HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Y TEORIA DE OREM

Luis Miguel Hoyos Vertel

Enfermero Jefe -Servicio de Urgencias
Clinica Leon XIII - Medellin Colombia
lmhoyosv@unal.edu.co 

OBJETIVO  DEL PAE: Realizar intervenciones de Enfermería basadas en la Atención integral, oportuna, eficaz y científica al paciente con desviación de la Salud Hemorragia de vías digestivas altas, aplicando la teoría de Orem, con el fin de detectar y disminuir los problemas de salud reales y evitar  los potenciales, para así reducir las complicaciones, fomentando el Autocuidado con base en el mantenimiento de la salud.

Nombre del paciente: Juan Carlos Nieto Padilla

Fecha de inicio del PAE: 2 julio 2012

Fecha de finalización del PAE: 3 julio 2012

Número de días en sala de Observación: 1

Diagnostico Medico: Hemorragia de Vías Digestivas Altas

1. Fase PAE: VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:

Nombre: Juan Carlos Nieto Padilla

Edad: 60 años

Fecha de nacimiento: 15 Diciembre de 1951

Sexo: Masculino

Seguridad social en Salud: Emdisalud

Natural: Santa Rosa de Osos Antioquia

Procedente: Corregimiento de Morindo Central - Municipio de Puerto Escondido

Diagnósticos médicos: Hemorragia de Vías Digestivas Altas.

Fecha de ingreso: 2 de Julio 2012

Valoración Inicial de Enfermería En Urgencias:

Paciente de sexo Masculino de 60 años de edad que ingresa al servicio de urgencias en compañía del familiar procedente del municipio de Puerto Escondido Corregimiento de Morindo Central, con dolor en parte media del epigastrio y tórax, hematemesis, dice “ensuciar rojo tirando a negro y grasa” melena y esteatorrea, temperatura de 36.5°  fiebre, taquipnea, Fr 22 rpm, taquicardico, 110 puls/min, hipotenso 90/60 mmHg, manifiesta haber consumido “ron”, alcohol y “chicharrones” alimentos ricos en lípidos hace 12 horas aproximadamente.  Consume “chirrinchi” (Alcohol al 70%+Agua) y fuma tabaco hace 30 años (2 diarios), y se auto medica con acetaminofen (Aines),  sugiere haber estado en urgencias por  gastritis erosiva hace 4 años.

1. Examen físico completo en eje Cefalocaudal:

ü  Signos vitales: Temperatura: 36.5°C, Pulso: 110/Min, FR: 22/Min, TA: 90//60 mmHg.

ü  Estatura: 1.70 cm

ü  Peso: 68 Kg

ü  IMC: 23.5

ü  Apariencia General: Somnoliento, en regular estado General.

ü  Piel: pálida, sudorosa y fría, sin lesiones,

ü  Examen físico Cabeza: sin masas a la palpación, cabello largo, de color oscuro con canosidad.

ü  Ojos: pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz, iris color café, no usa lentes, y manifiesta tener regular visión.

ü  Oídos: Pabellón auricular sin masas, con cerumen, no dolorosa, a la palpación retro y periauricular, presenta una regular audición.

ü  Nariz: capacidad olfatoria conservada, sin obstrucción ni dolor, tabique nasal sin desviaciones.

ü  Boca: labios húmedos, con prótesis dental, con secreción rojiza “hematemesis en forma de pozos de café”, dental y bucal, ni halitosis.

ü  Tórax, pulmones, corazón:

ü  Inspección: simétricos, de gran expansión.

ü  Palpación: no doloroso.

ü  Auscultación: murmullo vesicular normal, no ruidos agregados.

ü  Ruidos cardiacos: anormales (taquicardia)

ü  Abdomen: Inspección: distentido, doloroso a la palpación disminución de la peristalsis (1 en 1 minuto).

ü  Palpación: dolor intenso en epigastrio y en hipocondrio derecho, con distención abdominal.

ü  Auscultación: perístasis disminuida. (1 en 1 minuto),

ü  Extremidades superiores: simétricos, sin deformidades en articulaciones ni puntos dolorosos en las mismas.

ü  Extremidades inferiores: Simétricos, con tono muscular conservado, sin atrofias, ni deformidades, ni puntos dolorosos en las articulaciones, no presenta edema.

A. Factores condicionantes básicos

El señor Juan Carlos Nieto Padilla, de 60 años de edad, natural del municipio de Santa Rosa De Osos, residente y procedente del corregimiento de Morindo Central Municipio de Puerto Escondido, con régimen en salud subsidiada, EPS Emdisalud, curso hasta 5 de primaria, vive en unión libre con su compañera sentimental la Señora Francisca Julio de 40 años, y sus 3 hijos, de 9, 15 y 18 años de edad, es cabeza de hogar, y su familia depende de los ingresos que este genera. No realiza ejercicio físico, No Profesa ninguna religión, vive en una parcela con aproximadamente 5 hectáreas de tierra propia, donde tiene cultivos de plátano, ñame y cría animales de corral y es carretillero. Cuenta con los servicios de electricidad, cocina los alimentos en leña, y consume el agua del Acueducto de Morindo La Iguana que se surte de una represa, la cual no es tratada con cloro, sino en su hogar, se desempeña como agricultor, consume 3 comidas diarias, con abundantes en lípidos, carbohidratos, fumador hace 30 años, (2 tabacos diarios), se auto medica con Aines, no realiza ejercicio, ingiere alcohol 4 veces a la semana, manifiesta sentirse solo aislado porque su familia no lo comprende, además una mala relación con su pareja y familiares por el alcoholismo.

   Teoría del Autocuidado De Orem

- Requisitos Universales de Autocuidado

• El mantenimiento de una ingesta suficiente de aire: Disnea, taquipnea, Frecuencia respiratoria de 22 RPM.
• El mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Hemorragia, Hipotensión, taquicardia, TA 90/60 mmHg, FC 98pul /min).
• El mantenimiento de una ingesta suficiente de nutrientes: IMC 23.5, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos, lípidos y alcoholismo.
• La provisión de cuidados asociados con  procesos de evacuación y excrementos: vomito, diaforesis, melena.
• El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso: Dolor en epigastrio.
• El mantenimiento de un equilibrio entre soledad y comunicación social: imposibilidad para realizar actividades del quehacer diario.
• La prevención de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano: desequilibrio entre líquidos y electrolitos, necrosis del estomago, Choque hipovolemico, sepsis, hiperglucemia, acidosis, alcalosis y falla multiorganica, isquemia.
• La promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de grupos sociales, de acuerdo con la capacidad, las limitaciones conocidas y el deseo del hombre de ser normal: El paciente siente ansiedad y preocupación por su recuperación. (su familia depende económicamente de el, y siente que su capacidad de apoyo familiar disminuyese debido al considerarse la columna vertebral de su hogar).

-       Requisitos para el autocuidado de desarrollo

El señor Juan Carlos Nieto Padilla solo tuvo formación académica hasta 5 de primaria. Al ser de una región rural, al estar en contacto con personal del hospital, y demás funcionarios siente temor y desconfianza. La edad del señor José Gregorio, es un factor que contribuye al déficit de auto cuidado, debido a  que su capacidad de juicio y razón está alterada. El Señor Juan, además de la enfermedad siente mucho temor por dejar su casa e hijos solos en su hogar, puesto que la comunidad donde reside es frecuentada por bandas criminales al servicio del Narcotráfico. El señor Juan siente temor y ansiedad pues es la segunda oportunidad de haber estado hospitalizado, y su anterior experiencia según el, fue muy traumática para el y su familia. Siente un sometimiento ante enfermeros y médicos del servicio, puesto que el solo termino su formación académica de básica primaria, y siente temor por estar bajo la vigilancia y control de enfermeros y auxiliares de enfermería, que tienen una formación Técnica y Universitaria. La Hemorragia de Vías digestivas Altas, ocasiono un problema a nivel de su organismo, lo que indujo a una alteración fisiológica nuevamente debido al  déficit de Autocuidado y al manejo ineficaz del régimen terapéutico en la comunidad, lo que incluso podría terminar en muerte.

Requisitos para el Autocuidado de alteración o desviación de la salud

Nombre: Juan Carlos Nieto Padilla

Edad: 60 años

Fecha de nacimiento: 15 de Diciembre de 1951

Sexo: Masculino

Seguridad social: Emdisalud

Natural: Santa Rosa de Osos

Procedente: Corregimiento de Morindo Central Municipio Puerto Escondido.

Diagnósticos médicos: Hemorragia de Vías Digestivas Altas.

Fecha de ingreso: 2 Julio 2012 Hora 7: 50 pm

v  Motivo de consulta: “vomito sangre desde ayer, me duele la barriga y he ensuciado café rojizo tirando a negro y grasa hace 2 días”

v  Enfermedad  actual: Paciente masculino de 60 años de edad que ingresa al servicio de urgencias manifestando dolor persistente en todo el abdomen y tórax, con cuadro clínico de más o menos 7 horas de evolución, acompañado: Taquipnea 22 Rpm, nauseas,   hematemesis y melena, en regular estado general, manifiesta haber consumido un gran cantidad de alcohol y alimento rico en lípidos, 12 horas antes de presentar los síntomas.

v  Antecedentes personales médicos y quirúrgicos: Manifiesta Ulcera Gastrica hace 4 años.

v  Diagnostico Medico: Hemorragia de Vías Digestivas Altas.

v  Hallazgos Diagnósticos Resultado Exámenes Laboratorio

Febrero 28 de 2012 hora 10 pm

Exámenes e imágenes diagnosticas realizado: BUN: 25 mg/dln - Hemoglobina: 10 mg/dl - Hematocrito: 31% - Leucocitosis: 21.000 mm³ - Glicemia: 230 mg/dl - Urea: 48 mg/dl - Albumina: 3.3 mg/dl - Calcio: 8 mg/dl - Sodio: 140 mEq/L - Potasio: 3.5 mEq/L - LDH:  500 u/l - Urobilinogeno: 2 mg/dl  (valores Normales <0 .02=".02" alto="alto" dl="dl" mg="mg" span="span">

PO₂: 90% - Amilasa: 800 u/l- Lipasa: 380 u/l - Bilirrubina Total: 1.9 mg /dl - Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO₂: 45 mmHg – SO₂: 90% - HCO₃: 25 meq/l

Rx Torax: Ascenso del diafragma, especialmente al lado derecho derrame pleural del lado derecho - TAC Abdominal: Aumento del Tamaño del Pancreas, Pseudoquistes Pancreaticos ruptura conducto de wirsing.

 Teoría del Déficit de Autocuidado De Orem.

Ø  Agencia de Enfermería: Está compuesta por el personal de Enfermería  del servicio de Urgencias de la ESE Hospital San Jerónimo de Montería, encargado de cuidado de Juan Carlos (Coordinador de la Unidad Funcional de Enfermería en Urgencias y auxiliares de Enfermería) y estudiantes de Enfermería del área de Adulto y Geriatría de la Universidad de Córdoba, asignado para el cuidado del paciente; personas con capacidades especializadas que les permite cuidar de una mera positiva a personas y ayudarlas a superar los déficit de autocuidado o cuidado de dependientes derivados o relacionados con la salud.

Ø  Demanda terapéutica de autocuidado: La demanda terapéutica de autocuidado que requiere el señor Juan Carlos, para lograr una acción continua de autocuidado para su propio beneficio y para mejorar su salud es la totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo educativo. Proporcionando cuidados directos, indirectos y brindando conocimientos sobre posibles factores de riesgos que contribuyeron al desarrollo de esta patología, y así mismo sobre los cuidados que debe tener para mejorar las manifestaciones clínicas de esta, y así disminuir los problemas reales o potenciales.

Cuidados Generales en la Demanda Terapéutica de Autocuidado

Ø  Acceso venoso de calibre Grueso (administrar de forma rápida Líquidos Endovenosos, medicamentos, soluciones) con el fin de disminuir el problema real, dolor y la hemorragia, evitando posible problemas potenciales, como shock, , acidosis respiratoria, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolitico).

Ø  Oxigenoterapia por cánula nasal a 3l/min ( contrarrestar una posible insuficiencia respiratoria aguda, acidosis; disminuir el trabajo del Miocardio, evitar la cianosis,  mantener oxigenación  celular y una perfusión tisular adecuada)

Ø  Vigilancia y control de la Sonda Naso gástrica (succionar sustancias presentes en el estomago y duodeno como la colecistocinina, secretina y HCl, ya que estas sustancias erosionan la mucosa gástrica y  provocan una molestia en el paciente y mayor riesgo de la Hemorragia)

Ø  Control del dolor (prioridad en el paciente), Valorar el dolor con la ayuda del paciente, según la escala de 1 a 10. Suspender alimentación oral (reducir la formación  secreción de HCl, secretina y colecistocinina)

Ø  Administración de Inhibidores de la Bomba de protones Omeprazol 20 mg IV c 12 hrs. Actúando sobre las células de la mucosa gástrica, inhibiendo hasta un 80% la secreción de HCl mediante la anulación de la salida de protones en la bomba electro génica H⁺ / K^+.

Ø  Administración de antieméticos Metoclopramida 10 mg Iv c 6hrs (para evitar el vomito, y asi la posibilidad de un desequilibrio acido base, y el desequilibrio hidroelectrolitico)

Ø  Administración de Antagonistas de los receptores H2 de la histaminas, ranitidina 50 mg IV c 8hrs (para evitar la secreción de HCl,

Ø  Administracion Heparina de bajo peso molecular HPBM 1mg (100U) SC c/24 hrs (profiláctico disminuir la posibilidad de una Coagulopatia intravascular diseminada debido a la posible formación de trombos durante la hemorragia a nivel pancreático) signos de Cullen y GrayTurne.

Ø  Administracion de Ciprofloxacina 200 mg Iv c 12hrs (contrarrestar una posible infección a nivel del tejido gástrico, para así disminuir la posibilidad de una bacteriemia y un posible shock séptico) e interpretar hematocrito leucositosis.

Ø  Administrar SSN 0,9% 2000 CC, Lactato de Ringer 1500 cc IV para 24 horas. (compensar las perdidas de liquidos y electrolitos de la hemorragia gástrica y así disminuir una posible falla multiorganica, Shock hipovolemico)

Ø  Monitorización continúa de  signos vitales.(detectar falla multiorganica, shock, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, taquicardia)

Ø  Preparar al paciente para realizar estudios

Ø  Toma de muestras para exámenes de laboratorio: hemograma, glicemia, , albumina, gases arteriales, tac, recuento leucocitos, calcio, PO₂, bilirrubina, BUN, electrolitos séricos.

Ø  Control de líquidos ingeridos y eliminados. (valorar patrón renal, diuresis, hemorragia, edema, cantidad y signos de shock) 

Ø  Apoyo psicológico  y emocional al paciente y a la familia.

Ø  Vigilar llenado capilar (valorar signos de shock, cianosis, palidez)

Ø  Vigilar Signos de Hemorragia (hematomas, petequias, interpretar hematocrito, lo cual me evidenciaría un posible choque o hipovolemia).

Ø  Vigilar signos y síntomas de Infección (fiebre, dolor, calor, e hinchazon)

Ø  Mantener reposo en cama (disminuir la demanda metabólica y así evitar la exacerbación de los síntomas y de la hemorragia)

Ø  Aspiración naso gástrica (para extraer las secreciones gástricas y aliviar la distención abdominal).

Ø  Posición semifowler (disminuir la presión del diafragma por la distención abdominal e incrementar la expansión respiratoria y la capacidad vital, aumentando la perfusión tisular histica periférica, cerebral, cardiaca)

Ø  Brindar un ambiente cómodo al paciente.(seguridad y disminuir la ansiedad)

Ø  Valoración del estado nutricional y observación de factores que modifican los requerimientos nutricionales (elevación de la temperatura, hemorragia)

Ø  Realizar peso diario (verificar patrón nutricional y posible retención de líquidos o paso de estos a un tercer espacio; edema, ascitis, acumulación de líquidos en el peritoneo)

Ø  Evitar presencia de ruidos.

Ø  Mantener una Temperatura adecuada

Ø  Aplicar medidas no farmacológicas para alivia el dolor (relajación, respiración dirigida y distracción).     

Diagnósticos NANDA Prioritarios

v  Dolor agudo (epigastrio) RC erosión de la mucosa gástrica SA hemorragia de vías digestivas altas MP verbalización, y codificación del dolor 9

v  Perfusión Histica Inadecuada: Gastrointestinal RC disminución de la Hemoglobina sérica MP movimientos peristálticos bajos ( 1en 1 min), distención abdominal, dolor a la palpación abdominal y Nivel de Hemoglobina sérica de 10mg/dl SA Hemorragia de vías digestivas altas.

v  Nauseas RC irritación y distención gástrica MP Vómitos SA HVDA

v  Intercambio de gases alterado RC desequilibrio ventilación perfusión aleveolo-capilar  M/P Taquipnea e hipoxemia. Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO₂: 45 mmHg – SO₂: 90% - HCO₃: 25 meq/l SA HVDA

v  Diarrea RC abuso del alcohol y mala absorción de nutrientes  e irritación gástrica MP deposiciones liquidas, esteatorrea, melena.

v  Desequilibrio de la Nutrición por Defecto R/C restricción de esta por la patología subyacente SA ulcera gástrica

v  Intolerancia a la actividad física RC reposo en cama SA HVDA

v  Déficit del volumen de líquidos RC hemorragia gástrica MP hematemesis, melena, TA 90/60mmHg, diuresis disminuida S/A HVDA

v  Manejo Inefectivo del régimen terapéutico en la Comunidad RC educación sobre el cuidado de la Ulcera Gástrica en el hogar hace 4 años MP HVDA SA consumo excesivo de alcohol, dieta inadecuada y automedicación.

v  Procesos Familiares disfuncionales: Alcoholismo RC resistencia y falta de habilidades para afrontar la situación MP malas relaciones intrafamiliares y comunicación inefectiva con la pareja

v  Aislamiento social RC conducta y valores socialmente inaceptables MP mal contacto ocular, tristeza y hostilidad SA alcoholismo y tabaquismo Crónico (30 años)

v  Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico RC vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular gástrica.

v  Riesgo del déficit del Volumen de Líquidos RC movimiento del liquido del compartimiento vascular al tracto gastrointestinal

v  Riesgo de Deterior de la Integridad cutánea RC reposo en cama, inmovilización y alteración del estado metabolico-nutricional

v  Riesgo de Contaminación RC Servicios Públicos Municipales inadecuados en Puerto Escondido – Morindo Central (acueducto que distribuye agua directamente de una represa sin tratamiento.

PLAN DE CUIDADOS  DE ENFERMERIA CON BASE EN LA TEORIA DE LOS SISTEMAS ENFERMEROS Y METODOS DE AYUDA DE LA TEORIA DE OREM.

NOMBRE: Juan Carlos Nieto Padilla                    EDAD: 60 años            SERVICIO: Urgencias HSJM                             CAMA: Observación 7                                     DIAGNOSTICO: HVDA  FECHA DE INGRESO: 2/07/2012

FECHA DE INICIO: 02/07/2012                              FECHA DE FINALIZACION: 02/07/2012–

OBJETIVO: Planear  y ejecutar acciones de Enfermería, con el fin de brindar una atención integral, oportuna y eficaz al paciente, con desviación de la salud: pancreatitis aguda,  aplicando la teoría de Orem, con el fin de evitar los posibles problemas de salud reales o potenciales y  complicaciones, disminuyendo su déficit de Autocuidado y fomentando el mantenimiento de la salud.

DIAGNOSTICO NANDA	RESULTADOS NOC	INTERVENCIONES NIC	EVALUACION
Dolor agudo (epigastrio) RC erosión de la mucosa gástrica SA hemorragia de vías digestivas altas MP verbalización, y codificación del dolor 9	El paciente disminuirá paulatinamente los niveles de dolor,  evidenciado por puntaje en escala del dolor  1/10, identificando los factores concurrentes y desencadenantes de este.	TOTALMENTE COMPENSADOR  - Valorar signos vitales. - Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción), para aliviar el dolor. - Administrar medicamentos según Indicación medica (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs). -  (Ranitidina 50 mg IV c 8hrs) - Administración de O2 a 3lt/min. - suspender alimentación por vía oral. - Administrar 2000 SSN 0.9%, 1500 lactato de ringer IV para 24 hrs - Realizar aspiración nasogástrica. - valorar la eficacia del de las medidas analgésicas. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Mantener posición semifowler. -Valorar intensidad del dolor según escala numérica del dolor de 1 a 10. - Fomentar reposo en cama. APOYO – EDUCACION - Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler. - Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas. - enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos.	El paciente manifestó presentar mejoría del dolor, manifestado por puntuación en escala numérica del dolor , e identifico que con movimientos bruscos desencadena el dolor.
Perfusión Histica Inadecuada: Gastrointestinal RC disminución de la Hemoglobina sérica MP movimientos peristálticos bajos (1en 1 min), distención abdominal, dolor a la a palpación abdominal y Nivel de Hemoglobina sérica 10mg/dl SA HVDA	El paciente tendrá un aumento de la circulación gastrointestinal, evidenciado por aumento del peristaltismo durante la estancia en observación de la sala de urgencias	COMPENSADOR  - Valorar signos vitales. TA, FR, FC. - control de liquidos administrados y eliminados - realizar balance de liquidos - valorar signos de Cullen y GrayTurne - valorar abdomen, auscultación y ruidos peristálticos. - Levantar pies, 30° la camilla. -  Admon Medicamentos SIM - (Ranitidina 50 mg IV c 8hrs) - Metoclopramida 10mg IV c 6 hrs) - (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs). - Administración de O2 a 3lt/min por cánula nasal - suspender alimentación por vía oral. - Administrar 2000 SSN 0.9%, 1500 Lactato de Ringer IV para 24 hrs - Realizar aspiración Nasogástrica. - valorar la eficacia del de las medidas analgésicas. - no emitir juicios de valor ni opiniones personales. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción). - Mantener posición elevada. -Valorar turgencia de la piel abdominal. - Fomentar reposo en cama. APOYO – EDUCACION - Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición de pies elevado camilla 30°. - Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas. - enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos. - educar sobre como identificar los factores que o circunstancias que agudizan el dolor abdominal.	El paciente Obtuvo un aumento de la circulación gastrointestinal, evidenciado por aumento del peristaltismo (5 en 1 minuto) durante la estancia en observación de la sala de Urgencias
Nauseas RC irritación y distención gástrica MP Vómitos SA HVDA	El paciente mantendrá una disminución de los síntomas de nauseas y los episodios de  vomitos durante su estancia en Observacion en Urgencias.	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales. - control de liquidos administrados y eliminados - realizar balance de liquidos. - mantenimiento de la salud bucal - Administrar medicamentos según Indicación medica (Metoclopramida 10mg IV c 6 hrs) -  (Ranitidina 50 mg IV c 8hrs) - Administración de O2 a 3lt/min. - suspender alimentación por vía oral. - Administrar  2000 cc SSN 0.9% + 1500 cc hartman 24 hrs - asistir en causa vomito - Realizar aspiración nasogástrica. - valorar la eficacia del de las medidas antiemeticas. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción), para facilitar la autohipnosis. - Mantener posición semifowler. - Fomentar reposo en cama. APOYO – EDUCACION - Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler. - Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas. - enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos. - enseñar signos y sitomas del vomito y/o nauseas e incitar al paciente que si siente o presenta los signos del vomito o nauseas avisar.	El paciente solo tuvo un episodio de Nauseas, el cual se controlo con la medicación  durante la estancia en Observación en la sala de urgencias.
Patrón respiratorio ineficaz RC hipoxia bulbo raquídeo MP  taquipnea, (27 resp/min), PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90%  SA   HVDA	El paciente lograra mantener un patrón respiratoria adecuado y mantener una frecuencia respiratoria de 16 a 20 resp/min, y asi garantizar una perfusión/ventilación adecuada y una PaCO2: 35 a 44 mmHg – SO2: 93 y 98%  durante la estancia en Observación de la Sala de Urgencias.	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales, especialmente respiración y TA. - Mantener SO2 > 95%. - Administrar O2 a 3lt/min. SIM, para mantener SO2 > 95%. . - Tomar muestra para gases arteriales. - vigilar oximetría de pulso y gasometría arterial. - interpretar resultado de Gasometria. - control de liquidos administrados y eliminados. - realizar balance de liquidos. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción), para facilitar la autohipnosis. - Mantener posición semifowler y reposo en cama. - Realizar cambios de posición para prevenir UPP. APOYO – EDUCACION - Enseñar al paciente ejercicios de respiración. - Explicar al paciente todos los procedimientos a realizar. - Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler. - Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas. - enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos. - enseñar signos y síntomas de la acidosis respiratoria y/o nauseas e incitar al paciente que si detecta estos o presenta los deba avisar.	El paciente logro mantener una frecuencia respiratoria de 20 resp/min , y gasometría PaCO2: 45 mmHg – SO2: 97%   durante la estancia en observación de la sala de urgencias.
Intercambio de gases alterado RC desequilibrio ventilación perfusión aleveolo-capilar  M/P Taquipnea e hipoxemia. Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90% - HCO3: 25 meq/l SA HVDA	El paciente mejorara su intercambio gaseoso alveolar de CO2 Y O2, así mantener las concentraciones de gases arteriales y una adecuada perfusión tisular periférica, gastrointestinal, renal, cerebral y cardiopulmonar, durante la estancia en observación del servicio de Urgencias.	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales, especialmente respiración. - control de liquidos administrados y eliminados - realizar balance de liquidos. - Mantener SO2 > 95%. - Administrar O2 a 3lt/min. SIM, para mantener SO2 > 95%. - Tomar muestra para gases arteriales. - vigilar oximetría de pulso y gasometría arterial. - vigilar signos de acidosis respiratoria - interpretar resultados de gasometría arterial PARCIALMENTE COMPENSADOR - Mantener posición semifowler y reposo en cama. - cambios de posición - disminuir la ansiedad APOYO – EDUCACION - Enseñar al paciente ejercicios de respiración. - Explicar al paciente todos los procedimientos a realizar	El paciente no logro mejorar su intercambio de gases y mantuvo las concentraciones anteriores de gases arteriales acido base evidenciado por exámenes de gasometría arterial: PH: 7.38 - PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90% - HCO3: 25 meq/l durante la estancia en Urgencias.
Perfusión Tisular Inefectiva Cardiopulmonar RC deterioro de la del transporte de oxigeno en la membrana alveolar y desequilibrio en la ventilación-perfusion MP Taquipnea (27 RMP), Gasometria Arterial: PH: 7.38 - PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90% - HCO3: 25 meq/l SA HVDA	El paciente tendrá un mejoramiento de la perfusión y de la frecuencia respiratoria evidenciado un adecuada funcionalidad alveolo capilar gasometría  PaCO2: 35 mmHg – SO2: >93% - HCO3: 25 meq/ durante la estancia en el servicio de Urgencias.	- Valorar signos vitales. TA, FR, FC. - valorar tórax, auscultación y ruidos respiración (matidez, sibilancias, murmullo vesicular). - dolor al respirar. - valorar signos de Cullen y GrayTurne - valorar el coloración de la piel signos de cianosis,palidez, frialdad. Hipoxemia. - valorar edema. -valorar llenado capilar. - Metoclopramida 10mg IV c 6 hrs) - (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs). - Administración de O2 a 3lt/min por cánula nasal - suspender alimentación por vía oral. - Administrar 2000 SSN 0.9%, 1500 Lactato de Ringer IV para 24 hrs - Realizar aspiración Nasogástrica. - valorar la eficacia del de las medidas analgésicas. - no emitir juicios de valor ni opiniones personales. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción). - Mantener posición semifowler. - Fomentar reposo en cama. APOYO – EDUCACION - Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler. - Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas. - enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos. - educar sobre como identificar los factores que o circunstancias que agudizan el dolor al repirar. -explicar la importancia de suspender el consumo de alcohol y el de tabaco. - educar sobre los cuidados continuos en la comunidad ysobe la dieta.	El paciente no logro un mejoramiento de la perfusión y de la frecuencia respiratoria evidenciado por gasometría  PaCO2: 35 mmHg – SO2: >93% - HCO3: 25 meq/ palidez, y frialdad durante la estancia en el servicio de Urgencias.
Diarrea RC abuso del alcohol y mala absorción de nutrientes  e irritación gástrica MP deposiciones liquidas, esteatorrea, melena.	El paciente recuperara su patrón de defecación habitual. Con emisión de heces de consistencia Semisolida, color y olor normal durante la estancia en el servicio de Urgencias.	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales con énfasis en temperatura. - Administrar medicamentos SIM ( meperidina 100 mg IV c 12 hrs) Metoclopramida 10 mg IV c 6hrs (ciprofloxacina 200 mg IV C/ 12 horas) - administración de Soluciones: SSN 0.9% 2000cc, lactato de ringer 1500 cc IV para 24 hrs - valorar abdomen: auscultación, ruidos peristálticos. - valorar turgencia de la piel y pupilas oculares. - hacer tacto rectal, en caso de heces extremedamante liquidas para descartar impactacion fecal. - Vigilar resultado de exámenes de laboratorio ( recuento de leucocitos). - interpretar exámenes de laboratorio. (electrolitos) PARCIALMENTE COMPENSATORIO -       Incentivar al paciente a que informe sobre el  número de evacuaciones y valorar estas emisiones en conjunto con el paciente. -       Lavar cuidadosamente la piel perianal en conjunto con el paciente con agua tibia con  jabon con PH neutro y secado por contacto. -       Aplicar en el area perianal pomada suave con PH neutro, para evitar la irritación de las heces(PH alcalino) APOYO – EDUCACION - Educar al paciente sobre los posibles signos y síntomas de infección gastrointestinal. - educar sobre los efectos de la diarrera sobre el equilibrio de los liquidos y electrolitos. - Informar al paciente las posibles causas de aumento de la temperatura - educar sobre los signos y síntomas de la deshidratación e informar si padece estos.	El paciente solo presento emisión de heces de consistencia acuosa y grasosa durante la estancia en el servicio de Urgencias.
Desequilibrio de la Nutrición por Defecto R/C restricción de esta por la patología subyacente SA ulcera gástrica.	El paciente mantendrá un equilibrio entre la variedad y la cantidad de  los nutrientes ingeridos según sus necesidades metabólicas  durante la estancia en el servicio de Urgencias	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales. - Peso diario - valorar equivalentes metabólicos consumidos en relación a las actividades. - Vigilar signos de desnutrición (perdida peso, edema, debilidad muscular, etc.). - Valorar IMC. - valorar signos y síntomas de fatiga - Valorar niveles de glicemia C/ 4 a 6 h. - administrar Liquidos endovenosos Lactato de ringer 1500cc - 2000cc SSN al 0.9 % para 24 hrs IV - control de liquidos administrados y eliminados - realizar balance de líquidos. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Restricción de alimentos por vía oral. APOYO – EDUCACION - Informar al paciente y familiar sobre la importancia de suspender la ingesta por vía oral. - Informar al paciente y familiar sobre la importancia de evitar el consumo de alcohol, para prevenir recurrencia de los ataques agudos. - educar sobre los cuidados continuos en la comunidad sobre dieta y el no consumo de alcohol.	El paciente no presento signos de desequilibrio nutricional tales como  peso, edema, debilidad muscular, etc. Además comprendió la importancia de evitar la ingesta de alimentos vía oral y e nol consumo de alcohol y alimentos ricos en grasas para prevenir nuevos ataques agudos en la comunidad.
Intolerancia a la actividad física RC reposo en cama SA HVDA	El paciente llevara a cabo las actividades de la vida diaria sin ningún esfuerzo excesivo ni cambios significativos en la secreción de las enzimas gástricas durante su estancia en observación en el servicio de urgencias	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales. - valorar el estado musculoesqueletico(tono muscular. - valorar signos de Ulceras por presión - valorar signos y síntomas de fatiga .- valorar estado emocional - Administración de medicamentos SIM - (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs). - administrar 50 mg ranitidina IV c 8 hrs - valorar estado nutricional - elogiar los logros alcanzados. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Promover reposo en cama. - promover cambio de posiciones - Valorar en conjunto la  tolerancia a las actividades. - ayudar a identificar y utilizar los medios para ahorrar energía. - Valorar  dolor según escala numérica del dolor de 1 a 10. - Ayudar al paciente a realizar actividades que este no pueda tolerar. APOYO – EDUCACION - Educar al paciente y familiar sobre la importancia de realizar ejercicios pasivos según tolerancia - ayudar a la persona a elegir actividades coherentes con sus capacidades y tolerancia	El paciente llevo a cabo algunas  actividades de la vida diaria sin ningún cambio significativo en la secreción de las enzimas gástricas durante su estancia en observación en el servicio de urgencias
Riesgo infección  R/C reflujo de contenido duodenal hacia el conducto pancreático	El paciente no presentara signos y síntomas de infección; aumento de la temperatura corporal (>37.5 ºC), rubor, edema, dolor.	TOTALMENTE COMPENSADOR - Valorar signos vitales con énfasis en temperatura y respiración. - Administrar medicamentos SIM (ciprofloxacina 200 mg IV C/ 12 horas). - Vigilar resultado de exámenes de laboratorio ( recuento de leucocitos). PARCIALMENTE COMPENSADOR -       Mantener una higiene coporal -       Corregir los conceptos errones que pueden haber y discutir los temores exagerados sobre infección. APOYO – EDUCACION - Educar al paciente sobre los posibles signos y síntomas de infección e informar sobre estos. - Informar al paciente las posibles causas de aumento de la temperatura. - enseñar técnicas de higiene y protección personal. - enseñar cuidados continuos en la comunidad. - enseñar sobre la importancia de los factores de riesgo entre ellos suspensión del alcohol.	El paciente no presento signos y síntomas de infección y mantuvo la temperatura dentro de los limites normales (37.5ºC)
Déficit del volumen de líquidos RC hemorragia gástrica MP hematemesis, melena, TA 90/60mmHg, diuresis disminuida S/A HVDA	El paciente no presentara alteración  sobre los signos vitales, ni   petequias y hematomas y hemorragia Durante la estancia en el Servicio de Urgencias.	TOTALMENTE COMPENSADOR - administration ssn 0.9% 2000 CC + Hartman 1500 cc/24hrs. - Controlar signos vitales, especialmente FC y TA. - control de liquidos administrado y eliminados. - realizar balance de liquidos. - peso diario - valorar nivel de consciencia - valorar capacidad motora. - mantener temperatura del entorno entre 20 y 25°C - Vigilar presencia de petequias y hematomas. - Valorar llenado capilar, cianosis periférica.. - valorar estado de hidratación de la piel. - Realizar pruebas de coagulación. - Vigilar presencia de vómitos y deposiciones acuosas o con sangre. - vigilar patrón de la micción. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Indicar al paciente que debe informar  en caso de mareos, letargia, sensación de llenura, dolor, petequias y  hematomas. - técnicas para el control de aportes y perdidas. APOYO – EDUCACION - Educar sobre la importancia de informar en caso de presentar síntomas de hemorragia.	El paciente no presento signos y síntomas de hemorragias, y mantuvo los signos vitales dentro de los límites normales.
Manejo Inefectivo del régimen terapéutico en la Comunidad RC educación sobre el cuidado de la Ulcera Gástrica en el hogar hace 4 años MP HVDA	El paciente se comprometerá a seguir las indicaciones para mejorar su calidad de salud y disminuir su déficit de auto cuidado en la Comunidad, durante la estancia en Urgencias	APOYO – EDUCACION -       Educar al paciente sobre la patología, sus complicaciones potenciales, los problemas q esta podría conllevar a largo plazo y las expectativas de vida sino sigue el régimen terapéutico en la comunidad. -       Enseñar e Identificar la importancia de seguir las recomendaciones farmacológicas y una dieta estricta baja en lípidos, y la suspensión total del alcohol. -       Educar a la familia sobre la ayuda  y el apoyo emocional que requiere el paciente para que este se  sienta comprometido en su autocuidado.	El paciente se comprometió a seguir las indicaciones para mejorar su calidad de salud y disminuir su déficit de auto cuidado en la Comunidad, durante la estancia en urgencias
Aislamiento social RC conducta y valores socialmente inaceptables MP mal contacto ocular, tristeza y hostilidad SA alcoholismo y tabaquismo Crónico (30 años)	El paciente expresara verbalmente que su sensación de soledad ha desaparecido o se ha reducido, durante la estancia en urgencias	TOTALMENTE COMPENSATORIAS -       Valorar el patrón actual de consciencia -       Valorar estado emocional -       Valorar interacciones -       sociales y familiares -       establecer una relación individualizada -       Valorar orientación en tiempo espacio y lugar -       Pedir asesoría a un especialista en salud mental -       Asesorar e informar al personal del equipo de salud. -       Permitir que la persona controle su ritmo de apertura social animándole. PARCIALMENTE  COMPENSATORIAS -       Discutir con la persona sobre lo que espera de sus relaciones con su pareja y sus familiares y establecer expectativas de vida. -       Mantener una retroalimentación positiva APOYO Y EDUCACION -       Fomentar la participación de la familia en los cuidados continuos -       - enseñarle a la familia la importancia de afrontar el problema y del apoyo y motivación que necesita. -       Enseñarle a la persona la importancia de seguir las recomendaciones dadas por el personal para su recuperación	El paciente expreso verbalmente que se ha reducido su sensación de soledad, durante la estancia en urgencias.
Procesos Familiares disfuncionales: Alcoholismo RC resistencia y falta de habilidades para afrontar la situación MP malas relaciones intrafamiliares y comunicación inefectiva con la pareja SA Ulcera Gastrica	El paciente identificara las repercusiones reales del alcoholismo en la dinámica familiar, durante la estancia en urgencias.	PARCIALMENTE COMPENSATORIO -       Valorar patrones  habituales de comunicación -       Valorar patrones previos que mantiene la familia sobre el interés y la colaboración en la recuperación del enfermo. -       Valorar edad de inicio de la ingesta de alcohol -       Valorar el tipo de alcohol ingerido APOYO Y EDUCACION -       Enseñar en que consiste la enfermedad de dependencia al alcohol -       Hacer participe a los miembros de la familia en la educación sobre el consumo de este y la repercusión en la pancreatitis -       - enseñar la importancia a el y a la familia sobre las condcutas saludables -       Enseñar la importancia de los cuidados continuos en la comunidad.	El paciente identifico las repercusiones reales del alcoholismo en la dinámica familiar, durante la estancia en urgencias.
Riesgo del déficit del Volumen de Líquidos RC movimiento del liquido del compartimiento vascular gástrica.	El paciente mantendrá una hidratación adecuada y un  volumen ajustado de líquidos en los compartimientos intracelular y extracelular del organismo, durante la estancia en urgencias	TOTALMENTE COMPENSADOR -Administrar LEV SIM, lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV - Controlar signos vitales, especialmente FR, FC y TA. - control de liquidos administrado y eliminados - realizar balance de liquidos. - valorar nivel de consciencia - Vigilar signos de edema, gasto cardiaco, piel, gasto urinario, estado mental, choque hipovolemico. - Valorar llenado capilar. - interpretar resultados de laboratorio. - peso diario. - valorar circunferencia abdominal. - Vigilar presencia de vómitos y nauseas. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Indicar al paciente que debe informar  en caso de mareos, letargia, sensación de llenura, confusión. APOYO – EDUCACION - Educar sobre el Choque. E informar los síntomas de este. - enseñar la importancia del control de liquidos.	El paciente mantuvo una hidratación adecuada y un  volumen ajustado de líquidos en los compartimientos intracelular y extracelular del organismo durante la estancia en urgencias
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico RC vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular  gastrointestinal.	El paciente mantendrá un equilibrio de líquidos y electrolitos en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo.	TOTALMENTE COMPENSADOR -Administrar LEV SIM, lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV - Controlar signos vitales, especialmente FR, FC y TA. - Vigilar piel, gasto urinario, estado mental hipercapnia, choque hipovolemico. - Valorar llenado capilar, cianosis periférica. - Realizar pruebas de coagulación. - valorar resultados de laboratorio Gasometria arterial. - Vigilar presencia de vómitos y nauseas. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Indicar al paciente que debe informar  en caso de mareos, letargia, sensación de llenura, confusión. APOYO – EDUCACION - Educar sobre la importancia de informar en caso de presentar síntomas de Choque.
Riesgo de Deterioro de la Integridad cutánea RC reposo en cama, inmovilización y alteración del estado metabolico-nutricional	El paciente mantendrá la integridad cutánea durante la estancia en el servicio de urgencias.	TOTALMENTE COMPENSATORIAS Administrar LEV SIM, lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV - administrar HPBM 1mg (100 u) c 24 hrs - Controlar signos vitales, FR, FC, TA ,T. - valorar hidratación de la piel. - control de liquidos administrado y eliminados - realizar balance de liquidos. - Vigilar llenado capilar y turgencia de la piel - . - peso diario - colocar almohadillas en las zonas de presión. - cersiorarse que la piel este seca e hidratada - aplicar pomadas no perfumadas. PARCIALMENTE COMPENSADOR - Indicar al paciente que cambie de posiciones frecuentemente. APOYO – EDUCACION - enseñar la importancia del cuidado de la piel desde el punto de vista fisiológico y anatomico - enseñar al paciente la forma de reducir los factores de riesgo. -enseñar signos y síntomas de lesión de la piel e informar estos.	El paciente mantuvo la integridad cutánea durante la estancia en el servicio de urgencias
Riesgo de Contaminación RC Servicios Públicos Municipales inadecuados en Puerto Escondido – Morindo Central (acueducto que distribuye agua directamente de una represa sin tratamiento.	El paciente identificara los factores que generan y contribuyen al riesgo de contaminación por el agua consumida sin tratar en la comunidad, durante la estancia en Urgencias.	TOTALMENTE COMPENSATORIAS -       Valorar el entorno geográfico donde reside. (factores condicionantes básicos en la anamnesis valoración inicial de enfermería) -       Valorar el entorno físico domestico(factores condicionantes básicos en la anamnesis valoración inicial de enfermería) -       Valorara el conocimiento de los riesgos existentes. APOYO Y EDUCACION -       Enseñar la importancia de las medidas de higiene y el consumo de agua potable tratada. -       Importancia de la prevención de la diarrea. -       Enseñar técnicas para clorizar el agua (Para agua limpia/turbia, agregue esta cantidad, cloro AL 4% o al 6% 8 gotas, si la cantidad es un galon de agua.	El paciente identifico los factores que generan y contribuyen al riesgo de contaminación por el agua consumida sin tratar en la comunidad, durante la estancia en Urgencias.

BIBLIOGRAFIA

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