Luis Miguel Hoyos Vertel
Enfermero Jefe - Unidad de Urgencias
IPS Universitaria; Clínica León XIII
Estudiante De Maestría e Enfermería
Universidad Nacional de Colombia.
p Nombre del paciente: JIMD
p Fecha de inicio del plan de
atención enfermería:
05/ Marzo/ 2012
p Fecha de finalización del plan
de atención enfermería: 05/ Marzo/
2012
p Número de días hospitalizado: 1 en urgencias.
p Diagnostico
medico: EPOC
1
FASE: VALORACION.
Hallazgos
encontrados en Entrevista, Examen Físico e HC,:
p ANAMNESIS[1]:
Antecedentes de salud
¿Desde
cuándo presenta el problema
respiratorio?
¿Siente que
la falta de aire se agrava con el ejercicio? ¿Qué tipo de ejercicio?
¿Cuáles son
los límites de la tolerancia al ejercicio?
¿En qué
momento del día siente más de fatiga y falta de aire?
¿Se han
modificado sus hábitos de sueño y alimentación?
¿Qué sabe usted
de la enfermedad?
¿Es usted fumador? ¿Ha vivido o vive con alguien que fume?
¿Esta usted
expuesto a contaminantes ambientales, humo, olores fuertes, polvo, exposición a
animales o partículas que causen alergias o cualquier tipo de irritación
respiratoria?
¿Qué
factores logran desencadenar su problema respiratorio, (ejercicio, olores
fuertes, polvo, exposición a animales, etc.)?
Inspección y hallazgos
¿Qué postura
adopta durante la entrevista? y ¿Cuáles son la frecuencia del pulso y la
respiración?
¿Cuáles son
las características de la respiración? ¿Es uniforme y sin esfuerzo?
¿Puede
completar una frase sin dejar de respirar? O ¿Contrae los músculos abdominales
durante la inspiración?
¿Utiliza músculos accesorios de cuello y hombro al
respirar? O ¿Le lleva mucho tiempo exhalar (espiración prolongada)?
¿Hay
cianosis manifiesta, ingurgitación yugular o edema ´periférico?
¿Presenta tos
o expectoración? ¿Cuáles son sus características, (color, volumen y
consistencia de esputo)?
¿Qué tipo de
ruidos respiratorios se escuchan y sus características (claros, disminuidos,
distantes, estertores, sibilancias)?
A)
EXAMEN FÍSICO. (EN URGENCIAS)
Aspecto
general: de constitución asténica;
consciente y orientado
en las tres esferas; en posición semi fowlerl; con ortopnea, dificultad para
moverse, fatiga al hablar y muy ansioso. Piel rosada, sudorosa, de textura gruesa, sin lesiones ni erupciones,
vello escaso con adecuada distribución. Peso: 51 Kg, Talla: 159 cm, IMC: 20 kg/ cm.
Signos
vitales: T°C:
37°C; FR: 34 rpm; FC: 110 lpm y T/A: 100/ 70 mmhg.
Cabeza:
normocéfalo,
sin protuberancias, cabello corto, negro, escaso, con buena implantación, sin
presencia de dermatitis seborreica, ni cicatrices y limpio.
Ojos:
simétricos,
de color verde claro, sin edema palpebral, ni secreciones, reflejo palpebral
presente, PINRAL, buena agudeza visual.
Oídos:
simétricos, pabellones auriculares con buen estado
higiénico, sin dolor a la palpación, buena capacidad auditiva.
Nariz:
aleteo nasal,
fosas nasales semipermeables, presencia de moco
claro y escaso, oxigeno 2 litros/min por cánula nasal; sin deformidades, sin dolor al palpar senos
paranasales.
Boca: Mucosa oral húmeda, labios de
color rosado y simétricos, espiración prolongada y con los labios fruncidos,
ligera producción de esputo de aspecto claro y mucoide. Dentadura completa, sin
ulceraciones en encías.
Cuello:
buena movilidad, no se palpan adenopatías, sin ingurgitación yugular, ni
cianosis central.
Tórax,
pulmones: tórax
en tonel, uso de músculos accesorios para respirar, tiraje costal, tos leve
escasamente productiva. Pulmones con murmullo
vesicular disminuido, estertores y sibilancia en ambos campos
pulmonares, e hipersonoros. No se observan lesiones en la piel.
Corazón:
Ruidos
cardiacos normales, sin soplos ni agregados.
Abdomen: blando, no dolorosa a la
palpación, peristaltismo presente y
normal.
Genitourinario: testículos sin masas, sin
lesiones del pene. Se observa zona genital sin ulceraciones, sin signos de
infección, ni exudados. Diuresis normal.
Extremidades:
·
Extremidades superiores: simétricas, con movilidad,
fuerza y tono muscular disminuidos, dedos en palillo de tambor, uñas en vidrio
de reloj; llenado capilar de 2 sgd, catéter
heparinizado en M.S.I (respectivo rotulo), vena permeable con SSN 500 cc
faltando por pasar 400 cc aprx, sin signos de flebitis. Sao2 por oximetría de
pulso 88 %.
·
Extremidades inferiores: simétricas, con movilidad,
fuerza y tono muscular disminuidos; llenado
capilar de 2 sgd, sin edema.
B)
FACTORES CONDICIONANTES BASICOS.
Masculino de 55 años de edad, de raza negra, procedente y residente de Cerete (Córdoba),
con régimen de seguridad social en salud subsidiado Comparta. Nivel económico
uno. Con estudios de bachillerato completo, de religión cristiana; lleva una
dieta baja en azúcar y sal, rica en
grasas y manifiesta perdida de apatito en las últimas semanas. Fumador crónico
desde hace 10 años (PAQUETE 11/2 de tabaco diario), no consume
café, ingiere alcohol esporádicamente,
no realiza ninguna actividad física, y actualmente se fatiga con el esfuerzo.
Actualmente trabaja como camionero de una empresa de transportes de algodones
para textil. Es casado y padre de dos
hijos, con quienes vive actualmente, y quienes dependen económicamente de él.
Expresa no tener vida sexual activa desde hace1 mes por la pérdida de fuerza y
disnea que ha venido presentando. Su vivienda se encuentra en regulares condiciones
ya que el piso es de tierra, el barrio no tiene calles pavimentadas, tienen animales
domésticos (2 gatos) cuenta con todos los servicios públicos, el agua que
consumen no es hervida y maneja buenas
relaciones con sus familiares.
C)
TEORÍA DEL AUTOCUIDADO
REQUISITOS UNIVERSALES DE
AUTOCUIDADO
APORTE
SUFICIENTE DE AIRE. Aleteo
nasal, fosas nasales semipermeables, presencia de moco claro y escaso, espiración
prolongada y con los labios fruncidos, ligera producción de esputo de aspecto
claro y mucoide, ortopnea y taquipnea (FR:
34/min). Tórax en tonel, uso de músculos accesorios para respirar, tiraje
costal, Pulmones con murmullo vesicular
disminuido, estertores y sibilancia en ambos campos pulmonares,
e hipersonoros, fumador de
1 ½ tabaco diario.
APORTE
SUFICIENTE DE AGUA.
Mucosa oral húmeda, labios de color rosado, Piel rosada, FC 110 lpm; llenado
capilar de 2 sgd, T/A: 100/ 70 mmhg.
APORTE
SUFICIENTE DE ALIMENTOS. Poca Ingesta de alimentos por tos y dificultad
respiratoria. IMC: 20 kg/ cm.
ELIMINACIÓN
Y LOS EXCREMENTOS. Piel sudorosa, T°C: 37°C, diuresis positiva,
ligera producción de esputo de aspecto claro y mucoide, peristaltismo presente
y normal.
EQUILIBRIO
ENTRE EL REPOSO Y LA ACTIVIDAD. Dificultad respiratoria al realizar actividades, intolerancia
al decúbito, incomodidad para dormir por dificultad respiratoria, posición semi fowler. Inactividad sexual
desde hace 1 mes por disnea.
EQUILIBRIO
ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN SOCIAL.
Ansioso,
fatiga al hablar, disminución de la interacción social por hospitalizacion.
PREVENCIÓN
DE RIESGOS Y PELIGROS PARA EL BIENESTAR [2]
De
la patología: insuficiencia
respiratoria, neumonía, atelectasia y cardiopatía pulmonar, exacerbación, neumotórax,
infección pulmonar, Cor pulmonar, falla multiorgánica, paro Cardiorrespiratorio, trastornos acido
base y muerte.
De
la terapéutica: náusea,
vómito, dolor de cabeza, nerviosismo, inquietud e insomnio, cataratas,
debilidad ósea, , hiperglicemia, , ronquera e infecciones fúngicas orofaringeas,
reacciones alérgicas, sensibilidad a la luz solar, pérdida de apetito, diarrea,
visión borrosa; temblor , taquicardia,
palpitaciones, vasodilatación y arritmias cardiacas.
De
los procedimientos y actividades requeridas: deterioro de conciencia, empeoramiento
de la acidemia o retención de CO2 por administración inadecuada de
oxigeno, flebitis, infecciones del tracto respiratorio,
hematomas, ulceras por intolerancia a la actividad y reposo absoluto.
REQUISITOS
DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO:
Jorge Sierra Acosta de 55 años de
edad, se encuentra en el ciclo vital de adulto medio por lo que puede ejecutar
algunos de los cuidados que requiere en
su patología, manifiesta haber tratado de dejar el cigarrillo, pero le ha sido
muy difícil, recientemente falleció su madre lo que ha generado aun mas
desesperación y ansiedad. Al presentar ciertas limitaciones económicas
manifiesta que le es imposible costearse pasajes para asistir a grupos de
rehabilitación pulmonar. Su padre
falleció por ICC y su hermano mayor a los 60 años por EPOC y luego de haber
sido fumador desde los 20 años.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE
DESVIACIÓN DE LA SALUD
p MOTIVO
DE CONSULTA: “Siento
que me ahogo y no puedo respirar”
p ENFERMEDAD
ACTUAL. Masculino
de 55 años de edad, que ingresa al hospital san Diego de Cerete el día 05/
Marzo/ 2012 a las 15 horas, por presentar cuadro clínico de ± 8 horas de evolución caracterizado por dificultad
respiratoria con taquipnea (34 rpm), acompañado de ligera producción de esputo
de aspecto claro y mucoide. Afebril, con T/A 100/ 70, ortopneico y taquicardico
(FC: 110 lpm).
p ANTECEDENTES
PERSONALES, MEDICOS Y QUIRÚRGICOS:
·
PERSONALES: (PASADO)
Episodios
de asma infantil.
Alérgico
a telas de peluche.
Exposición
a agentes alérgenos (algodón).
Fumador
crónico hace 10 años.
·
MÉDICOS: (PRESENTE Y MANEJO) Diagnostico de EPOC hace 2
años, manejado con salbutamol inhalatorio 2 puff al día (c/6h).
·
QUIRÚRGICOS: Niega.
p EXÁMENES
E IMÁGENES DIAGNOSTICAS REALIZADOS:
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: se observa ligero aumento del diámetro longitudinal del tórax, leve aplanamiento de diafragma,
aumento del espacio aéreo retro esternal e intercostales, con relevante horizontalización de las
costillas y sugestivos signos de atrapamiento de aire intrapulmonar. No se
evidencia presencia de líquido o derrames pleurales. Silueta cardiaca alargada,
verticalizada pero de tamaño normal y grandes vasos normales.
EKG:
sin
alteraciones electrocardiográficas, normal.
Espirometría
PBD: Patrón
obstructivo con un VEF1 del 60% y relación VEF1/CVF 50%)
Hemograma:
resultado
|
Referencia
|
|
Leucocitos
|
10,8
x 106/L
|
4.5
- 11 x 106/L
|
%
Neu
|
55 %
|
45 -
65%
|
%
Lin
|
35 %
|
30 -
40%
|
%
Mon
|
5.9
|
3 -
8%
|
%
Eo
|
1,2 %
|
1
- 5%
|
%
Bas
|
0.5 %
|
0
- 1%
|
HB
|
13.2 L
g/dl
|
12.5 – 16 L g/dL
|
HCT
|
40.9
L%
|
37 – 47 L%
|
VCM
|
95.2 FL
|
86 -
96 FL
|
HCM
|
30.5 Pg
|
25 -
31 pg
|
CHCM
|
33.0 g/dl
|
32 - 38 g/dl
|
PLQ
|
214 x 106/UL
|
150
– 400 x 106/L
|
BUN
|
15
mg/dl
|
8-22
mg/dl
|
Creatinina
|
0.73 mg/dl
|
0.4-1.1
mg/dl
|
Glucosa
|
85mg/dl
|
70-110mg/dl
|
Electrolitos
|
Resultado
|
Rango normal
|
Sodio (Na)
|
136 meq/ L
|
135-145 meq/ L
|
Potasio (K)
|
5
meq/ L
|
3.5 – 5 meq/ L
|
Cloro (Cl)
|
102 meq/ L
|
95- 105 meq/ L
|
Calcio (Ca)
|
10
mg/dL
|
8,5 – 10,5 mg/dL
|
Magnesio (Mg)
|
2,5 meq/L
|
1.5 a 2.5 meq/L
|
Fosforo (P)
|
3,4
mg/dL
|
2.5 a 4.5 mg/dL
|
Bicarbonato (HCO3)
|
18,2
meq/L
|
18 meq/L
|
Gases
arteriales: Acidosis respiratoria
GASES ARTERIALES
|
RESULTADO
|
VALOR NORMAL
|
INTERPRESTACION
|
PaO2
|
70 mmHg
|
80-100 mmHg
|
Hipoxemia
|
Ph
|
7.36
|
7.35 - 7.45
|
Acidosis
|
PaCO2
|
50 mmHg
|
35 -45 mmHg
|
Hipercapnia
|
HCO3
|
27 mEq/L
|
22-26 mEq/L
|
Normal
|
TEORIA
DE DEFICIT DE AUTOCUIDADO
AGENCIA DE ENFERMERIA: Auxiliares de Enfermería,
Enfermeros, Médicos (general e internista), neumólogo, Nutricionista, fisioterapista
respiratoria, psicólogo, entre otros.
DEMANDA TERAPÉUTICA DE AUTOCUIDADO:
¨
Valorar
tolerancia al oxigeno, mediante la clínica y los resultados de gases arteriales
(eficacia de tratamiento de oxigenoterapia, verificar adecuado uso del sistema
de oxigeno, enseñarle como debe usarlo a
el su familia, y el cuidado que debe tener ello).
¨ Colocar la
monitorización cardíaca SOM y pulsioximetría.
¨
Toma de S/V según requerimiento del paciente o c/
4 horas, especialmente FR, T/A y FC
¨ Realizar control
de LA y LE y balances hídricos diarios.
¨ Realizar toma
de esputo SOM, así como la limpieza de secreciones.
¨ Valorar las
características dele esputo: cantidad, aspecto o color y olor.
¨
Administración
de líquidos SOM, procurando que también se tomen líquidos con el fin de
facilitar la expulsión y fluidez del esputo. .
¨ Administrar tratamiento
farmacológico SOM:
Broncodilatadores
(salbutamol 0,01mg por Puff, metaproterenol 0,65 mg por Puff; pirbuterol
0,20 mg por Puff; terbutalina 0,20 mg por puff, bromuro de ipratropio 0,02 mg
por puff ).
Esteroides (Prednisolona
30 a 40 mg/día por 7 a 10 días, o metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 8 a 12 h
por tres días, luego dosis bajas por 8 a 10 días más.)
Antibióticos
(amoxacilina, trimetropin sulfa, tetraciclinas, eritromicina).
¨
Vigilar la tolerancia,
apetito y estado nutricional del
paciente y administrar dieta SOM.
¨
Vigilar
aparición de efectos adversos por medicamentos como: Infecciones respiratorias
fúngicas orofaringeas, cara de luna llena, osteoporosis, atrofia de piel y músculos,
diabetes; Alergia, disbacteriosis. Resistencias. toxicidad, ShocK anafiláctico;
temblor, taquicardia, palpitaciones y
vasodilatación.
¨ Rotar y
limpiar las zonas de monitorización tras el baño cada 24 horas.
¨ Registrar en
la historia clínica los valores más significativos del estado del paciente y al
final de cada turno firmar las incidencias, esto hará más sencillo el
seguimiento del paciente.
¨
Realizar registro en la historia clínica las
alteraciones detectadas, ya sean del monitor, ECG, u otras
¨
Realizar
micro nebulizaciones, para dilatar las vías aéreas y mejorar el intercambio de
gases, realizar preferiblemente antes de las comidas
¨
Mantener
los cuidados de las micro nebulizaciones (del equipo, de prevención de
infecciones) .
¨
Vigilar
el estado respiratorio mediante FR, ritmo y tipo de respiración, sonidos de la
respiración y signos relacionados como aparición de tórax de en tonel, cianosis
central. Así como verificar la existencia de peristaltismo intestinal.
¨
Mantener,
si es posible al paciente semi incorporado en la cama a 30 o 45º
¨
Vigilar,
interpretar y realizar si es preciso la toma de gases arteriales SOM.
¨
Vigilar
aparición de nuevos síntomas sugestivos de empeoramiento de la exacerbación: FC
>110 por minuto, FR >30 por minuto, uso de músculos accesorios,
movimiento paradójico del abdomen, arritmia cardiaca de aparición reciente,
falla cardiaca, edema, inestabilidad hemodinámica, cambios de conciencia.
¨
Realizar terapia respiratoria según las necesidades
del paciente, (tos, drenaje postural y respiración
diafragmática).
¨ .Vigilar síntomas relacionados
con la acidosis: intranquilidad, ansiedad, confusión, taquipnea,
sudoración e hipotensión, arritmias supraventriculares y ventriculares, así
como notificar cambios en el monitoreo de gases.
¨ Vigilar
y notificar alteraciones electrolíticas hallados en los exámenes de
laboratorio, así como tomar medidas necesarias según condición del paciente.
¨ Detectar y
notificar alteraciones de tipo cardiacas mediante la observación
de: Presión arterial, presión venosa central, diuresis, signos de mala perfusión
periférica.
¨ Fomentar el
descanso nocturno.
¨ Mantener en
todo momento debidamente informado al paciente.
¨ Educación al paciente y
familia durante la hospitalización:
Valorar
antecedentes de reacciones alérgicas medicamentosas
Informar sobre los
procedimientos.
Explicar
el origen de la patología.
Explicar
importancia de la medicación y su cumplimiento.
Los
factores desencadenantes que deben evitarse y la forma de
hacerlo.
Educar
sobre el uso adecuado de medicamento (inhaladores).
Educar sobre cundo buscar asistencia y cuando no.
Explicarle al paciente que informe sobre
exacerbaciones de síntomas
(mayor opresión torácica,
incremento de la disnea y fatiga).
¨
Educación para el paciente y familia en el hogar.
Educar sobre la correcta utilización del oxigeno en
los pacientes
oxigeno dependientes
Cumplimiento estricto de medicamentos y no fumar
Educación sobre consultar de inmediato si hay crisis
Orientar sobre la utilización de respaldo al dormir
Educar sobre eliminación de factores de riesgo (humo,
contaminación
ambiental)
Evitar el aire frio
Educar sobre una buena alimentación
¨
Orientar
sobre programas de rehabilitación pulmonar, abstención del tabaco, y otros que
mejoren la capacidad para adaptarse a la enfermedad y el régimen terapéutico.
Brindar apoyo psicológico y emo
[1] BRUNENER Y
SUDDAR, Enfermería Medico quirúrgica, 10a edición, Vol. II, Edición Mc Graw
Hill, ciudad de México, México. ISBN 970-10-5577-2. Pág., 2030-2036
[2] Guía
de procesos de enfermería aplicando la teoría de Dorotea Orem/ docente Estella
Ortega/ facultad ciencias de la salud/ programa de enfermería.
No hay comentarios:
Publicar un comentario