APLICACIÓN DE LA TEORIA DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA AL ADULTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS CON DESVIACIÓN DE LA SALUD PANCREATITIS AGUDA

Autor: Luis Miguel Hoyos Vertel

Estudiante Asignatura: Adulto y Geriatría 

Facultad Ciencias de la Salud

Departamento de Enfermería

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA COLOMBIA 

OBJETIVO  DEL PAE: Realizar intervenciones de Enfermería basadas en la Atención integral, oportuna, eficaz y cientifica al paciente con desviación de la Salud Pancreatitis aguda, aplicando la teoría de Orem, con el fin de disminuir los problemas de salud reales y evitar  potenciales, para así disminuir las complicaciones, fomentando el Autocuidado con base en el mantenimiento de la salud.

Nombre del paciente: José Gregorio Solera Martínez

Fecha de inicio del PAE: 28 Febrero 2012

Fecha de finalización del PAE: 29 Febrero de 2012

Número de días en sala de Observación: 3

Diagnostico Medico: Pancreatitis Aguda.

1. Fase PAE: VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:

Nombre: José Gregorio Solera Martínez

Edad: 60 años

Fecha de nacimiento: 2 Julio de 1951

Sexo: Masculino

Seguridad social en Salud: Emdisalud

Natural: San Pedro de Uraba - Antioquia

Procedente: Corregimiento de Villa Nueva Municipio de Valencia Córdoba

Diagnósticos médicos: Pancreatitis Aguda

Fecha de ingreso: 28 Febrero 2012

Valoración Inicial de Enfermería En Urgencias:

Paciente de sexo Masculino de 60 años de edad que ingresa al servicio de urgencias en compañía del familiar procedente del municipio de Valencia Corregimiento Villanueva, con dolor en parte media del epigastrio y tórax, Fiebre, vómitos, nauseas, diarrea, dice “ensuciar grasoso” esteatorrea, ictericia, Fiebre temperatura de 38° C, Disnea; taquipneico 27 rpm, taquicardico 98 puls/min, hipotenso 90/60 mmHg, manifiesta haber consumido “ron”, alcohol y “chicharrones” alimentos ricos en lípidos, consume alcohol y fuma tabaco hace 30 años,  sugiere haber estado en urgencias por lo mismo hace 8 años.

1. Examen físico completo en eje Cefalocaudal:

ü  Nombre: José Gregorio Solera Martínez:

ü  Edad: 60 años

ü  Signos vitales: Temperatura: 38°C, Pulso: 98/Min, FR: 27/Min, TA: 90//60 mmHg.

ü  Estatura: 1.70 cm

ü  Peso: 68 Kg

ü  IMC: 23.5

ü  Apariencia General: Somnoliento, en regular estado General.

ü  Piel: Amarilla (posible ictericia), pálida, sudorosa y fría, sin lesiones,

ü  Examen físico Cabeza: sin masas a la palpación, cabello largo, de color oscuro con canosidad.

ü  Ojos: pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz, iris color café, no usa lentes, y manifiesta tener regular visión.

ü  Oídos: Pabellón auricular sin masas, con cerumen, no dolorosa, a la palpación retro y periauricular, presenta una regular audición.

ü  Nariz: capacidad olfatoria conservada, sin obstrucción ni dolor, tabique nasal sin desviaciones.

ü  Boca: labios húmedos, con prótesis dental, con buena higiene, dental y bucal, ni halitosis.

ü  Tórax, pulmones, corazón:

ü  Inspección: simétricos, de gran expansión.

ü  Palpación: no doloroso.

ü  Auscultación: murmullo vesicular disminuido, posible edema.

ü  Ruidos cardiacos: anormales (taquicardia)

ü  Abdomen: Inspección: distentido, doloroso a la palpación disminución de la peristalsis (1 en 1 minuto), coloración violácea en flanco izquierdo y región umbilical  signos de (Cullen y Gray Turne +)

ü  Palpación: dolor intenso en epigastrio y en fosa iliaca  a la presión, con distención abdominal.

ü  Auscultación: perístasis disminuida. (1 en 1 minuto),

ü  Extremidades superiores: simétricos, sin deformidades en articulaciones ni puntos dolorosos en las mismas.

ü  Extremidades inferiores: Simétricos, con tono muscular conservado, sin atrofias, ni deformidades, ni puntos dolorosos en las articulaciones, no presenta edema.

A. Factores condicionantes básicos

El señor José Gregorio Solera Martínez, de 60 años de edad, natural del municipio de San Pedro de Uraba, residente y procedente del corregimiento de Villanueva Municipio de Valencia, alto sinu, con régimen en salud subsidiada, EPS Emdisalud, vive en unión libre con su compañera sentimental la Señora Matilde Arrieta Berrio de 41 años, y sus 3 hijos, de 9, 15 y 18 años de edad, es cabeza de hogar, y su familia depende de los ingresos que este genera. No Profesa ninguna religión, vive en una parcela con aproximadamente 3 hectáreas de tierra arrendada, donde tiene cultivos de plátano, yuca, ñame, maíz y cría animales de corral. Cuenta con los servicios de electricidad, cocina los alimentos en leña, y consume el agua del Acueducto de Villanueva que se surte del Rio Sinu la cual no es tratada con cloro, sino en su hogar, se desempeña com o agricultor, consume 3 comidas diarias, con abundantes en lípidos, carbohidratos, fumador hace 30 años, 2 tabacos diarios, no realiza ejercicio, consume agua clorada incorrectamente, ingiere alcohol 4 veces a la semana, manifiesta sentirse solo aislado porque su familia no lo comprende, además una mala relación con su pareja y familiares por el alcoholismo.

   Teoría del Autocuidado De Orem

- Requisitos Universales de Autocuidado

• El mantenimiento de una ingesta suficiente de aire: Disnea, taquipnea, Frecuencia respiratoria de 27 RPM, (debido al derrame pleural e infiltrado pulmonar, Causado por el rompimiento del conducto de surwing, dando como resultado una Hemorragia pancreática y desplazamiento de liquido del compartimiento vasculares al extra celular e intersticial, lo cual provoca una menor ventilación pulmonar y una incomodidad a la inspiración y expiración intercambio de gases)
• El mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Derrame pleural, Hipotensión, taquicardia, (posible edema, hemorragia pancreática signos de Cullen y GrayTurne, y signos de posible Shock Hipovolemico TA 90/60 mmHg, FC 98pul /min).
• El mantenimiento de una ingesta suficiente de nutrientes: IMC 23.5, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos, lípidos y alcoholismo. (dieta restringida lo que podría causar un desequilibrio nutricional, un metabolismo inadecuado debido al bloqueo de la salida de enzimas como la pepsina, amilasa, tripsina, quimiotripsina, lipasa, sale biliares, carboxipolipeptidasa, colesterol esterasa, fosfolipasa)
• La provisión de cuidados asociados con  procesos de evacuación y excrementos: vomito, diaforesis, deposiciones grasosas. (perdida de líquidos y electrolitos por los vómitos lo cual podría llevar a un estado de alcalosis metabólica, y la pérdida de lípidos por la ausencia de metabolismo y de enzimas que actúen sobre estos como las sales biliares y la lipasa pancreática)
• El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso: Dolor en epigastrio, acompañado por dorsalgia, irritación abdominal. (causa fatiga y cansancio) (puesto que si realiza movimientos  la tasa metabólica aumenta, y esta estimula la secreción de las enzimas pancreáticas lo cual causa dolor)
• El mantenimiento de un equilibrio entre soledad y comunicación social: imposibilidad para realizar actividades del quehacer diario. (siente una ansiedad por el ambiente hospitalario y siente temor, soledad y esta aislado de la familia)
• La prevención de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano: desequilibrio entre líquidos y electrolitos, necrosis del páncreas, Choque, sepsis, derrame pleural, acidosis, alcalosis y falla multiorganica.
• La promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de grupos sociales, de acuerdo con la capacidad, las limitaciones conocidas y el deseo del hombre de ser normal: El paciente siente ansiedad y preocupación por su recuperación. (su familia depende económicamente de el, y siente que su capacidad de apoyo familiar disminuyese debido al considerarse la columna vertebral de su hogar).

-       Requisitos para el autocuidado de desarrollo

El señor José Gregorio Solera Martínez solo tuvo formación académica hasta 3 de primaria. Al ser de una región rural, al estar en contacto con personal del hospital, y demás funcionarios siente temor y desconfianza. La edad del señor José Gregorio, es un factor que contribuye al déficit de auto cuidado, debido a  que su capacidad de juicio y razón está alterada. El Señor Juan, además de la enfermedad siente mucho temor por dejar su casa e hijos solos en su hogar, puesto que la comunidad donde reside es frecuentada por Guerrilla y bandas criminales. El señor José Gregorio siente temor y ansiedad pues es la segunda oportunidad de haber estado hospitalizado, y su anterior experiencia según el, fue muy traumatica para el y su familia. Siente un sometimiento ante enfermeros y médicos del servicio, puesto que el solo termino su formación académica de básica primaria, y siente temor por estar bajo la vigilancia y control de enfermeros y auxiliares de enfermería, que tienen una formación Tecnia y Universitaria. La pancreatitis ocasiono un problema a nivel de su organismo, lo que indujo a una alteración fisiológica nuevamente debido al  déficit de Autocuidado y al manejo ineficaz del régimen terapéutico en la comunidad, lo que incluso podría terminar en muerte.

Requisitos para el Autocuidado de alteración o desviación de la salud

Nombre: José Gregorio Solera Martínez

Edad: 60 años

Fecha de nacimiento: 2 Julio de 1951

Sexo: Masculino

Seguridad social: Emdisalud

Natural: San Pedro de Uraba - Antioquia

Procedente: Corregimiento de Villa Nueva Municipio de Valencia Córdoba

Diagnósticos médicos: Pancreatitis Aguda

Fecha de ingreso: 28 Febrero 2012 Hora 7: 50 pm

v  Motivo de consulta: “tengo vomito, me duele la barriga, me duele al respirar, estoy caliente desde ayer y he ensuciado grasa como 6 veces”

v  Enfermedad  actual: Paciente masculino de 60 años de edad que ingresa al servicio de urgencias manifestando dolor persistente en todo el abdomen y tórax, con cuadro clínico de más o menos 7 horas de evolución, que no cede al consumo de antiácidos, acompañado por disnea: Taquipnea, dorsalgia, fiebre, nauseas,   vomito y diarrea, en regular estado general, manifiesta haber consumido un gran cantidad de alcohol y alimento rico en lípidos, 48 horas antes de presentar los síntomas.

v  Antecedentes personales médicos y quirúrgicos: Manifiesta Pancreatitis hace 8 años.

v  Diagnostico Medico Previo: Pancreatitis Aguda.

v  Diagnostico Medico Tardío: Pancreatitis Aguda Hemorrágica. 

v  Evolución del Cuidado Enfermero Aplicando el PAE

Febrero 28 de 2012: Hora 8:40 pm

Valoración Inicial de Enfermería del Turno III

Recibo Paciente de sexo masculino de 60 años de edad que ingreso al servicio de urgencias procedente del corregimiento de Villa Nueva manifestando dolor persistente en todo el abdomen y tórax con cuadro clínico de más o menos 7 horas de evolución, acompañado por disnea, Bradipnea, dorsalgia, fiebre, nauseas, vomito y diarrea, en regular estado general, manifiesta haber consumido un gran cantidad de alcohol y alimento rico en lípidos, 48 horas antes de presentar los síntomas. Se toman signos vitales TA: 90/60 mmHg, FC 98Pul /min, T° 38°C, FR 27 rpm. Según Dx Medico: Pancreatitis Aguda; Se realiza acceso venoso de calibre 18G en dorso de mano de Miembro superior izquierdo, se Administra SSN 0.9% 2000 cc+ 1500 cc Hartman  para 24 hrs, SNG drenaje libre, se Deja en observación, NVO nada vía oral, Oxigenoterapia Cánula Nasal 3l/min, se administra Ranitidina 50 mg IV  c 8 hrs, Ciprofloxacina 200 mg IV c 12 hrs, Meperidina 100 mg IV c 12 hrs, Metoclopramida 10 mg c/ 6 hrs IV,Se solicita realizar hemograma, glicemia, amilasa, lipasa, albumina, gases arteriales, Rayos X - Rx Torax, TAC, Urobilinogeno, Gasometría recuento leucocio tos, Potasio, Sodio, calcio, PO₂, bilirrubina, BUN, LDH, Bilirrubina.

v  Hallazgos Diagnósticos Resultado Exámenes Laboratorio

Febrero 28 de 2012 hora 10 pm

Exámenes e imágenes diagnosticas realizado: BUN: 25 mg/dln - Hemoglobina: 10 mg/dl - Hematocrito: 31% - Leucocitosis: 21.000 mm³ - Glicemia: 230 mg/dl - Urea: 48 mg/dl - Albumina: 3.3 mg/dl - Calcio: 8 mg/dl - Sodio: 140 mEq/L - Potasio: 3.5 mEq/L - LDH:  500 u/l - Urobilinogeno: 2 mg/dl  (valores Normales <0 .02=".02" alto="alto" dl="dl" mg="mg" span="span">

PO₂: 90% - Amilasa: 800 u/l- Lipasa: 380 u/l - Bilirrubina Total: 1.9 mg /dl - Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO₂: 45 mmHg – SO₂: 90% - HCO₃: 25 meq/l

Rx Torax: Ascenso del diafragma, especialmente al lado derecho derrame pleural del lado derecho - TAC Abdominal: Aumento del Tamaño del Pancreas, Pseudoquistes Pancreaticos ruptura conducto de wirsing.

Problemas de salud prioritarios NANDA revelados en el Turno e intervenciones principales

v  Dolor agudo (epigastrio): se administro Meperidina 100 mg IV, se mantuvo un ambiente armonioso para el reposo absoluto en posición semifowler.

v  Nauseas: se administro Metoclopramida 10 mg IV, se realiza aspiración de secreciones por SNG.

v  Diarrea: se administro 2000 CC SSN al 0.9% + 1500 Hartman IV/24H,  20 mg ciprofloxacina IV, control de líquidos.

v  Desequilibrio de la Nutrición por Defecto: se dio educación al paciente sobre la importancia en la suspensión de la vía oral, para mejorar la molestia y el dolor.

v  Intolerancia a la actividad física: se incentivo el reposo absoluto.

v  Manejo Inefectivo del régimen terapéutico en la Comunidad: se Informo al paciente y familiar sobre la importancia de evitar el consumo de alcohol, para prevenir recurrencia de los ataques agudos. educar sobre los cuidados continuos en la comunidad sobre dieta y el no consumo de alcohol. Al terminar el turno el paciente seguía con la misma incomodidad y el mismo cuadro clínico que presento al momento del ingreso al servicio.

v   Evolución del cuidado Enfermero Aplicando el PAE

Febrero 29 de 2012 hora 7 am Turno I

Valoración Inicial de Enfermería del Turno

Paciente masculino de 60 años de edad en observación 7 del servicio de urgencias  con Acceso venoso en Dorso de Mano de Miembro superior izquierdo, con SSN 0.9% + Hartman, se cambian soluciones, SNG a drenaje libre, manifestando dolor con cuadro clínico de más o menos 24 horas de evolución, somnoliento, acompañado por dorsalgia, nauseas, y vomito, TA: 100/70 mmHg, FC 92Pul /min, T° 37°C, FR 25,  se evidencia coloración violacea en mesogastrio signos de Cullen y GrayTurne positivo, (posible hemorragia), en regular estado general, según dx Medico Pancreatitis Aguda Hemorrágica, paciente con NVO; nada via oral, se administra Oxigenoterapia Canula Nasal 3l/min, Ranitidina 50 mg IV  c 8 hrs, Ciprofloxacina 200 mg IV c 12 hrs, Meperidina 100 mg IV c 12 hrs, Metoclopramida 10 mg c/ 6 hrs IV, HPBM  (100U = 1mg) al dia SC, SSN 0.9% 2000 cc para 24 hrs , Lactato de Ringer 1500 cc/24 hrs ,CSV y AC.

v  Hallazgos Diagnósticos Resultado Exámenes Laboratorio

Febrero 29 de 2012 hora 1 pm

BUN: 25 mg/dln - Hemoglobina: 9 mg/dl - Hematocrito: 27% - Leucocitosis: 21.000 - mm³ - Glicemia: 110 mg/dl - Urea: 48 mg/dl - Albumina: 3.3 mg/dl - Calcio: 8 mg/dl

Potasio: 3.5 mEq/L - Sodio: 140 mEq/L - LDH:  500 u/l –

Problemas de salud prioritarios NANDA revelados en el Turno e intervenciones principales

Patrón respiratorio ineficaz: se administro O₂ por Canula nasal a 3/l/Mín. 

v  Infección: se administro ciprofloxacina 200 mg IV

v  Deficit del volumen de liquidos: Administración ssn 0.9% 2000 CC + Hartman 1500 cc/24hrs.

v  Procesos Familiares disfuncionales: Alcoholismo: Se brindo acompañamiento, asesoría al paciente y  la Familia, se pidió asesoría y valoración por Psicología.

v  Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico: Administro lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV, se Controlo signos vitales, especialmente FR, FC y TA.

Al finalizar el turno el paciente no obtuvo una mejoría. se coordino valoración por medicina interna e intensiva.

Evolución Del Cuidado Enfermero Aplicando el PAE

Febrero 29 de 2012 hora 1 pm

Valoración Inicial de Enfermería del Turno II

Paciente masculino de 60 años de edad en observación 7 del servicio de urgencias  con Acceso venoso en Dorso de Mano de Miembro superior izquierdo, con SSN 0.9% + Hartman, se cambian soluciones, SNG a drenaje libre, manifestando dolor con cuadro clínico de más o menos 24 horas de evolución, somnoliento, acompañado por dorsalgia, nauseas, y vomito, TA: 100/70 mmHg, FC 92Pul /min, T° 37°C, FR 25,  se evidencia coloración violacea en mesogastrio signos de Cullen y GrayTurne positivo, (posible hemorragia), en regular estado general, según dx Medico Pancreatitis Aguda Hemorrágica, paciente con NVO; nada via oral, se administra Oxigenoterapia Canula Nasal 3l/min, Ranitidina 50 mg IV  c 8 hrs, Ciprofloxacina 200 mg IV c 12 hrs, Meperidina 100 mg IV c 12 hrs, Metoclopramida 10 mg c/ 6 hrs IV, HPBM  (100U = 1mg) al dia SC, SSN 0.9% 2000 cc para 24 hrs , Lactato de Ringer 2000 cc/24 hrs ,CSV y AC. Es valorado por Medicina Interna e Intensiva, Quien indica Traslado a Unidad de Cuidados Intensivos y se solicita reserva de cama y Traslado a Unidad de Cuidados Intensivos.

 Teoría del Déficit de Autocuidado De Orem.

Ø  Agencia de enfermería: Está compuesta por el personal de Enfermería  del servicio de Urgencias de la ESE Hospital San Jeronimo de Monteria, encargado de cuidado de Jose Gregorio (Coordinador del Servicio de Enfermería en Urgencias y auxiliares de Enfermería) y estudiantes de Enfermería del área de Adulto y Geriatría de la Universidad de Córdoba, asignado para el cuidado del paciente; personas con capacidades especializadas que les permite cuidar de una mera positiva a personas y ayudarlas a superar los déficit de autocuidado o cuidado de dependientes derivados o relacionados con la salud.

Ø  Demanda terapéutica de autocuidado: La demanda terapéutica de autocuidado que requiere el señor José Gregorio Solera, para lograr una acción continua de autocuidado para su propio beneficio y para mejorar su salud es la totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo educativo. Proporcionando cuidados directos, indirectos y brindando conocimientos sobre posibles factores de riesgos que contribuyeron al desarrollo de esta patología, y así mismo sobre los cuidados que debe tener para mejorar las manifestaciones clínicas de esta, y así disminuir los problemas reales o potenciales.

Cuidados Generales en la Demanda Terapeutica de Autocuidado

Ø  Acceso venoso de calibre Grueso (administar de forma rapida Liquidos Endovenosos, medicamentos, soluciones) con el fin de disminuir el problema real, dolor, la inflamación y la hemorragia, evitando posible problemas potenciales, como shock, insuficiencia respiratoria, acidosis respiratoria, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolitico).

Ø  Oxigenoterapia por cánula nasal a 3l/min ( contrarrestar una posible insuficiencia respiratoria aguda, acidosis; debido al derrame pleural, disminuir el trabajo del Miocardio, evitar la cianosis,  mantener oxigenación  celular y una perfusión tisular adecuada)

Ø  Vigilancia y control de la Sonda Nasogastrica (succionar sutancias presentes en el estomago y duodeno como la colecistocinina, secretina y HCl, ya que estas sutancias estimulan la secreción de las enzimas pancreáticas, las cuales provocan una molestia en el paciente)

Ø  Control del dolor (prioridad en el paciente), Valorar el dolor con la ayuda del paciente, según la escala de 1 a 10. Suspender alimentación oral (reducir la formación  secreción de secretina y colecistocinina)

Ø  Administración de analgésicos SIM, Meperidina 100 mg IV c 12 hrs (para disminuir el dolor causado por la autodigestion del páncreas y la acumulación de estas enzimas en el pancreas)

Ø  Administración de antieméticos Metoclopramida 10 mg Iv c 6hrs (para evitar el vomito, y asi la posibilidad de un desequilibrio acido base, y el desequilibrio hidroelectrolitico)

Ø  Administración de Antagonistas de los receptores H2 de la histaminas, ranitidina 50 mg IV c 8hrs (para evitar la secreción de HCl, puesto que este estimula la secreción de las enzimas pancreáticas y de este modo exacerba el dolor en el paciente y aumenta la molestia abdominal)

Ø  Administracion Heparina de bajo peso molecular HPBM 1mg (100U) SC c/24 hrs (profiláctico disminuir la posibilidad de una Coagulopatia intravascular diseminada debido a la posible formación de trombos durante la hemorragia a nivel pancreático) signos de Cullen y GrayTurne.

Ø  Administracion de Ciprofloxacina 200 mg Iv c 12hrs (contrarrestar una posible infección a nivel del páncreas, eliminar el organismo patógeno causante de la fiebre y así disminuir la posibilidad de una bacteriemia y un posible shock séptico) e interpretar hematocrito leucositosis.

Ø  Administrar SSN 0,9% 2000 CC, Lactato de Ringer 1500 cc IVpara 24 horas. (compensar las perdidas de liquidos y electrolitos de la diarrea, la hemorragia pancreática y asi disminuir una posible falla multiorganica Shock)

Ø  Monitorización continúa de  signos vitales.(detectar falla multiorganica, shock, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, taquicardia)

Ø  Preparar al paciente para realizar estudios

Ø  Toma de muestras para exámenes de laboratorio: hemograma, glicemia, amilasa, lipasa, albumina, gases arteriales, Rx Torax, tac, recuento leucocitos, calcio, PO₂, bilirrubina, BUN, electrolitos sericos.

Ø  Control de líquidos ingeridos y eliminados. (valorar patrón renal, diuresis, edema, cantidad y signos de shock) 

Ø  Apoyo psicológico  y emocional al paciente y a la familia.

Ø  Vigilar llenado capilar (valorar signos de shock, cianosis, palidez)

Ø  Vigilar Signos de Hemorragia (hematomas, petequias, interpretar hematocrito, lo cual me evidenciaría un posible choque o hipovolemia).

Ø  Vigilar signos y síntomas de Infección (fiebre, dolor, calor, e hinchazon)

Ø  Mantener reposo en cama (disminuir la demanda metabolica y asi evitar la exacerbación de los síntomas)

Ø  Aspiración nasogastrica (para extraer las secreciones gástricas y aliviar la distención abdominal).

Ø  Posición semifowler (disminuir la presión del diafragma por la distención abdominal e incrementar la expansión respiratoria y la capacidad vital, aumentando la perfusión tisular histica periférica, cerebral, cardiaca)

Ø  Brindar un ambiente cómodo al paciente.(seguridad y disminuir la ansiedad)

Ø  Valoración del estado nutricional y observación de factores que modifican los requerimientos nutricionales (elevación de la temperatura, drenaje)

Ø  Realizar peso diario (verificar patrón nutricional y posible retención de liquidos o paso de estos a un tercer espacio; edema, ascitis, acumulación de liquidos en el peritoneo)

Ø  Evitar presencia de ruidos

Ø  Temperatura adecuada

Ø  Aplicar medidas no farmacológicas para alivia el dolor (relajación, respiración dirigida y distracción).     

Diagnósticos NANDA Prioritarios

v  Dolor agudo (epigastrio) RC distención pancreática e irritación peritoneal  SA pancreatitis aguda MP verbalización, y codificación del dolor 9

v  Perfusión tisular Inefectiva: Gastrointestinal RC disminución de la Hemoglobina serica MP Disminución del peristaltismo ( 1en 1 min), distención abdominal, dolor a la palpación abdominal y Nivel de Hemoglobina serica de 10mg/dl SA Hemorragia Pancreatica signos de Cullen y GrayTurne.

v  Nauseas RC irritación y distención gástrica MP Vomitos SA Pancreatitis Aguda

v  Patrón respiratorio ineficaz RC elevación del diafragma y derrame pleural MP  disnea, taquipnea (27 resp/min) SA   Pancreatitis aguda hemorrágica

v  Intercambio de gases alterado RC desequilibrio ventilación perfusión  M/P Taquipnea, disnea e hipoxemia. Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO₂: 45 mmHg – SO₂: 90% - HCO₃: 25 meq/l SA derrame pleural

v  Perfusión Tisular Inefectiva Cardiopulmonar RC deterioro de la del transporte de oxigeno en la membrana alveolar y desequilibrio en la ventilación-perfusion MP Taqupnea (27 RMP), disnea, Gasometria Arterial: PH: 7.38 - PaCO₂: 45 mmHg – SO₂: 90% - HCO₃: 25 meq/l SA Derrame Pleural y Hemorragia Pancreatica

v  Diarrea RC abuso del alcohol y malaabsorcion de nutrientes  e irrotacion gástrica MP deposiciones liquidas, esteatorrea SA Taponamiento de la ampolla de vatter y Pancreatitis Aguda

v  Desequilibrio de la Nutricion por Defecto R/C Incapacidad absorber los nutrientes  MP  esteatorrea SA pancreatitis aguda.

v  Intolerancia a la actividad física RC reposo en cama MP exacerbación de los síntomas (dolor en  epigastrio) SA Secrecion de Enzimas Pancreaticas

v   infección  R/C reflujo de contenido duodenal hacia el conducto pancreático S/A pancreatitis aguda MP Leucocitosis 21.000 mm³

v  Deficit del volumen de liquidos RC autodigestion tisular pancreática MP Hemorragia pancreatica   S/A pancreatitis aguda Hemorragica.

v  Manejo Inefectivo del régimen terapéutico en la Comunidad RC educación sobre el cuidado de la pancreatitis en el hogar hace 8 años MP episodio agudo de pancreatitis SA consumo excesivo de alcohol y dieta inadecuada

v  Procesos Familiares disfuncionales: Alcoholismo RC resistencia y falta de habilidades para afrontar la situación MP malas relaciones intrafamiliares y comunicación inefectiva con la pareja

v  Aislamiento social RC conducta y valores socialmente inaceptables MP mal contacto ocular, tristesa y hostilidad SA alcoholismo y tabaquismo Cronico (30 años)

v  Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico RC vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular pancreática

v  Riesgo del déficit del Volumen de Liquidos RC movimiento del liquido del compartimiento vascular a cavidad peritoneal

v  Riesgo de Deterior de la Integridad cutánea RC reposo en cama, inmovilización y alteración del estado metabolico-nutricional

v  Riesgo de Contaminacion RC Servicios Publicos Municipales inadecuados en Valencia (acueducto que distribuye agua directamente del rio sin tratamiento no potable.