ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Luis Miguel Hoyos
Servicio de Urgencias ESE Hospital San Jeronimo de Monteria

FASE DE PREPARACIÓN
Inicia con las actividades de enfermería en lapreparación y organización de los recursos Guíapara Manejo de Urgenciasmanos y físicos para la atención del paciente. Además, las normas y procedimientosbásicos orientados a prevenir lesionesiatrogénicas en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud son:
1. Técnica aséptica en todos los procedimientos.

2. Uso de los elementos de protección personaldisponibles a la entrada de la sala detrauma (protección ocular, guantes, delantalimpermeable, gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, según las recomendacionesde los Centres forDiseases Control andPrevention (CDC).

3. Mantenga la sala de trauma equipada conlos elementos necesarios para la resucitacióndel paciente:
• Instrumental quirúrgico: cricotiroidotomía,toracotomía, tubo de tórax, equipo de pericardiocentesis,lavado peritoneal, venodisección,taponamiento nasal y sutura.
• Monitor no invasivo de presión arterial, electrocardiografía,oximetría de pulso, frecuenciarespiratoria, temperatura y detección deCO2.
• Electrodos adhesivos.
• Vía aérea: laringoscopio y hojas curvas yrectas de todos los tamaños; cánulas oro ynasofaríngeas de diferentes tamaños; cánulanasal, máscara de no reinhalación conreservorio; máscara venturi; resucitador manualcon reservorio, conectado a la fuentede oxígeno; tubos endotraqueales, máscaralaríngea, combitube y ventilador.
• Terapia intravenosa: catéter periférico N°.14 Ga y 16 Ga; equipos de infusión macrogoteo,de bomba de infusión y transfusión sanguínea; esparadrapos previamente cortados;soluciones cristaloides y tubos pararecolección de muestras.
• Calentador de líquidos (horno microondas,Hotline®).
• Manta térmica (Equator®).
• Bombas de infusión.
• Equipo de succión con caucho, recolectorde secreciones y sonda de succión N°. 18conectados listos para usar.
• Fuentes de aire comprimido, oxígeno y succiónfuncionando.
• Bandejas con los insumos predeterminadospara inserción de sondas y drenajes (vesical,nasogástrica, tubo de tórax, catéter venosocentral).
• Elementos de curación, vendas elásticas, algodónlaminado y de yeso.
• Collar cervical rígido, férulas neumáticas, tabla de inmovilización, pantalón antishock,tracción de fémur, scoop.
• Medicamentos: sedantes, relajantes musculares,electrolitos, anticonvulsivantes, antiarrítmicosy analgésicos.
• Se recomienda revisar el inventario de estoselementos en forma permanente al comienzode cada turno y hacer la reposición inmediatamentedespués de la atención de unpaciente.

ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
La eficacia y eficiencia de la intervención de enfermeríaen el manejo del paciente politraumatizadose logra con un equipo en el cual cada miembro tiene funciones definidas, con el propósitode evitar la duplicación de actividades ola subutilización de los recursos. Las funcionesde la enfermera en el manejo del trauma debenser enseñadas en el programa de inducción enel momento del ingreso al servicio de urgenciasy deben ser fijadas en un lugar visible en la sala.Así mismo, las enfermeras y auxiliares de enfermeríadeben recibir capacitación en el manejodel paciente politraumatizado. La tabla 1 muestrala organización del personal de enfermeríaen la sala de trauma.

Tabla 1. ESQUEMA DE RESPUESTA DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE TRAUMA
Enfermera 1
(enfermera líder) (A, B, D)
Enfermera 2
(C)
Auxiliar de enfermería 1
(E)
1. Realiza la evaluación inicial del paciente.
2. Evalúa y maneja la vía aérea y la ventilación
3. Evalúa el estado de conciencia.
4. Informa y tranquiliza al paciente sobre los diferentes procedimientos
que se realicen y sobre su estado actual.
5. Planea las actividades durante el
manejo inicial.
6. Traslada el paciente.
7. Realiza la revisión secundaria y los
procedimientos complementarios.
8. Registra los cuidados de enfermería
en la historia clínica. 1. Evalúa y maneja el patrón circulatorio
2. Instaura accesos vasculares.
3. Administra los medicamentos.
4. Establece comunicación con
paramédicos o familia que trajo el
paciente (recolección de información).
5. Solicita y coordina los servicios de
apoyo diagnóstico y terapéutico.
6. Proporciona información clara y
concisa a la familia 1. Exposición del paciente.
2. Inicia la monitoría: tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, pulsoximetría y temperatura.
3. Realiza actividades relacionadas
con la prevención de la hipotermia.
4. Recolecta muestras de laboratorio.
5. Circula los procedimientos que se
realicen al paciente.


Además del cirujano (idealmente experto en laatención del trauma), quien debe ser el líder enel manejo del paciente con trauma múltiple, sedebe contar con el apoyo de otras especialidades(ortopedia, urología, neurocirugía, etc.). El manejo
complementario requiere la intervención deterapeutas respiratorias, técnicos de radiología,camilleros (traslado de muestras de laboratorio,unidades de sangre, traslado del paciente) y personalde servicios generales.

ATENCIÓN DEL PACIENTE

La atención de enfermería en el servicio de urgencias está orientada al cuidado durante la reanimacióninicial y la estabilización del pacientepolitraumatizado. Esta guía está basada en lasrecomendaciones del Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos en su programa Avanzadode Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atenciónde enfermería se divide en dos fases revisión primaria
y secundaria.

REVISIÓN PRIMARIA
El objetivo de la revisión primaria es la identificaciónde lesiones que amenazan la vida del pacientee iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDEdel trauma:
A: Vía aérea con protección de la columna cervical.
B: Ventilación y respiración (breathing).
C: Circulación y control de hemorragias.
D: Déficit neurológico.
E: Exposición.

A. VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUMNA
CERVICAL
Valoración de Enfermería

• Buscar signos de obstrucción de la vía aéreaocasionados por cuerpos extraños, fracturasde mandíbula o de huesos faciales, lesión detráquea o de laringe, vómito o sangre y edema.
• Buscar evidencias de quemadura de la vía aérea(hollín, vibrisas quemadas).
• Exposición a humo, gases tóxicos.
• Disnea, ansiedad, pánico, agitación y dolor.
• Estado de conciencia: incapacidad para hablar,inconciencia.
• Cardiopulmonar: dificultad respiratoria, cianosis,diaforesis, taquicardia.
Diagnóstico de Enfermería
• Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionadacon disminución o pérdida de reflejos protectoresde la vía aérea (tos y náusea), depresióndel estado de conciencia, obstrucción de lavía aérea, fatiga respiratoria.
• Riesgo de aspiración relacionado con depresióndel estado de conciencia, depresiónrespiratoria, depresión del sistema nerviosocentral, disminución o ausencia de los reflejostusígeno y nauseoso y distensión abdominal.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Antes de cualquier otra acción, se debe asegurarla vía aérea, controlando la columnacervical. “Todo paciente que ingresa con traumamúltiple tiene lesión de la columna cervicalhasta que se demuestre lo contrario”.
• Apertura de la vía aérea mediante elevacióndel mentón por tracción de la mandíbula, sinhiperextensión del cuello; retire cuerpos extraños;aspire secreciones, vómito y sangre einserte cánula oro o nasofaríngea.
• Inmovilización del cuello con un collar rígidoy complementar con inmovilización manual,hasta descartar lesión de columna.
• Oxigenación a concentraciones altas (100%)mediante un dispositivo de bolsa y válvula(máscara de no reinhalación).
• Monitoría de la función respiratoria por mediode la saturación percutánea asegurandola FiO2 necesaria para mantener la saturaciónmayor de 90%.
• Asistir al médico durante la intubación endotraquealo, si es el caso, la realización de cricotiroidotomía.

RESULTADO

• No hay evidencia de lesión cervical.
• No hay evidencia de obstrucción de la vía aérea,reconociendo los signos de obstrucción.
• No hay cianosis ni hipoxia.
• El paciente maneja un patrón respiratorioadecuado.
• El paciente mejora el estado de conciencia.
• Prevención de la aspiración.

B. VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN (BREATHING)

Valoración de Enfermería

Si la respiración no mejora después de despejar lavía aérea, se deben buscar otras causas: un traumatorácico directo (fracturas costales) causa dolor y provoca hipoventilación e hipoxemia; el traumatismo craneal puede provocar patrones respiratoriosanómalos y comprometer la ventilación y una lesión medular alta provoca respiración abdominaly parálisis de los músculos intercostales. En pacientescon trauma torácico identificar en formaprioritaria el neumotórax, la contusión pulmonar yel hemotórax, porque ponen en inminente riesgo la vida del paciente.Dolor severo, disnea, respiración rápida y superficial,aleteo nasal, uso de músculos accesorios,cianosis, y agitación creciente.
Inspección del cuello: ingurgitación de venas yugulares,enfisema subcutáneo y desviación de latráquea hacia el lado no afectado (neumotórax atensión).

Inspección del tórax: disminución de la expansióntorácica, asimetría y movimiento no coordinadodurante la respiración (movimiento paradójico dela pared torácica puede indicar tórax inestable);herida en el pecho y salida de burbujas que indican
lesión pulmonar.

Auscultación: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia.

Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, sudoración.Aumento de la PCO2 y disminución de la SaO2 yPO2.

Diagnóstico de Enfermería

• Patrón respiratorio ineficaz relacionado condeformidad de la pared torácica, ansiedad,dolor, lesión de la médula espinal, disfunciónneuromuscular e hipoventilación.

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionadocon desequilibrio de la ventilación/perfusión.

• Perfusión tisular inefectiva relacionada conhipoventilación, problemas de intercambio.

• Deterioro de la respiración espontánea relacionadocon fatiga de los músculos respiratorios.

Intervención de Enfermería

• Vigilar la saturación de oxígeno con el oxímetrode pulso.

• Si no hay respiración espontánea, realizar reanimaciónbásica y avanzada.

• Asistir al médico en la intubación endotraquealo cricotiroidotomía.

• Si hay respiración espontánea, administraroxígeno a concentraciones altas (100%) conun dispositivo de bolsa y válvula (máscara deno reinhalación).

• Asistir al médico en la inserción de un tubode tórax, pericardiocentesis o toracocentesiscon aguja.

• Cubrir la herida torácica con una gasa estéril,sólo en tres extremos; el extremo libre permitela presión negativa y evita el neumotórax atensión.
Resultado

• No se presenta hipoxia ni cianosis al mantenerun aporte de oxígeno constante y adecuado.
• Se mantiene la saturación de oxígeno mayorde 90%.

• Los campos pulmonares están bien ventilados.

• El paciente maneja un patrón respiratorioadecuado.

• Mejoría del estado de conciencia.

C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Valoración de enfermería

La hemorragia constituye la causa de muerteprevenible más importante secundaria al trauma.La hipotensión después de un trauma debe considerarsede origen hipovolémico hasta que sedemuestra lo contrario. El diagnóstico inicial deshock es clínico y se basa en la evaluación de laperfusión de los órganos y de la oxigenación tisular.El shock representa la manifestación más importante
del compromiso circulatorio: al disminuiragudamente el volumen sanguíneo, la primerarespuesta del organismo es la vasoconstricciónperiférica para preservar el flujo sanguíneo al cerebro,corazón y riñones.

Shock no hemorrágico. Descartar las siguientes

causas:

• Shock cardiogénico: resultado de una disfunciónmiocárdica secundaria a trauma miocárdico,taponamiento cardiaco, embolia grasao, más raramente, infarto miocárdico asociado con el trauma y neumotórax a tensión. Elpaciente presenta taquicardia, disminuciónde los sonidos cardíacos e ingurgitación delas venas del cuello en un paciente hipotensoque no responde a la reposición de líquidos.

• Shock neurogénico: sucede en pacientes conlesiones de la médula espinal; el signo clásicode este tipo de shock es la presencia dehipotensión sin taquicardia.

• Shock hemorrágico: el paciente presenta unpunto sangrante evidente, taquicardia, pulsodébil, piel fría y pálida, diaforesis, taquipnea,alteración del estado de conciencia, retrasodel llenado capilar, oliguria o anuria. La tabla2 muestra las manifestaciones clínicas delshock hemorrágico de acuerdo con el porcentajede pérdida de sangre.


Tabla 2. Manifestaciones clínicas del shock según las pérdidas sanguíneas

Perdida de sangre (%) FC
(x min) FC
(x min) TA sistólica
(mm Hg) Diuresis (ml) Signos / síntomas Estado
mental
10-15 < 100 14- 20 Normal 50 Hi p ote n s i ó n
postural
Ansiedad ligera
15-30 101-119
21-30
Descenso
moderado 30 Taquicardia, sed y debilidad Ansiedad moderada
30-40 120-139 31-40 60-80 5-10 Palidez, oliguria
y confusión Ansiedad severa
y confusión
>40 > 140 > 140 40 -60 0 Anuria, coma,
muerte Letargia

Diagnóstico de Enfermería
• Perfusión cerebral, renal, cardiopulmonar y periférica inefectiva relacionada con hipovolemia.

• Disminución del gasto cardiaco relacionado con disminución de la precarga secundaria a hemorragia.

• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstricción, exposición del paciente al ambiente y administración de líquidos intravenosos fríos.

Intervención de Enfermería

• Monitoría externa de los signos vitales.

• Si no hay respiración espontánea, realice reanimación básica y avanzada.

• Asista al médico en la intubación endotraquealocricotiroidotomía.

• Si hay respiración espontánea, administra oxígeno a concentraciones altas (100%) con un dispositivo de bolsa y válvula tipo máscara de no reinhalación.

• Canalización de dos venas periféricas de calibre grueso, con catéter No. 14 Ga - 16 Ga.

• Asista al médico en la punción intraósea o venodisección periférica en caso de acceso venoso difícil.

• Resucitación generosa con soluciones cristaloides isotónicas tales como lactato de Ringero solución Salina Normal y sangre de acuerdo con el porcentaje de pérdida sanguínea y el estado de shock.

– Shock I (10-15%): cristaloides hasta 2.000 ml


Shock II (15-30%) cristaloides hasta 6.000 ml

– Shock III (30-40%): cristaloides y sangre

– Shock IV (> 40%): cristaloides y sangre.

• Calentamiento de los líquidos endovenosos y sangre (a la temperatura corporal, 37 °C, previo a su administración. Existen en el mercado equipos de calentamiento de líquidos (Hotline ®), que ofrecen la seguridad de calentamiento
permanente de las soluciones. Una buena alternativa es calentar las soluciones
cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera:

– Bolsa de lactato de 1.000 ml durante 1 minutoy 33 segundos

– Bolsa de lactato de 500 ml durante 52 segundos

– Bolsa de solución 250 ml durante 30 segundos.

– Para calentar la sangre, adicione 250 ml de solución salina normal previamente calentada durante 30 segundos.

Este sistema tiene la desventaja de que los líquidos se enfrían al ambiente y toma tiempo de enfermería que podría ser utilizado en la reanimación del paciente. Personal especializado debe validar el tiempo de calentamiento
de las soluciones y verificarlo periódicamente.

• Recolección de muestras de sangre para medir niveles de hemoglobina y hematocrito, hemoclasificación, reserva de sangre y procesar las demás pruebas sanguíneas de acuerdo con los antecedentes del paciente y su condición clínica. Idealmente, las muestras debeser tomadas después de iniciar la reposición
de líquidos endovenosos.

• En caso de hemorragia externa, aplique presión directa sobre el sitio sangrante con una compresa estéril o un vendaje compresivo.

• Prepare el equipo y asista al médico en los procedimientos de pericardiocentesis, ventana pericárdica o toracostomía.

• Monitoríaácidobase: toma de muestra arterial para gases sanguíneos. Manejo de la acidosis o alcalosis.

Resultado

• Efectividad de la bomba cardiaca.
• Estado circulatorio.

• Termorregulación.

D. DÉFICIT NEUROLÓGICO

Valoración de Enfermería

Evaluación neurológica rápida aplicando la Escala de Coma de Glasgow: evalúa la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora.

De acuerdo con el resultado se toman decisiones críticas de manejo del TCE (tabla 3).


Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow

Prueba respuesta puntuacion
Apertura ocular Espontánea 4 4
Al estímulo verbal 3 3
Al estímulo doloroso 2 2
Nula 1
Mejor respuesta verbal Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
Mejor respuesta motora
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Al dolor, flexión inapropiada 3

Extensión al dolor 2
Nula 1
Considerar la mejor respuesta.
Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubación endotraqueal. TCE grave < o = 8
TCE moderado 9-13
TCE leve 14-15

Cambios en las reacciones pupilares.

• Cambios de comportamiento.

• Alteración del estado mental.

• Signos vitales: hipotensión o hipertensión, bradicardia o taquicardia.

Diagnóstico de Enfermería

• Perfusión cerebral inefectiva relacionada con trauma craneoencefálico, hipovolemia, problemas de intercambio, hipoventilación, desequilibrio
de la ventilación/perfusión.

• Capacidad adaptativa intracraneal disminuida relacionado con descenso de la presión de perfusión cerebral (≤ 50-60 mm Hg), aumento sostenido de la PIC = 10-15 mm Hg, hipotensión sistémica y lesiones cerebrales.

Intervención de Enfermería

• Inmovilice la columna con una tabla rígida. Retire la inmovilización en cuanto sea posible para evitar lesiones, preferiblemente menos de 2 horas.

• Movilice en bloque.

• Monitoría externa de los signos vitales.

• Administre oxígeno a concentraciones de 100% con máscara de no reinhalación o entubación endotraqueal.

• Manejo del edema cerebral.

• Manejo de la hipovolemia

• Manejo del shock.

Resultado

• Perfusión cerebral.

• Orientación: cognitiva.

E. EXPOSICIÓN QUE EVITE LA HIPOTERMIA

Valoración de enfermería

• Valorar las heridas evidentes.

• Valorar las heridas en cara y genitourinarias para definir colocación de drenajes.
• Valorar integridad de la piel.

• Valorar la presencia de sustancias químicas en ropa y piel.

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstricción, exposición del paciente al ambiente y administración de líquidos intravenosos fríos.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con sustancias químicas, hipotermia, humedad, hipoperfusión e inmovilidad física.

Intervención de Enfermería

• Retire la ropa del paciente, en ocasiones es necesario cortarla.

• El uso de mantas térmicas conserva la temperatura corporal y evita la hipotermia por exposición prolongada.

• Evite la exposición innecesaria del paciente.

• Retire secreciones o sangre para mantener seco el paciente.

• Retire con cepillo las sustancias en polvo antes de mojar el paciente

• Retire sustancias tóxicas de la piel: descontaminación en ducha antes de ingresar a la salade trauma.

• Verifique la temperatura corporal.

• Valore signos de hipotermia.

• Aplique los procedimientos de cadena de custodia (Ley 906 de 2004, República de Colombia), para garantizar la autenticidad, preservación e integridad de los elementos materia de prueba (EMP). Registre en la historia clínica los EMP hallados en víctimas de hechos delictivos.

Resultado

• Termorregulación.

• Integridad tisular.

REVISIÓN SECUNDARIA

Una vez realizada la revisión primaria, y controlados los parámetros del ABCDE, se efectúa un examen completo para evaluar todos los sistemas en forma ordenada en un corto periodo de tiempo. Durante la revisión secundaria se reevalúa el ABCDE, se completan la anamnesis, el examen físico y los estudios diagnósticos que estén indicados.

Valoración de enfermería

Interrogar al paciente de nuevo, si su estado lo permite, a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria, con el fin de conocer los eventos relacionados con el mecanismo del trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma y los antecedentes personales.

Se utiliza la nemotecnia AMPLIE del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (COTACS):
A alergia a medicamentos; M medicamentos que ha recibido y que toma en forma rutinaria; P patológicos (enfermedades concurrentes que pueden comprometer o complicar el estado del paciente); LI libaciones y última ingesta y E eventos
intervencionistas (operaciones anteriores al trauma, diálisis).
Examen de cabeza a pies: consiste en una valoración detallada y sistemática de todo el cuerpo, incluye auscultación, inspección, palpación y percusión.

Cabeza y cuello: examine la cabeza en busca de heridas evidentes, hemorragias externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o auricular. En el cuello, observe heridas evidentes, hemorragias externas, distensión de las venas yugulares, posición de la tráquea.

Tórax: inspección de heridas que aspiran, movimientos respiratorios, hemorragia externa, enfisema subcutáneo.

Abdomen: signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos empalados. La rigidez, la distensión y el dolor son signos de posibles lesiones internas y de hemorragia activa.

Pelvis: signos de traumatismos óseo y de tejidos blandos, inestabilidad de la pelvis que evidencian fractura.

Genitourinario: hemorragia externa, objetos empalados, sangre en el meato uretral, hemorragia vaginal o hematoma escrotal. En mujeres realice examen vaginal para descartar lesiones internas.

Extremidades: signos evidentes de traumatismo, hemorragia externa, objetos empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se determina la presencia y calidad de los pulsos, los cuales deben ser iguales en ambasextremidades.
Espalda: gire al paciente en bloque para evaluar la columna en busca de dolor o deformidad, los glúteos y las extremidades inferiores. Evalúe el tono rectal y revise las heces en busca de sangrado interno.

Evaluación neurológica: examen neurológico completo, aumento de la Presión Intracraneal (PIC) > 10 mmHg, debilidad o parálisis de las extremidades,
trastornos de la eliminación urinaria / intestinal (distensión vesical, sensación de repleción vesical e incontinencia vesical o fecal) y cefalea.
Existen otros aspectos que pueden incidir en el tratamiento del paciente que deben analizarse:

• Edad: los pacientes más jóvenes a menudo se ven envueltos en accidentes de tránsito o situaciones de violencia, mientras que la causa principal de lesiones en los ancianos son las caídas. Adicionalmente, este último grupo, tiene disminución de la capacidad de compensación, mortalidad aumentada, respuesta alterada a los medicamentos, respuesta inmune y termorregulación disminuida.
• Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o agravar las complicaciones del trauma. Son de especial consideración los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y enfermedad vascular periférica.

• Medicamentos: hipoglicemiantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, antihistamínicos, antineoplásicos, barbitúricos, benzodiazepinas, diuréticos, narcóticos, predisponen a lesiones.

• Mecanismos de lesión: la mortalidad en personas politraumatizadas se ve aumentada en casos de salida del vehículo, muerte de otros pasajeros, extricación de más de 20 minutos, caída mayor de seis metros, volcamiento del
vehículo, atropellamiento con despido, choque de automóviles a más de 60 km/hora, choque de motocicleta a más de 30 km/hora, impacto frontal con deformación del volante y estallido radiado del parabrisas (en estos casos
se debe sospechar fractura de columna cervical, contusión miocárdica, neumotórax, ruptura de la aorta por desaceleración, ruptura de hígado o bazo, fractura de pelvis o del acetábulo) y colisión con impacto posterior
(sospechar lesión de columna cervical).

Diagnóstico de enfermería

• Deterioro de la eliminación urinaria/intestinal relacionada con inhibición del arco reflejo secundario a lesión de médula espinal, deterioro sensitivo y motor.

• Deterioro de la movilidad física relacionada con compromiso sensorioperceptivo o neuromuscular secundario a trauma craneoencefálico o lesión de médula espinal.

• Riesgo de caídas relacionado con alteracióndel estado mental, medicamentos utilizados durante la reanimación, ansiedad, dolor, deterioro de la movilidad física, déficit de la propiocepción, sujeciones y urgencia o incontinencia
urinaria.

• Dolor agudo.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con hipoperfusión, hipotermia, alteración de la sensibilidad, inmovilidad física, humedad, secreciones, medicamentos que producen vasoconstricción periférica).
• Temor relacionado con la situación estresante (trauma, hospitalización, procedimientos).

Intervención de Enfermería

• Monitoría de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura corporal y tensión arterial. Además gases arteriales para vigilar PaO2 y PaCO2.

• Inserción de sonda nasogástrica u orogástricaN° 18 para descomprimir el estómago y disminuir el riesgo de broncoaspiración.
cientes con lesión maxilofacial o fractura de la fosa anterior del cráneo en quienes existe riesgo de penetración inadvertida de la sonda al encéfalo a través de la placa cribiformeo del hueso etmoides, se recomienda la vía
orogástrica.

• Inserción de sonda vesical N° 16 Fr o 18 Fr, previa evaluación de las contraindicaciones del procedimiento como presencia de sangre en el meato urinario, equimosis perineal, ascenso de la próstata, trauma genital y trauma
pélvico.

• Control de la volemia mediante la administración de líquidos endovenosos y monitoreo del horario de la eliminación urinaria.

• Aspiración de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente.


• Cuidados de los sistemas de drenaje.

• Control del drenaje torácico.

• Monitoreo de la presión intracraneal (PIC).

• Monitoreo neurológico cada hora mediante Escala de Coma de Glasgow, respuesta pupilary movimiento de extremidades.
• Manejo acido básico.

• Administración de analgésicos y evaluación de la efectividad del mismo.

• Administración de antibióticos según la indicación médica para disminuir el riesgo de infección.

• Administración de toxoide tetánico.

• Cambios de posición.

• Vigilancia de la piel, mantenga la piel limpia y seca.

• Curación de heridas, evalúe el sangrado constantemente y evite la humedad.

• Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas, conserve la inmovilización de las fracturas.

• Instrucción al paciente sobre el cuidado de inmovilizaciones.

• Asista al paciente durante la movilización y autocuidado.

• Provea seguridad física: barandas elevadas y timbre a la mano, explicarle los procedimientos al paciente y familia.

• Evaluación de la necesidad de medidas de sujeción.

• Asistencia en la eliminación urinaria e intestinal.

• Coordinación de la realización de exámenes complementarios: radiografía de columna cervical, tórax, pelvis y columna toracolumbaren caso de dolor en la espalda o déficit neurológico;

Tomografía Axial Computadorizada (TAC) de cráneo, si se relata pérdida del conocimiento o si el paciente llega agitado o con cambios de comportamiento y FocusedAbdominal Sonographyfor Trauma (FAST) en la exploración del abdomen doloroso.

• Traslado seguro del paciente, después de su estabilización en urgencias, a los estudios diagnósticos, salas de cirugía o unidad de cuidado intensivo; traslade con oxígeno o ventilación mecánica, succiones funcionando, infusión de líquidos y medicamentos, monitoreo continuo de signos vitales y el equipo interdisciplinario necesario con el fin de asegurar las funciones vitales del paciente dentro de límites normales durante el transporte.

• Registro detallado y oportuno de los cambios en el estado del paciente e informarlos al médico tratante.

• Asesoramiento, orientación en la realidad, apoyo emocional, amabilidad e información al paciente sobre su estado actual y los procedimientos que se le han de realizar.

• Información a la familia sobre la situación del paciente (actividad conjunta entre médico y enfermera) y permitir el acompañamiento del paciente cuando sea pertinente.

Resultado

• Eliminación urinaria: la diuresis debe ser entre
30-50 ml/hora.

• Equilibrio electrolítico y acido básico.

• Equilibrio hídrico.

• PIC < 10 mm Hg.

• Función sensitiva: cutánea.

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Estado de los signos vitales.

• Termorregulación.

• Control del dolor.

• Nivel del dolor.

• Prevención de úlceras de presión.

• Prevención de caídas.

• Autocontrol del miedo.