jueves, 15 de septiembre de 2011

SÍFILIS CONGÉNITA Y PROCESO DE TRASMISIÓN VERTICAL.

Por Luis Miguel Hoyos Vertel
Estudiante Asignatura Materno Infantil
Departamento de Enfermería
Facultad Ciencias de la Salud
Universidad de Córdoba - Montería - Colombia 

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual, sanguínea y perinatal, causada por la espiroqueta treponema pallidum. Esta enfermedad es caracterizada principalmente por afecciones muco-cutáneas, del sistema osteomuscular y del sistema nervioso; y puede ser transmitida de madre a hijo durante la gestación, el parto o la lactancia y/o a través del contacto sanguíneo.

La sífilis congénita es definida como la trasmisión de la infección, ya sea in útero por paso transplacentario o durante el paso a través del canal del parto; de una madre infectada no tratada a su hijo. El desarrollo de la sífilis congénita se puede prevenir mediante el diagnostico a tiempo de sífilis en la mujer gestante y el tratamiento oportuno.

La guía de atención de sífilis congénita dicta los lineamientos básicos para el manejo de esta enfermedad, a partir de la descripción de la problemática, conceptualización de la enfermedad y sus principales características, diagnostico y tratamiento de la misma.

El presente informe describe todo lo relacionado con la sífilis congénita a partir de la guía de atención, e incluye la elaboración del proceso de enfermería en un caso clínico de sífilis congénita aplicando la teoría del autocuidado y los sistemas de enfermería de Dorotea Orem aplicados a las pacientes atendidas por los estudiantes de Enfermeria de la Universidad de Cordoba en la ESE Hospital San Jeronimo de Monteria.


OBJETIVO GENERAL

Conocer el proceso fisiopatologico de la sífilis congénita y la transmisión vertical teniendo en cuenta lo consignado en la guía de atención de la sífilis según el Ministerio de la salud y desarrollar un plan de cuidados con base en la teoría de Orem.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Conocer la fisiopatología de la sífilis congénita, signos, síntomas y su agente causal.
 Identificar los factores asociados a la adquisición de la infección y para la transmisión vertical madre-hijo.
 Describir las principales alteraciones orgánicas y funcionales que se presentan en el desarrollo de la sífilis congénita.
 Determinar cómo se diagnostica la sífilis congénita e identificar los principales medios diagnósticos utilizados.
 Identificar los problemas reales o potenciales que puedan propiciar alteraciones de los patrones funcionales del neonato y de la materna.


EPIDEMIOLOGIA

La sífilis congénita es el resultado de la transmisión del Treponema pallidum de una madre infectada a su feto. El Treponema pallidum es una espiroqueta que infecta de manera específica el tejido humano. Aunque desde 1941, con el advenimiento de la penicilina, la Sífilis dejó de ser una enfermedad “incurable”, todavía sigue siendo un grave problema de salud pública, que debido a las condiciones socioeconómicas de nuestro país, presenta una incidencia que ha vuelto a repuntar en los últimos años y por ende, ha aumentado los casos de sífilis congénita
Desde la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana (1994), Colombia dio su voto aprobatorio a la propuesta de disminuir la tasa de incidencia de Sífilis Congénita a 0,5 casos por 1000 nacidos vivos antes del año 2.000, mediante la adopción de medidas graduales tendientes a realizar el diagnóstico temprano y proporcionar el tratamiento adecuado a las mujeres en estado de embarazo que presentaran la infección. Ante este compromiso a partir de 1996 se inició el Plan de Eliminación de Sífilis Congénita, apoyado en la realización de tamizajes con VDRL/RPR a todas las gestantes que asistieran al control prenatal entre el primer y tercer trimestre del embarazo y al momento del parto.
Para el año 2000 Colombia presento una tasa de 1,26 casos de sífilis congénita por 1000 nacidos vivos, no alcanzándose la meta propuesta. Paradójicamente desde este mismo año inicio un incremento en la incidencia de esta enfermedad hasta llegar a su punto máximo en el año 2005 donde se alcanzo una cifra de 2.15 casos de sífilis congénita por 1000 nacidos vivos.
El reporte para el año 2008 fue una tasa de 1.8 casos de sífilis congénita por 1.000 nacidos vivos en Colombia, mostrando una disminución marcada con relación al año 2005, pero todavía lejos de la meta internacional, que como se había mencionado anteriormente, está por debajo de 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos.

DEFINICION:

Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Transmitida de madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, y/o a través del contacto sanguíneo.

FACTORES DE RIESGO

Factores asociados a la adquisición de la infección por la madre:

• Contacto sexual de riesgo.

• Conducta sexual riesgosa.

• Presencia de múltiples compañeros sexuales en el pasado o en la actualidad.

• Enfermedad de transmisión sexual (ETS) de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado.

• Consumo de drogas psicoactivas (marihuana, basuco, cocaína, heroína, alcohol, etc.) que disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisión de las ETS durante la relación sexual.

• Nivel socioeconómico o educativo bajo, pues existe un menor nivel de educación sexual, un desconocimiento del riesgo en que se incurre, una limitada capacidad de negociación de la relación sexual, una baja cobertura en los servicios de salud, una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual, y un menor nivel de la mujer en la familia.

Factores asociados a la transmisión vertical madre-hijo

• La ausencia de atención prenatal oportuna y adecuada es el factor más importante en la incidencia de sífilis congénita; el control adecuado incluye la búsqueda, tratamiento y seguimiento oportunos de la enfermedad.

ALTERACIONES ORGANICAS Y FUNCIONALES

LA OMS (Organización Mundial de la Salud), la clasifica en precoz (hasta los dos años de vida) y tardía (luego de los dos años de vida).
Generalmente el desarrollo de la enfermedad puede ser de tres formas:
El niño puede nacer muerto (aproximadamente el 50%):
En estos casos es prematuro.
• No tiene lesión primaria (chancro sifilítico).
• Presenta la piel macerada (ampollas).
• Esplenomegalia (aumento de tamaño del Bazo).
• Hepatomegalia (aumento de tamaño del Hígado).
• Epifisítis sifilítica.
Manifestaciones tempranas: el niño puede nacer vivo y antes de dos años presentar:
Manifestaciones muco-cutáneas 15-60% de los casos:

Rash maculopapular ovalado, rojo o rosado que se torna café, descamativo, principalmente en cara posterior de miembros inferiores y espalda y que compromete palmas y plantas. Aparece hacia los tres meses.
Pénfigo palmoplantar: lesiones en forma de ampolla que comprometen palmas de las manos y plantas de los pies (se hallan llenas de treponemas) y que al romperse dan un aspecto macerado, típico al nacimiento. Dan positivo a la prueba de campo oscuro VDRL, FTA/ABS.

Rinitis serosanguinolenta: después de la primera semana de vida y antes de los tres meses. Muy contaminante. Se pueden demostrar espiroquetas en las secreciones por campo oscuro. Se asocia frecuentemente con disfonía.

Condilomas Planos: alrededor de nariz, ano y en comisuras orales, hacia los dos a tres meses de edad. Posteriormente darán lugar a fisuras que originarán cicatrices radiales llamadas rágades.

Coriza Sifilítica: es una secreción nasal serosa, sanguinolenta o purulenta que poseen treponemas.

ulceraciones y fenómenos destructivos en nariz, nariz en silla de montar.

Manifestaciones hemáticas

• Anemia hemolítica con reacción de COOMBS negativa.
• Leucopenia o leucocitosis con linfocitosis y monocitosis.
• Trombocitopenia por atrapamiento de plaquetas en el bazo aumentado.

Manifestaciones osteo-musculares:

• Osteocondritis: la acción de la espiroqueta lleva a separar las epífisis de la metáfisis por un tejido de granulación mientras se detiene la actividad osteoblástica, lo que lleva a la deformidad ósea.

• Periostitis: la periostitis fetal se evidencia muy tempranamente en las primeras semanas de nacido, muy a menudo combinada con Osteocondritis que puede comprometer una o varias extremidades las cuales no muestran ninguna movilidad, por lo cual se le ha llamado “parálisis de Parrot”, no siendo otra que una pseudoparálisis por el severo compromiso osteoarticular.

• Osteomielitis diafisiaria: es menos frecuente y está condicionada a la agresividad de la enfermedad y a la no intervención terapéutica, por ello su aparición es un poco más tardía. Es debida a la penetración del tejido de granulación subcondral en la diáfisis. Es una infiltración de tipo gomoso a lo largo del hueso y con preferencia del cúbito y el radio. Hay una forma característica de osteomielitis diafisiaria que compromete la falanges, metacarpianos y metatarsianos. Estas gomas pueden posteriormente, y de acuerdo a lo exitoso y precoz del tratamiento, generar o no fístulas, quistes y fracturas patológicas con deformidades múltiples muy dolorosas

• Compromiso articular: en las etapas tempranas es raro. Lo que puede evidenciarse es el compromiso de las bursas extraarticulares las cuales están llenas de líquido, y les da una apariencia voluminosa sin que exista daño articular.

Manifestaciones del sistema nervioso

• Leptomeningitis: Aparece durante el primer año de vida, entre los tres y seis meses de edad. Los síntomas simulan una meningitis bacteriana con vómito, rigidez nucal, abombamiento de fontanelas y separación de suturas; mientras que el LCR simula al de una meningitis aséptica.
La serología de LCR es específica en el diagnóstico de compromiso de SNC y debe ser realizada en todo paciente en quien se sospeche el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.
La forma crónica meningovascular se traducirá en hidrocefalia progresiva, parálisis de pares craneales o lesiones vasculares parenquimatosas. Se compromete el séptimo par más frecuentemente, pero también puede haber lesión de pares III, IV y VI. Puede haber papiledema y atrofia óptica posterior. Igualmente, infartos cerebrales entre el primer y segundo año de vida, manifestados como hemiplejía aguda y convulsiones.
Manifestaciones de los órganos de los sentidos:
• Básicamente el compromiso de los órganos de los sentidos es a nivel ocular y neurosensorial auditivo.
Las lesiones oculares van desde la queratitis hasta retinitis con atrofia óptica. En la etapa precoz se encuentra queratitis intersticial o coroiditis. La respuesta terapéutica está relacionada con la precocidad diagnóstica y la posibilidad de prevenir estigmas y secuelas como la ceguera.

Otras manifestaciones:

Hepatoesplenomegalia: (en 50 a 90%). Asociada a ictericia, bien sea por hepatitis sifilítica o por hemólisis con elevación de bilirrubina directa e indirecta. Puede ser el único hallazgo inicial de la enfermedad.

Linfadenopatía generalizada y nodos epitrocleares en forma característica.

Síndrome nefrótico hacia los 2 a 3 meses de edad y se manifiesta como edema generalizado con ascitis y azoemia.

Manifestaciones tardías: 

el niño nace sano pero las manifestaciones se desarrollan después de los dos años:

• Aparece la denominada tríada de Hutchinson compuesta por: Alteraciones de las piezas dentales (dientes de Hutchinson), en la pubertad se puede producir Queratitis Intersticial que provoca opacidad de la córnea que puede conducir a la Ceguera y Sordera Laberíntica que puede conducir a la Sordera Bilateral( por afectación del VIII par), de origen laberíntico.

Manifestaciones muco-cutáneas:

• Cicatrices en las comisuras de la boca denominadas Rágades.
Manifestaciones osteo-musculares
En los huesos se presentan gomas (lesiones destructivas).

Generalmente persisten la periostitis y la osteomielitis diafisiaria que compromete principalmente las tibias, dando lugar a una deformidad denominada “tibia de sable”.

Hidrartrosis no dolorosa de la rodilla.

Manifestaciones del sistema nervioso

• Las manifestaciones tardías son las más evidentes y se hacen patentes en la infancia y adolescencia. Hay dos formas de presentación: la no-parenquimatosa o intersticial y la forma parenquimatosa.

• La primera, o forma no-parenquimatosa está dada por las meningitis y la neurosífilis vascular.
En la meningitis el daño puede ser severo manifestándose por cefalea, fiebre, convulsiones, estupor y parálisis de nervios craneanos con signos meníngeos de Kernig y Brudzinski.
En la neurosífilis vascular se comprometen los vasos sanguíneos del sistema nervioso con graves consecuencias como la trombosis arterial y la encefalomalacia. Los síntomas y signos generalmente están focalizados y por lo tanto puede ser evidente la hemiplejia, afasia, disartria o disfagia. En otras oportunidades son más sutiles y puede iniciar por cambios de conducta, cefalea, confusión o convulsiones.

• En la forma parenquimatosa ya se compromete en tejido nervioso en forma directa. A nivel cerebral el daño es principalmente de los lóbulos frontales y se presenta de manera progresiva. Se manifiesta inicialmente por cambios de conducta, demencia, alteraciones emocionales, juicio inapropiado. El componente motor se ve progresivamente afectado por temblor, ataxia, hipertonía e hiperreflexia hasta la cuadriparesia y cuadriplejía.
En la médula espinal puede encontrarse un cuadro muy tardío en el cual se comprometen tanto las raíces posteriores como de los cordones posteriores de la médula. Ya se hacen patentes los síntomas radiculares, de intenso dolor fulgurante en forma de cinturón, y en crisis episódicas. Además de los síntomas dolorosos de parestesias, disestesias e hiperestesias, se encuentran alteraciones vesicales. El compromiso de los cordones posteriores se hace significativo en la pérdida de sensaciones posturales y en la ataxia y el signo de Romberg. Progresivamente se van involucrando otros niveles y otros sistemas no siendo extraño encontrar hipotonía muscular, trastornos vesicales e intestinales; secundariamente a la pérdida de sensibilidad articular y de las extremidades a nivel distal aparecen las articulaciones de Charcot y los males perforantes plantares.

DIAGNOSTICO MEDIOS DIAGNOSTICOS

• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory - prueba de los Laboratorios de investigación de las enfermedades venéreas)
Es una prueba de detección para sífilis que mide los anticuerpos que pueden ser producidos por el Treponema pallidum, la bacteria causante de esta enfermedad.
El examen generalmente se lleva a cabo en la sangre. Si se sospecha que un individuo tiene compromiso cerebral con sífilis (neurosífilis), el examen VDRL se puede realizar en el líquido cefalorraquídeo.
Valores normales
Un examen negativo es normal y significa que no se detectaron anticuerpos contra la sífilis. La prueba de detección es más probable que sea positiva en la sífilis secundaria y latente. Durante la sífilis primaria y terciaria, el resultado del examen puede ser falso negativo.
Significado de los resultados anormales
El examen con resultado positivo puede indicar que la persona tiene sífilis. Si el examen es positivo, el siguiente paso es confirmar los resultados con examen FTA-ABS, que es un examen más específico para la sífilis.
La capacidad del examen VDRL para detectar sífilis depende de la etapa de la enfermedad. La sensibilidad del examen para detectar la sífilis se acerca al 100% durante las etapas intermedias y es menos sensible durante las etapas más tempranas y tardías.
Las siguientes afecciones pueden provocar un examen falso positivo:
• VIH
• Enfermedad de Lyme
• Ciertos tipos de neumonía
• Malaria
• Lupus eritematoso sistémico

Consideraciones especiales

El cuerpo no siempre produce anticuerpos específicamente en respuesta a la bacteria de la sífilis, de tal manera que este examen no siempre es preciso.
• RPR Reagina rápida en plasma
Al igual que el VDRL La prueba de reagina plasmática rápida (RPR) puede usarse para diagnosticar sífilis. Se usa para examinar personas que tengan síntomas de enfermedades de transmisión sexual y de manera rutinaria para examinar mujeres embarazadas en búsqueda de la enfermedad
La prueba también se usa para ver cómo está funcionando el tratamiento para la sífilis. Después del tratamiento con los antibióticos, los niveles de anticuerpos para sífilis deben disminuir. Estos niveles pueden vigilarse con otra prueba de reagina plasmática rápida. Los niveles inalterados o crecientes pueden significar que la infección persiste.
• FTA-ABS Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
Es un examen de sangre utilizado para detectar anticuerpos contra la bacteria que produce la sífilis, el Treponema pallidum.
Este examen se utiliza para confirmar si una prueba de detección positiva para sífilis significa que hay una infección real.

Razones por las que se realiza el examen
Este examen se utiliza de manera rutinaria para confirmar si una prueba de detección positiva para sífilis (ya sea el VDRL o RPR) refleja una infección real con sífilis. También se puede realizar cuando se sospecha de sífilis primaria o terciaria y las pruebas de detección iníciales sean negativas, ya que dichas pruebas durante estas etapas de la sífilis pueden ser falsamente negativas.
Valores normales
Un resultado negativo o no reactivo indica que no existe infección presente ni pasada con sífilis.

Diagnostico

Los pilares del diagnóstico de la sífilis congénita son la prueba de selección para sífilis (RPR o VDRL) en la madre al terminar la gestación (aborto, parto o puerperio), la prueba de confirmación en la madre (FTA-Abs o TPHA) y la historia del tratamiento y seguimiento de la sífilis materna.
• Caso de sífilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba serológica de selección para sífilis (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o más diluciones, o en menor dilución si ella tiene una prueba treponénima reactiva.
• Caso de sífilis congénita: Es el recién nacido, mortinato o aborto, de madre con sífilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento.

• Un tratamiento inadecuado consiste en: cualquier terapia materna con antibiótico diferente a la penicilina, terapia administrada a la madre con menos de 30 días de anterioridad a la terminación de la gestación.

Estudio del recién nacido con sífilis congénita

Aunque la mayoría de los casos de sífilis congénita son asintomáticos, a todos los neonatos de madres con serología positiva para sífilis se les hará evaluación clínica y de laboratorio que incluye:
• Examen físico en búsqueda de evidencias de sífilis congénita
• Test serológico no treponémico cuantitativo (no de sangre de cordón)
• Test treponémico si se considera necesario.
• LCR para análisis de células, proteínas y VDRL
• Radiografías de huesos largos
• Parcial de orina
• Otros estudios clínicamente indicados: Radiografía de tórax, cuadro hemático, recuento de plaquetas, pruebas de función hepática, examen oftalmológico, potenciales evocados.
• Evaluaciones por exámenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen físico, y su realización debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento, o rehabilitación.
Diagnóstico diferencial de la sífilis congénita
Se debe diferenciar la sífilis congénita de las infecciones causadas por toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, y el herpes simplex (agentes causales del llamado síndrome “TORCH”).

TRATAMIENTO

Los neonatos deben ser tratados para sífilis congénita si cumplen la definición operativa de caso de sífilis congénita descrita anteriormente.
Los dos esquemas antibióticos recomendados para el tratamiento están basados en el uso del medicamento de elección que es la penicilina, y no existen otras alternativas que garanticen la curación de la enfermedad. Por lo tanto sólo la penicilina se debe usar para tratar un caso de sífilis congénita.
Los esquemas antibióticos específicos son los dos siguientes:
• Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/día intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros días de edad, y cada 8 horas después, por un total de 10-14 días. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 días.

• Penicilina G procaínica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al día durante 10-14 días. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este último esquema de tratamiento con penicilina procaínica no requiere atención intrahospitalaria.
Si el recién nacido tiene VDRL positivo en líquido cefalorraquídeo, el tratamiento se hará con penicilina cristalina durante 14 días.
Tratamiento de la sífilis en lactantes y niños mayores
A los lactantes (niños de 1 mes de edad a 2 años) y niños mayores de 2 años de edad en quienes se diagnostica sífilis deben ser examinados, se les debe revisar la historia clínica materna y perinatal para diferenciar si es congénita o adquirida.
La evaluación del caso es igual a la descrita anteriormente. El régimen de manejo recomendado para todo niño mayor de un mes de edad con sífilis es el siguiente:
Penicilina Cristalina G acuosa 200.0000 a 300.0000 unidades/kg/día intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg/cada 4-6 horas por un total de 10-14 días.

PREVENCION

Se basa en la Clínica y la realización de pruebas serológicas en todas las embarazadas. Si bien el nacimiento puede tener menos complicaciones que las que uno prevendría, también es necesario erradicar este flagelo que a estas alturas no es concebible que ocurra en ningún país del mundo, por lo fácil del diagnóstico en la madre. Las probabilidades de prevención aumentan por el bajo precio de la penicilina, antibiótico de tratamiento.

SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS CON SÍFILIS CONGÉNITA

Todos los neonatos, lactantes y niños mayores que fueron tratados para sífilis deben ser seguidos cuidadosamente en consulta médica y con pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3, 6 y 12 meses.
Los criterios de curación son:
• Prueba que se torna no reactiva
• Titulo de la misma que disminuya por lo menos en dos diluciones a los tres meses
• Titulo menor de 1:8 a los 12 meses
• Si se hizo diagnóstico de neurosífilis, se debe hacer VDRL en LCR a los 6 meses. Si persiste alteración en el número de células y/o VDRL positivo se debe tratar nuevamente.
La respuesta serológica es más lenta cuando el neonato es tratado después del periodo neonatal. La serología no treponémica y treponémica permanecen reactivas por el paso de inmunoglobulinas maternas al niño que pueden persistir por un periodo hasta de 15 meses, por lo tanto si no se cumplen los criterios de curación debe evaluarse individualmente si se trata de un tratamiento ineficaz o de un aclaramiento de anticuerpos maternos lento, para decidir si se inicia nuevo tratamiento. Si los títulos aumentan durante el seguimiento, debe realizarse un nuevo tratamiento.

REHABILITACIÓN

Dependiendo de las alteraciones y secuelas, el paciente se remitirá a las diferentes áreas de rehabilitación.


5. BIBLIOGRAFIA


• GUIA DE ATENCION DE LA SIFILIS CONGENITA. Ministerio de Salud, Dirección General de Promoción y Prevención.

Notas: 

Inicio trabajo de grado para optar el titulo de enfermero con la siguiente investigacion:

Trabajo de Grado: Prevalencia de Sifilis en asistentes al Programa deteccion temprana de alteraciones del emabrazo ESE CAMU el Amparo Monteria 2012.

cordialmente 


Luis Miguel Hoyos Vertel

Saludos!