PROCESO PRECLAPMSIA

Por Luis Miguel Hoyos Vertel
Estudiante Asignatura: Materno Infantil
Departamento de Enfermería
Facultad Ciencias de la Salud
Universidad de Córdoba
ESE Hospital San Jerónimo de Monterí



1. DATOS PERSONALES:

Nombre: Abril Lambertino Orozco.
Edad: 36 años.
Fecha de nacimiento: 20 Febrero de 1974.
Ocupación: ama de casa.
Escolaridad: bachillerato completo.
Estado civil: casada.
Raza: blanca.
Nacionalidad: colombiana.
Origen, procedencia y residencia: Natural de Cartagena-Bolívar, residente y procedente de Montería.
SSSS: subsidiado.

2. MOTIVO DE CONSULTA: “tengo las piernas muy hinchadas y me duelen mucho la cabeza y la barriga”
Fecha de ingreso: 31 de Mazo de 2009; a las 7.50 PM
Servicio de ingreso: Urgencias, E.S.E. CAMU El Amparo de Montería.
Habitación: 02.

3. SITUACION ACTUAL:
Gestante con cuadro clínico de aproximadamente 6 días de evolución consistente en edema tibial de +3 que no ha cedido y que se acompaña desde hace 36 horas de nauseas y vómitos, que posteriormente evolucionan en cefalea frontal intensa y dolor epigástrico; motivo por el cual consulta. Manifiesta que se siente muy ansiosa y quiere saber si lo que le pasa puede afectar la salud de su bebe.

4. PERFIL DE LA PACIENTE:
Gestante de 30 años de edad, casada, primigrávida, quien convive con su esposo, madre, abuela y dos hermanas menores en casa familiar, ubicada en el barrio Policarpa del municipio de Montería; refiere que es ama de casa y que depende económicamente de su esposo. Afirma que la dieta que lleva actualmente es rica en frutas y verduras, así como en proteínas, y que no le gustan mucho las harinas como los plátanos y el arroz.
Ha asistido normalmente a las consultas de control prenatal y manifiesta que no le habían informado acerca de alguna alteración en su embarazo.
Afirma que tiene una excelente relación con su esposo, y que su madre y sus dos hermanas la han apoyado demasiado en su embarazo. Su cuidador principal es Miguel, su esposo, quien manifiesta que la consienten mucho y que ella y su familia profesan la religión católica y se consagran mucho a la virgen del carmen desde que se enteraron que estaba embaraza, para que los ayude a recibir con bien al bebé.
Ella y su acompañante manifiestan que la vivienda en la que conviven tiene paredes de bloque, piso de cemento y techo de Eternit, y que esta, además, cuenta con adecuados servicios de saneamiento ambiental y que el agua que consumen proviene del sistema de acueducto y que antes de ingerirla la hierven; actualmente se le encuentra ansiosa y ella manifiesta que es porque quiere saber si lo que le esta sucediendo puede afectar a su bebé.

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
o Ginecológicos: Menarquia a los 15 años; ciclos menstruales regulares; FUM 30 de Julio de 2009, segura y confiable; FPP 6 de mayo de 2010; Edad Gestacional: 34.8 semanas. Inicio vida sexual a los 18 años.
o Obstétricos: G1P0A0C0
o Inmunizaciones: 2 dosis de Td.
o Quirúrgicos pélvicos: ninguno.
o Infecciosos. niega
o Alergias: ninguna.
o Antecedentes de medicamentos: ninguno.
o Hábitos: ninguno.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin datos importantes.

7. REVISIÓN POR SISTEMAS Y EXAMEN FÍSICO:
Primigestante, de 36 años de edad, que coinciden con los que aparenta; de raza blanca, consciente, álgida, hidratada, con buen estado higiénico y músculo nutricional, con edema en miembros inferiores, que deambula con algo de dificultad, de 34.8 semanas de gestación por FUR, colaboradora. Con peso anterior al embarazo de 54 Kg. y actual de 63.1 Kg.; con talla de 162 cms, temperatura axilar de 37°c, respiración de 18/min., T/A de 135/92 mmHg y pulso de 77 lpm.
.Piel: suave, de color blanco, sin erupciones o pigmentaciones. Sin cicatrices, con adecuada distribución del vello, buena higiene.
.Cabeza: normocefala, sin deformidades, cuero cabelludo limpio, sin cicatrices, seborrea ni pediculosis. Cabello negro, largo limpio y bien implantado.
.Ojos: PINRAL, de color negro, sin secreciones; no se observan lesiones del iris, y corneas.
.Oídos: orejas sin deformidades, de buena implantación; conducto auditivo permeable, no doloroso a la palpación; pabellón auricular simétrico y se observa presencia de cerumen. Buena audición.
.Nariz: sin desviación del tabique u otras deformidades, fosas nasales permeables; senos nasales y paranasales no dolorosos, no presencia de epistaxis.
.Boca: sin lesiones; labios simétricos, color rosado, sin cianosis; lengua saburral, de buena movilidad. No se observan sangrados
.Garganta: amígdalas de color rosado, no hipertróficas, sin exudado purulento.
.Cuello: simétrico, corto y ancho según su biotipo, flexible, con buena movilidad, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha-izquierda, laterización derecha e izquierda y circunducción, sin rigidez ni dolor a la palpación, sin adenopatías, pulso carotídeo presente y sincrónico, se observa leve ingurgitación yugular. Tiroides visible, hipertrófica, y con normal movilidad, sin presencia de nódulos.
.Tórax: normoconfigurado según su biotipo, simétrico sin abombamiento, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación. Paciente con respiración tipo torácica.
A la percusión: hiperresonante.
A la auscultación: murmullo vesicular presente y normal.
. Corazón: a la palpación: pulsos periféricos palpables y fuertes.
A la percusión: se percute borde cardiaco izquierdo desde la línea antero axilar hasta la línea esternal, y desde el tercer al quinto espacio intercostal izquierdo, encontrando semimatidez.
.Axilas: no dolorosas a la palpación, sin adenopatías ni tumoraciones en los tres planos, anterior, medio y posterior.
.Senos: simétricos, firmes, mamas grado III. Areola y pezón central, normal y erectal, con secreción blanquecina. Tubérculos de Montgomery presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja. Palpación de los cuadrantes, colas de Spence y regiones retroareolares no dolorosas, no se palpan tumoraciones.
Abdomen: globoso por útero grávido, simétrico, sin manifestar dolor a la palpación superficial y profunda; peristalsis disminuida, altura uterina de 31 cm.; se ausculta FCF= 135 por minuto; feto único, con presentación cefálica, situación longitudinal, posición izquierda y encajamiento de +4.
.Genitales: no presenta ulceraciones ni exudados, con buena higiene, sin presencia de varices.
.Recto: sin lesiones ni secreciones anormales en la zona perianal.
.Extremidades: superiores: simétricas, con movilidad, fuerza y tono muscular normal, sin atrofias, sin deformidades de las articulaciones; llenado capilar de 3 segundos. Se observa edema +2 en manos.
.Extremidades inferiores: simétricas, sin lesiones ni heridas, movilidad, fuerza y tono muscular disminuido; sin atrofias, sin deformidades de las articulaciones, se observa edema +3.
.Osteoarticular: articulaciones de rodillas, brazos y manos simétricas, sin puntos dolorosos en las mismas.
.Neuromuscular: consciente; sensibilidad al tacto. Reflejos osteotendinosos normales.

8. IDENTIFICACION DE LOS FACTORES BASICOS CONDICIONANTES:
Gestante de 36 años de edad, con bachillerato completo, casada, con seguridad social, perteneciente a una familia extensa con pocos factores de riesgo sociofamiliares; destacando entre estos, el desconocimiento de que tenia alguna alteración en su embarazo y la preocupación de que el presente es el primero y no lo quiere perder pues es consciente de los riesgos a los que la expone su edad.
Durante la hospitalización la acompaña su esposo, quien se define como su cuidador principal.

9. ESTUDIO DE LOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO:
Requisitos de autocuidado universal:
Alteración de la conservación del agua evidenciada por retención de líquidos.
Requisitos de autocuidado del desarrollo:
Abril, es una gestante de 36 años, que presenta y demuestra una mayor necesidad de responsabilidad para el mantenimiento de su salud y la del feto, así como una necesidad de tenerlo ya consigo, para “comenzar a asumir su papel de madre lo más pronto posible”.
Requisitos de autocuidado de desviación de la salud:
El cuadro clínico que presenta Abril, le ha causado alteraciones biológicas, psicológicas y sociales que están interfiriendo en su calidad de vida y en la forma como vivencia su embarazo.

10. EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS:
Hemograma completo, que arroja valores normales en cuanto al nivel de plaquetas y un hematócrito de 39.
Tiempo de protombina (TP) = 12 Seg. Referencia: 11-13.5 Seg.
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)= 27 Seg. Referencia: 25-35 Seg.
Deshidrogenada láctica= 332.6 UI/L. Referencia: 105-333 UI/L.
AST= 33 UI/L. Referencia: 10-34 IU/L.
ALT= 38 UI/L. Referencia: 10-40 U/L.
Nitrógeno ureico (BUN)= 9.5 mg/dl. Referencia: 7-18 mg/dl.
Creatinina= 3 mg/dl. Referencia: 2,6-6,0 mg/dl.
Parcial de orina para proteinuria= 300 mg/L. Referencia: