor, coma. APOYO EDECACION explicar al paciente y familiar sobre patología, el porqué de S/S  y del tratamiento no farmacológico explicar  la importancia de cada medicamento administrado explicarle al familiar que ayude a mantener calma
Dolor agudo (cefalea) R/C aumento de la presión intracraneana S/A edema cerebral	El paciente manifestara la disminución del dolor entre 4-6 mediante la aplicación de la escala numérica del dolor, debido a la disminución de la PIC	TOTALMENTE COMPENSATORIAS: Administración de analgesia  S.O.M (Dipirona 2.5g I.V. c/6h)  Administración de diuréticos S.M.O ( manitol 20%-250ml) Control de liquidos administrados y eliminados Control de SV – TAM c/2h Control de la PIC Cuidado de catéter a drenaje por PIC PARCIALMENTE COMPENSATORIAS: Posición semifowler Mantener el catéter de ventriculostomia (PIC) en la posición correcta. Mantener al paciente en reposo estricto Valorar el dolor mediante la escala numérica de 1 a 10. APOYO EDECACION ·         Informar al paciente el porqué del dolor ·         Ayudarlo a mantener la calma entablando comunicación con el  paciente y familiar ·         Brindar apoyo mediante acompañamiento al paciente
Exceso del volumen de líquido cerebral R/C alteración el bomba sodio – potasio celular	El paciente disminuirá el edema cerebral, evidenciado en la normalización de la PIC, imágenes diagnósticas y desaparición de la sintomatología	TOTALMENTE COMPENSATORIO CSV c/2h Administración de medicamento: diurético. SOM manitol y furosemida Monitoreo de la PIC Control de líquidos administrados y eliminados Vigilar restricción de líquidos S.O.M. Ubicar en posición semifowler (30°) Valoración del estado de conciencia mediante la escala de Glasgow: alerta, somnolencia, estupor, coma. PARCIALMENTE COMPENSATORIO Posición semifowler APOYO-EDUCACIÓN Educar sobre la importancia de una estricta ingesta de líquido al paciente y familiar
Trastorno de la percepción sensorial : visual R/C compresión del par craneal III (OPTICO) S/A edema cerebral M/P   fotofobia (midriasis)	Mejorará su sensopersepción visual evidenciado por ausencia de fotofobia y disminución del tamana de sus pupilas 3-5 mm	TOTALMENTE COMPENSATORIO Monitorizar PIC - PAM Administración de medicamento: diurético. (manitol 20%-250ml) Valoración de las pupilas (tamaño ,forma) Evitar factores estresantes: luz PARCIALMENTE COMPENSATORIO Posición semifowler Brindar un ambiente adecuado Buscar técnicas que permitan disminuir la luminosidad en el paciente  (colocar sabanas que no permitan el paso directo de la luz hacia el paciente) APOYO EDUCACION despejar dudas del paciente referente a la manifestación de su enfermedad
Alteracion del equilibrio hidroelectrolítico R/C administración de tratamiento (DIURETICOS):	No presentara signos o síntomas de desequilibrio hidroelectroliticos: cefaleas, calambres, alteraciones visuales, convulsiones y coma. Con valores normales en el Ionograma: Na+ Sodio 135-145 meq/L K+   Potasio 3.5 – 5.1 meq/L Cl-  Cloro 98 – 108 meq/L	TOTALMENTE COMPENSADOR. Vigilar signos vitales, con especial atención en la TA. Vigilar signos de hiponatremia e hipopotasemia (nauseas, tetanias, letargia). Valorar  ionogramas de control. Realizar control de líquidos y balance. Valorar estado de conciencia según escala de glasgow APOYO – EDUCACIÓN Explicar al paciente y familiares la importancia de los medicamentos, sus efectos y posibles efectos adversos.
Riesgo de daño cerebral R/C hipoxia tisular cerebral S/A aumento de la presión intracraneana.	El paciente no presentara signos de muerte cerebral; como cese de todas las funciones corporales motrices y sensitivas, incluyendo la respiración y los latidos cardiacos. e/p escala Glasgow entre 13-15 /15, presencia de SV en monitorizacion	TOTALMENTE COMPENSATORIAS Control  de signos vitales c/2h Monitorización de la PIC Administración de diuréticos (manitol 20%-250ml) Valoración neurológica en el paciente Valoración de la escala de Glasgow Valoración de la función renal (buena diuresis) Vigilar que se lleve a cabo el tratamiento PARCIALMENTE COMPENSATORIAS Posición semifowler Reposo en cama APOYO EDUCACIÓN Explicar la patología al paciente y familia Brindar ambiente saludable al paciente libre de factores estresantes

 CUIDADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DEL MANITOL

·         La disminución de la presión intraocular, el objetivo es mantener una osmolaridad plasmática entre 310 y 320 mOsm/kg.

·         Debe administrarse preferentemente a través de vena profunda ó una periférica de calibre grueso pues provoca flebitis química con alta frecuencia.

·         Cristaliza a bajas temperaturas, especialmente la solución al 20%, formando cristales que se aprecian a simple vista. Antes de infundirla, se debe comprobar que no hay cristales de manitol.

·         Se pueden disolver calentando suavemente el vial.

·         Si su administración no produce diuresis hay riesgo de edema agudo de pulmón por aumento del volumen intravascular

·         Se deben monitorizar las constantes vitales, la diuresis y posibles signos de insuficiencia cardíaca.

·         Vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectrolítico

.

·         No se ha demostrado beneficiosa en tratamientos durante más de 48-72 horas.

·         Produce necrosis tisular e inflamación en caso de extravasación.

·         En caso de sobredosis, produce hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia. Inicialmente poliuria y luego oliguria.

CUIDADOS DE ENFERMERIA DE LA VENTRICULOSTOMIA

♥     Posición del paciente decúbito supino con la cabecera de la cama de 25 a 30 grados (excepto que este contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales, en cuyo caso la posición será decúbito supino con la cabecera alineada) evitando en las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.

♥     Se debe manejar el drenaje lo menos posibles, para evitar el aumento del riesgo de infección.

♥     Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación (lavado de manos y guantes estériles).

♥     Mantener el drenaje cerrado ante cualquier  manipulación del mismo.

♥     Vigilancia y cura diaria del punto de inserción, mediante cura oclusiva (salvo que el apósito este manchado o despegado) mediante técnica estéril

♥     No se tomara muestra de LCR de forma rutinaria, solamente si se sospecha de infección, tomándose muestre de LCR a través de uno de los tapones de goma del sistema.

♥     Cambio riguroso del catéter (máximo a los 7 días, se recomienda que no permanezca más de 5 días).

♥     Cuando el paciente tiene que moverse,  cambiarse de posición, ser trasladado al quirófano; se deberá cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volverá a justar la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir:

♥     Sifonaje: aumento del movimiento de líquido hacia la bolsa colectora, con el consecuente riesgo de colapso ventricular.

♥     Reflujo: movimiento de liquido hacia el cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infección del SNC.

♥     En caso de obstrucción del sistema, deberá comunicarse al neurocirujano, no debiéndose aspirar ni infundir soluciones sin previa consulta (habitualmente si la obstrucción es por coágulos se infunde 250000 u de estreptoquinasa con 2 ml de suero fisiológico y otros 2 ml de suero fisiológico, previamente se habrán extraído 5 ml para no aumentar el liquido circundante).

♥     En caso de rotura del catéter o deterioro, se pinzara el catéter proximalmente y se avisara al neurocirujano.

♥     Se registrara:

·         La cura del punto de inserción: fecha y hora.

·         Volumen del LCR drenado, avisando al médico cuando supere los 20 ml por hora.

·         Las características del LCR aspecto y color (un color opaco nos puede indicar infección, avisando al médico).

RIESGOS:

§  Infección

§  Hemorragia

§  Desplazamiento del catéter

§  Obstrucción del catéter

§  Posible colapso ventricular alrededor del catéter

§  Perdida de LCR alrededor del punto de inserción

§  Dificultad en la técnica de inserción