sábado, 17 de septiembre de 2011

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y SU MANEJO DE ENFERMERÍA EN LA PRACTICA CLÍNICA.


Por: Luis Miguel Hoyos Vertel
Estudiante -  Facultad Ciencias de la Salud -
ESE Hospital San Jeronimo - Servicio: Puerperio Alto Riesgo Obstetrico.
Programa de Enfermería - Asignatura: Materno Infantil -  V Semestre.
Universidad de Córdoba - Montería - Colombia.


 INTRODUCCIÓN 

La RPM es la rotura de las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto. Generalmente se acompaña de salida de líquido amniótico (LA) por genitales. Es un evento que convierte un embarazo normal en una gestación de alto riesgo para la madre y para el feto. La rotura prematura de membrana es una patología frecuente en las pacientes gestantes, que se manifiesta por medio de una clínica evidente, dando repercusiones tanto en el feto como en la madre. 

Para el diagnóstico nos valemos de diferentes métodos complementarios, como así también del examen físico el cual aporta datos concluyentes. Ante el diagnostico la conducta terapéutica dependerá de la edad gestacional, la cual es importante como factor pronóstico para la supervivencia del feto, es de vital importanncia que el personal de salud y especialemente los estudiantes de Enfermeria de la Universidad de Cordoba, tengamos clara la clinica y la fisiopatologia de esta situacion para brindar un cuidado ejemplar y disminuir los problemas de salud reales y potenciales en la salud de la madre y el feto. 


Desde el punto de Vista de la NANDA internacional y sus diagnostico de enfermeria estamos frente a una situacion clinica compleja donde podemos aplicar el diagnostico de la NANDA "Riesgo de alteracion de la Diada Materno fetal", es promordial manejar conocimientos sobre ginecologia y obstetricia para brindar un cuidado ejemplar e idoneo tanto a la madre como al hijo en la Unidad funcional de alto riesgo obstetrico de la ESE Hospital San Jeronimo de Montería Colombia lugar de las practicas formativas de la Asignatura Materno  Infantil.

1. DEFINICIÓN

La rotura prematura de membranas (RPM) Consiste en la rotura espontanea de las membranas con liberación del líquido amniótico antes del comienzo del parto.
Se produce entre el 2 y el 18% de todos los embarazos y es la causa más común del parto pretermino.
Existen cuatro tipos de ruptura de membranas:
• Prematura: si se produce antes de que se inicie el parto.
• Precoz: si acontece durante el periodo de dilatación del parto.
• Tempestiva: si se produce durante el periodo expulsivo.
• Tardía: si se produce más tarde del periodo expulsivo.

2. ETIOLOGÍA

1) Patología genital:
a. Cirugía genital previa como amniocentesis, cerclaje.
b. Desgarros cervicales.
c. Incompetencia cervical.
d. Malformaciones uterinas.
e. Procesos infecciosos: Cervicitis, vaginitis, infecciones de vías urinarias, etc
2) Patología gestacional:
a. Gestación múltiple.
b. Polihidramnios.
c. Desproporción pelvi-fetal.
d. Malposición fetal.
e. RPM pretérmino previa.
f. Hemorragia anteparto.
g. Abruptio placentario.
3) factores de riesgo sociales:
 Tabaco.
 Actividad sexual.
 Drogadicción.
 Alcohol.

3. FISIOPATOLOGIA

a) Aumento de la presión intraamniótica: La tensión intraamniótica y de las membranas es directamente proporcional a la presión intrauterina y al diámetro de la cavidad. Por tanto pequeños aumentos del diámetro de la cavidad conducen a grandes incrementos en la tensión. Esta tensión de la bolsa es habitualmente contenida y compensada por las paredes uterinas, excepto en el polo inferior del huevo a nivel de la dilatación del orificio cervical, siendo éste el punto habitual de rotura
b) Disminución de la resistencia de la bolsa amniótica: La actividad de enzimas proteolíticas, colagenasas y elastasas debilitaría su resistencia y precipitaría la rotura ante pequeños incrementos presarios. Esta actividad enzimática se vería condicionada por: Infecciones, Coito, Tabaquismo y Déficits nutricionales y de oligoelementos
c) Acciones traumáticas sobre la bolsa de las aguas: Son difíciles de demostrar:
 Adherencias entre el corioamnios y decidua
 Traumatismos externos (3%): Tacto vaginal, amnioscopia, etc.
 Traumatismos internos: Movilidad del feto sobre el polo inferior ovular.

4. DIAGNOSTICO

1. Clínica:
a. Evidencia clínica irrefutable: salida de líquido amniótico.
b. Episodios clínicos confusos: Ante episodios, referidos por la paciente, de pérdida de líquido en cantidad más o menos escasa y puntual, cabe plantearse si nos encontramos ante:
• Una rotura de la bolsa (en que la presentación fetal actúa a modo de tapón).
• Una emisión involuntaria de orina.
• Una leucorrea.
• Una licuefacción y eliminación del tapón mucoso.
2. Pruebas complementarias:
a. Ecografía
b. pH vaginal
c. Cristalización del flujo vaginal
d. Detección de elementos fetales
e. Inyección de azul de Evans en líquido amniótico
Es relativamente fácil, si la paciente consulta por salida de líquidos por sus genitales, se coloca un especulo (antes de hacer tacto vaginal). Este líquido puede salir de forma espontánea o haciendo toser o pujar a la gestante.
Si no se observa liquido transvesical, podemos utilizar papel de nitrazina, el cual vira de color de amarillo a azul. Esta prueba para que tenga valor debe hacerse dentro de las primeras 24 horas.
Una ecografía transabdominal para evaluar el volumen de líquido amniótico, recordando que además de la RPM, existen otras causas de oligahidramnios, que le hacen perder sensibilidad a esta prueba para el diagnóstico de la RPM.

5. COMPLICACIONES DE LA RPM

a) Desencadenamiento del parto
b) Corioamnionitis
c) Prolapso de cordón umbilical
d) Oligoamnios
e) Hemorragia intraventricular
f) Deterioro neurológico
g) Enterocolitis necrotizante
h) Síndrome de dificultad respiratoria

6. PROFILAXIS

Control de los factores epidemiológicos:
 Evitar el tabaquismo durante la gestación.
 Cuidar la higiene vaginal y evitar la infección.
 Control de hábitos sexuales (uso de condones, evitar el orgasmo).
 Tratamiento de la incompetencia cervical con cerclajes.

7. RPM EN EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

Es la complicación más prevalente del embarazo. Su incidencia es del 15%.
Cuando se produce RPM en gestantes con más de 34 semanas de embarazo el 80% de ellas van espontáneamente a trabajo de parto dentro de las 12 horas siguientes.
Las causas de RPM pueden ser múltiples para destacar, como lo son la infección intravaginal y/o intraamniótica, la sobre distensión uterina (por polihidramnios o por embarazos gemelares)

7.1 Manejo de la RPM; 34 semanas

Una vez el diagnóstico es confirmado, los pasos sgtes son para evaluar al feto y a la madre, tratando de responder las sgtes preguntas:
 ¿se ha desencadenado o no el trabajo de parto espontáneamente?
 ¿hay evidencias de infección feto- amniótica?
Comprende 3 aspectos básicos:
1. Manejo activo, el cual incluye el uso de uteroestimulantes.
2. Empleo de antibióticos.
3. Amnioinfusion intraparto.
4. Si clínicamente hay evidencia de que la pcte se encuentra en trabajo de parto se procede a realizar tacto vaginal, se deja evolucionar espontáneamente hacia el parto.
5. Si no hay sospechas de infección corioamniótica, puede administrarse ampicilina o una cefalosporina de tercera generación. Si hay sospechas de infección además del antibiótico anterior se administra un betalactamico (gentamicina).
6. Si ya hay signos de infección feto-amniotica se maneja con ampicilina- gentamicina- clindamicina.
Si la pcte no ha iniciado espontáneamente el trabajo de parto existen 2 posibilidades de conducta:
 Expectante: esperar el inicio espontaneo del trabajo de parto.
 Activo: inducción del parto (con oxitocina o prostaglandinas).
Una vez que la fase activa del trabajo de parto se alcance el manejo que sigue es igual al de una pcte sin complicaciones.
El manejo activo con oxitocina es superior al manejo expectante.

7.1.1 Antibióticos

El uso de antibióticos de manera profiláctica durante el trabajo de parto > de 34 semanas, muestra una tendencia a reducir la infección materna y/o neonatal.
Siendo el más utilizado, la ampicilina especialmente para hacer profilaxis de infección por estreptococo.
La ampicilina sulbactam, ha mostrado también buenos resultados especialmente en la RPM de pretérmino. Es muy efectivo contra microorganismos gram-negativos implicados en corioamniolitis e infecciones neonatales.

7.1.2 Amnioinfusion

Se realiza vía transvesical con sonda nelaton # 14-16 infundiendo solución salina isotónica en cantidad de 250 a 500 ml, a una velocidad de 20 ml/min de esta manera puede disminuirse el síndrome de aspiración de meconio y la incidencia de operación cesárea por hipoxia fetal intraparto.
Ciertos autores concluyen que la amniocentesis mejora significativamente el patrón de frecuencia cardiaca fetal, disminuye la incidencia de parto operatorio y mejora el estado acido- básico feto – neonatal.

7.1.3 Conclusiones

RPM en edad gestacional > 34 semanas el manejo óptimo recomendado es:
1. Interrupción inmediata del embarazo mediante inducción del trabajo de parto.
2. En el método de inducción se recomienda la oxitocina en infusión IV continua, como fármaco de 1era elección.
3. Si no hay oxitocina, o el cérvix esta inmaduro, puede utilizarse una prostaglandina vía oral o vaginal, la más recomendada es el misoprostol en dosis de 25 mcg cada 4 a 6 horas.
4. Durante el trabajo de parto se recomienda hacer amnioinfusion transvesical. Si aparecen signos de infección (fiebre, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna o fetal, flujo genital fétido) o alto riesgo para infección, está indicado el uso terapéutico de antibióticos vía intravenosa.

8. RPM EN EMBARAZOS MENOR DE 34 SEMANAS

Su frecuencia es muy variable del 8 al 20%
El Trabajo de parto prematuro es una de las complicaciones frecuentes de la RPM con la morbimortalidad inherente al nacimiento prematuro, como es el SDR, la hemorragia intraventricular (HIV) y la enterocolitis necrotizante.
Otra complicación es la infección feto amniótica con sepsis materna o fetal, también se encuentra el prolapso del cordón umbilical, o de partes fetales, mayor comprensión de la cabeza, y/o el cordón umbilical (durante el trabajo de parto ), abruptio de placenta.
La causa de RPM es la infección intravaginal, esta juega un papel desencadenante.
Es necesario insistir que en la evaluación inicial de la paciente con RPM, no es necesario realizar tactos vaginales, puesto que estos incrementan la tasa de infección tanto materna como feto-neonatal: más de 6 tactos se asocian a corioamniolitis y sepsis materna.

8.1 Manejo de la RPM < de 34 semanas

Una vez el diagnostico se confirma, la infección feto amniótica se descarta y la pcte no está en trabajo de parto, procedemos a hacer un manejo expectante.
Inmediatamente se confirma el diagnostico, se coloca un especulo estéril en vagina. Con una sonda nelaton # 16 a través del cérvix se extrae una muestra de LA en esta muestra se realizan pruebas de madurez pulmonar fetal.
Si por las PMF (pruebas de madurez pulmonar fetal) el feto esta pulmonarmente maduro, se maneja igual que los embarazos de más de 34 semanas.
Si por PMF nos muestran un feto pulmonarmente inmaduro, o no se puedo obtener liquido amniótico, se procede a realizar un manejo expectante, llamado también por algunos “manejo conservador”.
8.1.1 Manejo expectante de la RPM < de 34 semanas
1. Antibióticos: El uso de antibióticos después de la RPM prolonga el embarazo al menos por una semana. Disminuye el riesgo de corioamniolitis y de infección.
Se han utilizado ampicilina: ampicilina-sulbactam; ampicilina + eritromicina; ampicilina + metronidazol o cefalosporina. El uso de la eritromicina en dosis de 250 mcg 4 veces al día por 10 días o hasta el parto, mostro los mejores beneficios en los neonatos (prolongación del embarazo, menos uso de surfactante, menos hemocultivos positivos y menos anormalidades cerebrales ultrasonido)
2. Esteroides: Con el objetivo principal de disminuir la incidencia del SDR en prematuros productos de una paciente con RPM < de 34 semanas, se inicio el uso de glucocorticoides, más concretamente, de betametasona y dexametasona.
La betametasona redujo la incidencia de SDR del 70 al 32%.
3. Tocolíticos: El objetivo de utilizar uteroinhibidores en el manejo expectante de la RPM durante 72 horas es tratar de alargar la gestación mientras los glucocorticoides ejercen plenamente su efecto inductivo de maduración pulmonar fetal. Su uso por un periodo corto de 3 días nos permite prolongar la gestación al menos 72 horas.
4. Amnioinfusión: La amnioinfusion se realiza vía transvesical con sonda de nelaton # 14 o 16 infundiendo solución salina isotónica en cantidad de 250 a 500 ml, a una velocidad de 20ml por min.
De esta manera, puede disminuirse significativamente el síndrome de aspiración de meconio y la incidencia de operación cesárea por hipoxia fetal intraparto.

8.2 Conclusiones

Cuando tenemos una pcte con RPM y embarazo entre 26 y 32 semanas de amenorrea, debemos hacer un manejo expectante, si clínicamente no hay fiebre, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna fetal, existen movimientos respiratorios y corporales del feto.
El manejo se hace con glucocorticoides (betametasona)+ antibióticos (eritromicina) + uteroinhibidores (nifedipina). Si inicia trabajo de parto y hay líquido amniótico meconiado se realiza amnioinfusion transvesical para reducir hipoxia fetal

9. PLANTEAMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERÍA

9.1 VALORACIÓN

1. Antecedentes

a) Edad gestacional
• Según el último periodo menstrual
• Según la fecha por medios ultrasonidos
b) Fecha y momento de la RPM
c) Síntomas del trabajo de parto acompañantes, dolor tipo cólico o sensación de presión pélvica o dolor en el dorso.
d) Cualquier suceso que precedió de inmediato a la RPM (por ejemplo traumatismos)
e) Antecedentes de IVU; signos y síntomas como polaquiuria, urgencia, disuria, o dolor en el flanco.
f) Antecedentes de infecciones vaginales o pélvicas; signos y síntomas como cambios en la secreción vaginal, dolor pélvico.

2. DATOS FÍSICOS

A. Datos de la exploración con especulo estéril
• El resultado de la prueba de nitrazina es positiva
• Aspecto del cuello uterino
• Cualquier secreción
• Inflamación o lesiones
• Protrusión de las membranas
• Parte de presentación visibles
• Prolapso del cordón umbilical
B. Cantidad, color y consistencia del liquido
• Olor
• Vernix, sangre o meconio en el liquido
C. Signos vitales: el aumento de la temperatura o la taquicardia pueden indicar infección.
D. Citología hemática completa: el aumento de leucocitos por arriba de 18.000 pueden indicar infección.
E. Vigilancia fetal externa
• Contracciones uterinas
• Irritabilidad uterina
• Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal (taquicardia): puede ser una indicación temprana de infección.

3. FACTORES PSICOSOCIALES

A. Factores productores de estrés
• Ansiedad
• Miedo a perder el embarazo
• La pacte no se siente preparada para el parto
• Culpa
B. Factores de la conducta
• Dificultad para comunicarse
• Expresión de los temores
• Mecanismos para afrontar los problemas
4. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
A. Prueba de la nitrazina: la tira reactiva adopta un color azul en presencia de líquido amniótico (alcalinidad)
B. Volumen de líquido amniótico: se mide con el examen ultrasonido, y puede llegar a confirmar el diagnóstico dudoso de RPM.
C. Amniocentesis
D. Coloración de gram: la positividad indica infección
E. Cultivos y pruebas de sensibilidad para identificar a los microorganismos específicos.
F. Estudios de la madurez fetal

10. CASO CLÍNICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Paciente de 20 años, de sexo femenino, primípara, primigestante, que cursando 33 semanas de gestación, sufre ruptura prematura de membranas por lo que ingresa al servicio de urgencias ESE Hospital San Jeronimo de Montería. Al ingreso se observa una paciente muy ansiosa, ésta manifiesta temor a perder el embarazo. Al interrogatorio refiere salida de líquido opaco con olor característico a hipoclorito de sodio por los genitales.
Sv FC: 120 latidos por minuto, FR: 20 por minuto, TA: 140/90 mmHg, y T. axilar: 37,5 C. A la anamnesis la paciente manifiesta haber padecido infecciones urinarias en el último trimestre del embarazo.

11. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS TEORIA DE DOROTEA OREM 

INTERVENCIONES

DX: Riesgo alto de infección R/C rotura prematura de membranas y proximidad de la flora vaginal e intestinal. 

• La paciente no presentara fiebre
• El número de leucocitosis está dentro de los límites normales
• La paciente no tiene secreciones vaginales maloliente o drenaje de líquido amniótico
• La FCF se encuentra normal (140-160 lat./min)
• El feto se encuentra activo
• La paciente no presenta contracciones, irritabilidad o hipersensibilidad uterinas parcialmente compensatorios • Vigilar SV maternos
• Vigilar datos de laboratorio: leucocitosis >de 18000
• Observar el Líquido amniótico para observar purulencia y olor
• Observar la secreción vaginal: purulencia y mal olor
• Vigilancia de la FCF(frecuencia cardiaca fetal)
• Vigilar actividad uterina, observar contracciones o irritabilidad del útero
• Palpar el abdomen para valorar hipersensibilidad uterina
• No efectuar exploración vaginal de ninguna clase
• Administración de medicamentos SOM
• uso de toallas higiénicas estériles

Alteración del riego tisular R/C comprensión del cordón umbilical S/A disminución del líquido amniótico • La FCF permanece dentro de los límites normales sin desaceleraciones variables

Objetivos:  La paciente no presentara prolapso del cordón umbilical 

Intervenciones

 1.Reposo en cama con vigilancia de la FCF
• Vigilancia fetal continua durante las primeras 48 horas
2. Valorar presentación fetal mediante exámenes diagnósticos: ecografía o examen ultrasonido
• Las presentaciones que no son de vértice tiene mayor de peligro de prolapso de cordón umbilical
• Si el feto no está en presentación de vértice, la pcte se puede poner en posición ligera de trendelenburg; la posibilidad de prolapso del cordón umbilical
3. Observar desaceleraciones variables en el monitor fetal
4. Si se encuentran variaciones graves se podría ordenar incremento del volumen de líquido amniótico

Ansiedad R/C posible parto antes del termino 

Intervenciones

 • La paciente demuestra que conoce las etapas fetales del desarrollo
• La pcte tiene esperanzas realistas sobre el niño nacido en esta edad gestacional
• La gestante comprende la posible necesidad del parto antes del termino
• El grado de ansiedad de la gestante disminuye gracias al incremento de sus 
conocimientos y al uso, de ella de los sistemas de apoyo 

Teoría de apoyo educacional 

• Ofrecer a la pcte toda la información posible sobre RPM
• Hablar del crecimiento y el desarrollo fetal y centrarse en la edad gestacional del feto
• Incluir a la gestante en el plan de asistencia y la toma de decisiones todas las veces que se pueda
• Estimular la expresión verbal de los sentimientos de la pcte y ayudarle a identificar sus preocupaciones especificas
• Identificar el sistema de apoyo de la pcte
• Hacer contacto con el servicio social si es necesario, para ayudar a la futura madre

Déficit de conocimientos relacionados con la RPM 

 • La pcte podrá describir los signos y síntomas de RPM
• La pcte demuestra estar enterada de las complicaciones relacionadas con la RPM y habla de los posibles tratamientos

 De apoyo educacional 

• Describirle las membranas fetales
• Hablarle de las posibles complicaciones y sus tratamientos
• Explicarle que el desarrollo de infección suele requerir que se produzca el parto
• Hablarle sobre las posibles desaceleraciones variables de FHR, esto justifica la vigilancia continua del feto, la posible amnioinfusion y la inducción del parto por sufrimiento fetal
• Hablarle que el prolapso del cordón umbilical requiere cesárea de urgencias.


BIBLIOGRAFIA


 MATTSON, Susan y SMITH, Judy E; enfermería materno infantil, 2000, México, 2 ed. ed. Mc Graw Hill, ISBN 0- 7216-7424-0 p. 694 – 699.
 LADEWING WIELAND, patricia, LONDON Marcia, MORBELY Susan y OLD Sally b, enfermería maternal y del recién nacido, 2000, España, 5 ed. ed. Mac Graw Hill, ISBN 84- 486-0585-3 p. 337-340.
 BURROUGH, Arlene y LEIFER Gloria, enfermería materno infantil, 2001 México 8 ed. Ed. Mac Graw Hill, ISBN 0-7216-8970-1 P 986-987.
 http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-25%20%282006%29.pdf