Luis Miguel Hoyos
Estudiante de Enfermeria
Universidad de Cordoba
OBJETIVO DEL PAE: Aplicar la TEDA en el cuidado de enfermería que se brinda al adulto hospitalizado en unidades de cuidados intermedios con diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Nombre del paciente: María Pérez Soto.
Fecha de inicio del PAE: 30 de agosto de 2011
Fecha de finalización del PAE: septiembre 2 del 2011
1. Fase PAE: VALORACION:
A. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS:
María Pérez Soto, de sexo femenino, con 57 años de edad, residente en el barrio cantaclaro y procedente en Montería, cuenta con seguridad social en salud, a través del régimen subsidiado (Comfacor subsidio a la oferta), madre de 2 hijos los cuales viven con ella y su esposo. Fuma, no ingiere licor y toma mucho café, es ama de casa y depende económicamente de su esposo, es de estrato 1, cuenta con todos los servicios públicos excepto el alcantarillado, La descripción que hizo de la condiciones de vivienda, nos revela (casa de material, piso bruto, con inadecuada ventilación manifiesta fumar cigarrillo y sufrir de hipertensión arterial y estar con sobrepeso, los cuales son factores de riesgo para presentar ICC,situación que desfavorece el fomento del cuidado de la salud y prevención de dichos factores.
Tiene buen acceso al servicio público de transporte de raza mestiza y dice ser católica pero no asiste con frecuencia a la iglesia.
Uno de los aspectos favorables es que en cuanto a los aspectos socioculturales, se encontró que la paciente realizo estudios de bachillerato completo, el nivel educativo le permite tener un buen entendimiento de su patología y poner en práctica las medidas de autocuidado necesarias.
B. TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO:
AGENTE DE AUTOCUIDADO: María Pérez Soto.
AGENCIA DE AUTOCUIDADO: Al momento de la entrevista se evidenció que la señora María no tiene conocimientos sobre la patología y el tratamiento, lo cual no le ha permitido desarrollar habilidades de autocuidado. Muestra una actitud positiva y deseos de participar en las actividades necesarias para su recuperación y prevención de riesgos para la salud. Por tanto la capacidad de agencia de autocuidado se encuentra baja y requiere ser fortalecida.
AGENCIA DE ENFERMERÍA: Está compuesta por el personal de enfermería del servicio de medicina interna, encargado de cuidado de María (jefe y auxiliares) planeado y coordinado por la docente y estudiante de enfermería del área de Medicoquirúrgica de la Universidad de Córdoba asignada para el cuidado del paciente.
DEMANDA TERAPÉUTICA DE AUTOCUIDADO: La demanda terapéutica de autocuidado que requiere la señora Maria para lograr una acción continua de autocuidado para su propio beneficio y para mejorar su salud es la de apoyo educativo. Proporcionando conocimientos sobre posibles factores de riesgos que contribuyeron al desarrollo de esta patología, y así mismo sobre los cuidados que debe tener para mejorar las manifestaciones clínicas de esta.
1. IDENTIFICACION DE LOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ( TEORIA DEL AUTOCUIDADO)
• REQUISITOS PARA EL AUTOCUIDADO DE ALTERACION O DESVIACION DE LA SALUD:
1.1MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente con cuadro clínico de más o menos dos días de evolución que consulta el servicio de urgencias, manifiesta: “Tos, desgano, no puedo respirar bien y siento palpitaciones muy fuertes
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
La señora María Pérez ingresa al servicio de urgencias concuadro clínico de 5 días de evolución consistente, tos seca paroxística nocturna, taquicardia, asociada a disnea y palpitaciones.
1.3 ANTECEDENTE
PERSONALES: HTA, tratamiento médico controlado con Enalapril 10mg V.O C/12HRS, Asa 100 mg VO C/ 24 Hrs
FAMILIARES: padre con HTA.
MÉDICOS QUIRÚRGICOS: Ninguno.
ALÉRGICOS: Ninguno.
EXAMEN FÍSICO: Paciente brevilinea de sexo femenina, consiente y orientada en sus tres esferas persona, espacio y tiempo, que guarda decúbito dorsal activo, con taquicardia, piel pálida, fría y sudorosa y mucosas húmedas, con bellos de buena implantación y consistencia.
SIGNOS VITALES:
T.A.: 100/60 mmHg.
F.C.: 98x'
¨F.R.: 26x'
T°: 36.5°C
CRANEO: Cabello normal de buena implantación, de color negro, textura y distribución de acuerdo a su edad, raza y sexo, con seborrea y sin cicatrices. CARA: simétrica, músculos de bajo tono, que demuestran un estado emocional bajo, surcos de la frente que se acentúan con la mímica facial. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas completas.
OJOS: color café, pupilas redondas isocoricas normoreactivas a la luz., no hay lesión de iris, conjuntivas y cornea.
NARIZ: Simétrica, con aleteo nasal, sin desviaciones del tabique u otras deformidades, senos paranasales no dolorosos a la palpación, mucosa nasal húmeda.
.
OIDOS: Pabellones auriculares bien implantados, buena capacidad auditiva, sin secreciones, sin dolor.
BOCA: sin herpes, con queilitis, dentadura incompleta, con halitosis, no existe señal de gingivorragia, mucosa oral húmeda, lengua saburral
GARGANTA: inflamada, mucosa húmeda.
CUELLO: Móvil, simétrico, sin masas, no hay desviación traqueal, pulso carotideo fuerte y rítmico, sin dolor a la palpación.
TORAX Y PULMONES: Depresible, con tiraje intercostal leve y expansión inspiratoria torácica un poco anormal, no existen adenopatías de ganglios linfáticos y vibraciones vocales normales.
ABDOMEN: blando, globoso e indoloro a la palpación, piel pálida, expansión abdominal normal y sin ningún tipo de alteración.
.
GENITALES: No explorados.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, sin dolor igualdad de color y temperatura en ambos miembros, a la palpación ni inflamación. No hay deformidad articular, piel palida, pulsos braquial y radial rítmicos y fuertes. Llenado capilar menor de 2 segundos.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas, sin dolor, igualdad de color y temperatura en ambos miembros, sin inflamación, no hay deformidad articular, piel integra, pulsos femoral, poplíteo, tibial y pedio presentes, rítmicos y fuertes. Llenado capilar menor de 2 segundos.
1. 5 EXÁMENES E IMÁGENES DIAGNOSTICAS REALIZADOS:
• RX DE TÓRAX PA O AP Y LATERAL REJA COSTAL
Fecha: 30/08/2011
Resultados:
- Elongación aortica
- Silueta cardiaca aumentada de tamaño.
- Infiltrados bronco – alveolares centrales.
- Reforzamiento de la trama.
- Imágenes nodulares prahiliares bilaterales de tipo residual probablemente.
- Engrosamiento pleurales en ambos ápices pulmonares.
- No se define en seno costofrencio derecho.
Análisis: probable derrame pleural
HEMOGRAMA
Fecha:30/08/2011
NEU 8.21 90.1%
LYN .571 5.68%
MONO .364 3.99%
EOS .002 0.26%
BASO .020 .219%
HGB 13.4 gr/dl
PLAQUETAS 224 10e3/ul
• Examen de glucosa y creatinina
Fecha:30/08/2011
MUESTRA RESULTADO RANGOS NORMALES
Glucosa 80 mg/dl 70 – 110 mg/dl
creatinina 0.89 mg/gl 0.5 – 1.2 mg/dl
ECOCARDIOGRAMA
Resultado:
Insuficiencia del ventrículo izquierdo
ELECTROLITOS EN SANGRE (30/08/2011)
Sodio: 136.8mmol/lt (135−148)
Potasio: 5.31mmol/lt (3.7−5.3)
Calcio: 1.19mmol/lt (1.13−1.32)
Prueba de coagulación30/08/2011: T de protombina: 19/12seg
1. 6 TRATAMIENTO MÉDICO:
• O2 por cánula nasal a 3 litros por minuto.
• SSN 0.9% 1000cc /24 horas
• Dieta hiposodica
• Metoprolol 50 mg V.O cada 24 horas
• Enalapril 10 mg V.O cada 12 horas
• Furosemida 10 mg I.V cada 8 horas
• Hidroclorotiazida 100 mg I.V cada 8 horas
• Ranitidina amp 50 mg IV C/8 hrs
• Oxigeno por cánula nasal a 3 Lt por minuto PRN: este se indico a la paciente para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.
• Protector gástrico: Ranitidina amp 50 mg IV C/8 hrs: indicada en la paciente como protector gástrico por ser bloqueante de los receptores H2 de la histamina en la célula parietal disminuyendo la producción de HCI.
• SSN 0.9% 1000cc /24 HRS: Se le indico a la paciente para prevenir el riesgo de una deshidratación, la recuperación y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico del organismo, es decir, la reposición de líquidos y electrolitos que se han visto alterados.
• Enalapril 10mg VO C/12 horas: Esta indicado en la paciente para el control de la hipertensión arterial.
• Dieta hiposódica e hipograsa: se le ordena a la paciente por que padece de hipertensión arterial.
• Metoprolol: Mejora la función cardiaca relajando los vasos sanguíneos, disminuye la frecuencia cardíaca mejorando el flujo sanguíneo y disminuyendo la presión arterial en compañía de otros medicamentos prolongando la vida del paciente.
• Furosemida: es indicado en este paciente para inhibir la reabsorción de sodio y cloruro principalmente en el asa ascendente de Henle. Promoviendo la excreción de sodio y agua atreves de los de riñones ayuda a reducir la precarga prácticamente de forma inmediata por un mecanismo de venodilatacióndisminuyedo el riego de edema pulmonar.
• Hidroclorotiazida: Actúa inhibiendo la habilidad del riñon para retener agua, haciendo que se aumente la cantidad de orina. Esto reduce el volúmen de la sangre, disminuyendo su retorno al corazón y de esa manera el gasto cardiaco. Además, mediante otros mecanismos, se cree que disminuye la resistencia vascular circunferencia al igual que la furosemida diferenciadose en que este necesita de otro medicamento para compensar la disminución de la presión arterial.
2. REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO:
EL mantenimiento de una ingesta suficiente de aire: se encuentra alterado ya que tiene un tiraje intercostal leve y tubo necesidad de administrar O2 por cánula nasal a 3 litros por minuto
El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso: se encuentra alterado debido a la poca actividad que puede realizar la paciente por la intolerancia a la actividad que le produce su patología.
La prevención de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano: se encuentra alterado ya que la paciente tiene poco conocimiento sobre su patología, los cuidados y factores de riesgo que pudieron llevarlo a esta enfermedad.
3. REQUISITOS PARA EL AUTOCUIDADO DE DESARROLLO:
• Los problemas de adaptación social: Solo se ve afectado por el entorno en el que se encuentra tan distinto a su hogar, pero Maria sabe que la recuperación de este tipo de enfermedad es lenta y que cuando se recupere volverá a su vida diaria.
• El cambio repentino de residencia a un ambiente desconocido (hospitalización): La repentina hospitalización le ha causado estrés y ansiedad, aunque está consciente que todo el tratamiento que se le está aplicando es necesario para su adecuada recuperación y sabe que pronto se le dará de alta y podrá regresar a casa.
• Mala salud o invalidez: Su mal estado de salud es algo que le preocupa tanto a ella como a sus hijos y su esposo, ya que ella comprendió que hay una alta posibilidad de que se complique nuevamente y le preocupa saber que puede volver a ser internado y repetir esta experiencia tan desagradable para ella.
• Enfermedad que termina en la muerte y la muerte cercana: Si hubiera una recidiva de la ICC María sabe y entiende que hay probabilidades de complicaciones que incluso podría terminar en muerte.
4. DAC-CA-DACT:
¿Qué puede y que no puede hacer el paciente para satisfacer las necesidades?
• No puede realizar actividad física fuerte
• La paciente puede realizar cambios de posición
• No puede permanecer con las piernas por mucho tiempo colgadas
• Puede ir al baño por sus propios medios
• Puede realizar cuidados con respecto a su patología
¿Qué conocimiento, capacidad y deseo de autocuidado tiene el paciente y el cuidador?
La paciente tiene muy poco conocimiento previo acerca de su patología y de los agentes y factores que lo conllevaron a esta enfermedad, después de la educación que se le brindo a la paciente y a su cuidador, él y su cuidador tendrán conocimientos sobre los cuidados, que tienen que tener para así disminuir los factores de riesgo que pueden traer consigo complicaciones de la patología.
¿Cuáles son las posibilidades de generar autocuidado?
Las posibilidades que tiene la paciente de generar autocuidado son muy pocas, debido al poco conocimiento y la dificultad de realizar ejercicios por las complicaciones que esta trae sobre la patología.
5. FASE PAE: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
6 y 7 fase PAE: PLANEACION Y EJECUCION
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: María Pérez Soto
DIAGNOSTICOS: insuficiencia cardiaca congestiva del ventrículo izquierdo
FECHA DE INICIO DEL PLAN: 30/08/2011
FECHA DE FINALIZACION DEL PLAN: 02/07/2011
OBEJTIVO DEL PLAN: realizar actividades propias de enfermería encaminadas a disminuir las molestias de la patología en la paciente apuntando a su bienestar y comodidad para así contribuir con el mejoramiento del estado de salud y pronta recuperación.
DIAGNOSTICO R. ESPERADOS INTERVENCIONES
Patrón respiratorio ineficaz R/C congestión venosa pulmonar del ventrículo izquierdo M/P Disnea, tos seca, taquicardia.
Disminución del gasto cardiaco R/C alteración del volumen de eyección M/P palpitación, taquicardia, piel pálida, fría y sudorosa
Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio, ventilación-perfusión M/P frecuencia y ritmos y profundidad respiratoria anormales, piel pálida y sudorosa
La paciente durante la estancia hospitalaria
Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxigeno M/P disminución del gasto cardiaco La paciente durante su hospitalización desarrollara un modelo de actividad/reposo compatible con las limitaciones fisiológicas Parcialmente compensatorio
• Ayudar ala paciente a identificar los factores que reducen/aumentan la tolerancia a la actividad (ACTUANDO POR)
Totalmente compensatorio
• Desarrollar un programa de actividad/ejercicio individualizado (HACIENDO POR)
• Proporcionar un plan por escrito de la duración, intensidad, frecuencia y los logros de los niveles de desarrollo de actividad y de las actividades de descanso (HACIENDO POR)
Apoyo educativo
• Enseñar a la paciente a controlar las respuestas fisiológicas a la actividad (es decir pulso y escases de aire) (ENSEÑANDO)
• Enseñar a la paciente y familiares sobre la influencia del temor y ansiedad en relación con la tolerancia a la actividad (ENSEÑANDO)
Ansiedad R/C disnea, e inquietud S/A oxigenación inadecuada
•
Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C intolerancia a la actividad M/P seborrea
La paciente durante su estancia en el hospital mejorara sus cuidados en baño e higiene Parcialmente compensador
• Ayudar en lo necesario en las actividades de atención personal de la paciente (HACIENDO POR)
Apoyo educativo
• Enseñar y estimular ala paciente a que participe en las actividades del autocuidado explicándole la importancia del baño y la higiene personal (ENSEÑANDO)
Déficit de conocimiento R/C desconocimiento de su patología y cuidados de la misma M/P Expresiones verbales del paciente. La paciente durante su estancia hospitalaria tendrá conocimiento cerca de su patología y los cuidados que debe tener con ella Apoyo educativo
• Dar educación a la paciente acerca de su patología y los cuidados que debe tener con ella. (ENSEÑANDO)
• Explicarle la importancia de la dieta y el tratamiento médico. (ENSEÑANDO)
Deterioro de la adaptación R/C incapacidad de adaptarse a los cambios de estilo de vida M/P falta de conocimientos La paciente durante su estancia hospitalaria utilizara sus fuerzas y capacidad para alcanzar la máxima independencia y un estilo de vida positivo Parcialmente compensador
• Darle la oportunidad de expresar su temor por los cambios de estilo de vida (ACTUANDO POR)
• Animar a que se identifique la fortaleza actual remanente de la persona y los papeles a desempeñar (ACTUANDO POR)
• Colaborar con la paciente para desarrollar un régimen individualizado de cuidados para la salud (ACTUANDO POR)
Apoyo educativo
• Proporcionar una información y preparación basándose en la valoración de la capacidad de aprendizaje (ENSEÑANDO)
• Proporcionar información objetiva relacionada con el tratamiento, cuidados y pronostico (ENSEÑANDO)
BIBLIOGRAFIA
Medico quirúrgica tomo II páginas 847 y 848
Enciclopedia farmacológica PLM edición 35 2007
http://www.webdehogar.com/salud-familiar/05050604.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000158.htm
http://www.clinicadam.com/salud/5/000152.html
Estudiante de Enfermeria
Universidad de Cordoba
OBJETIVO DEL PAE: Aplicar la TEDA en el cuidado de enfermería que se brinda al adulto hospitalizado en unidades de cuidados intermedios con diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Nombre del paciente: María Pérez Soto.
Fecha de inicio del PAE: 30 de agosto de 2011
Fecha de finalización del PAE: septiembre 2 del 2011
1. Fase PAE: VALORACION:
A. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS:
María Pérez Soto, de sexo femenino, con 57 años de edad, residente en el barrio cantaclaro y procedente en Montería, cuenta con seguridad social en salud, a través del régimen subsidiado (Comfacor subsidio a la oferta), madre de 2 hijos los cuales viven con ella y su esposo. Fuma, no ingiere licor y toma mucho café, es ama de casa y depende económicamente de su esposo, es de estrato 1, cuenta con todos los servicios públicos excepto el alcantarillado, La descripción que hizo de la condiciones de vivienda, nos revela (casa de material, piso bruto, con inadecuada ventilación manifiesta fumar cigarrillo y sufrir de hipertensión arterial y estar con sobrepeso, los cuales son factores de riesgo para presentar ICC,situación que desfavorece el fomento del cuidado de la salud y prevención de dichos factores.
Tiene buen acceso al servicio público de transporte de raza mestiza y dice ser católica pero no asiste con frecuencia a la iglesia.
Uno de los aspectos favorables es que en cuanto a los aspectos socioculturales, se encontró que la paciente realizo estudios de bachillerato completo, el nivel educativo le permite tener un buen entendimiento de su patología y poner en práctica las medidas de autocuidado necesarias.
B. TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO:
AGENTE DE AUTOCUIDADO: María Pérez Soto.
AGENCIA DE AUTOCUIDADO: Al momento de la entrevista se evidenció que la señora María no tiene conocimientos sobre la patología y el tratamiento, lo cual no le ha permitido desarrollar habilidades de autocuidado. Muestra una actitud positiva y deseos de participar en las actividades necesarias para su recuperación y prevención de riesgos para la salud. Por tanto la capacidad de agencia de autocuidado se encuentra baja y requiere ser fortalecida.
AGENCIA DE ENFERMERÍA: Está compuesta por el personal de enfermería del servicio de medicina interna, encargado de cuidado de María (jefe y auxiliares) planeado y coordinado por la docente y estudiante de enfermería del área de Medicoquirúrgica de la Universidad de Córdoba asignada para el cuidado del paciente.
DEMANDA TERAPÉUTICA DE AUTOCUIDADO: La demanda terapéutica de autocuidado que requiere la señora Maria para lograr una acción continua de autocuidado para su propio beneficio y para mejorar su salud es la de apoyo educativo. Proporcionando conocimientos sobre posibles factores de riesgos que contribuyeron al desarrollo de esta patología, y así mismo sobre los cuidados que debe tener para mejorar las manifestaciones clínicas de esta.
1. IDENTIFICACION DE LOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ( TEORIA DEL AUTOCUIDADO)
• REQUISITOS PARA EL AUTOCUIDADO DE ALTERACION O DESVIACION DE LA SALUD:
1.1MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente con cuadro clínico de más o menos dos días de evolución que consulta el servicio de urgencias, manifiesta: “Tos, desgano, no puedo respirar bien y siento palpitaciones muy fuertes
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
La señora María Pérez ingresa al servicio de urgencias concuadro clínico de 5 días de evolución consistente, tos seca paroxística nocturna, taquicardia, asociada a disnea y palpitaciones.
1.3 ANTECEDENTE
PERSONALES: HTA, tratamiento médico controlado con Enalapril 10mg V.O C/12HRS, Asa 100 mg VO C/ 24 Hrs
FAMILIARES: padre con HTA.
MÉDICOS QUIRÚRGICOS: Ninguno.
ALÉRGICOS: Ninguno.
EXAMEN FÍSICO: Paciente brevilinea de sexo femenina, consiente y orientada en sus tres esferas persona, espacio y tiempo, que guarda decúbito dorsal activo, con taquicardia, piel pálida, fría y sudorosa y mucosas húmedas, con bellos de buena implantación y consistencia.
SIGNOS VITALES:
T.A.: 100/60 mmHg.
F.C.: 98x'
¨F.R.: 26x'
T°: 36.5°C
CRANEO: Cabello normal de buena implantación, de color negro, textura y distribución de acuerdo a su edad, raza y sexo, con seborrea y sin cicatrices. CARA: simétrica, músculos de bajo tono, que demuestran un estado emocional bajo, surcos de la frente que se acentúan con la mímica facial. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas completas.
OJOS: color café, pupilas redondas isocoricas normoreactivas a la luz., no hay lesión de iris, conjuntivas y cornea.
NARIZ: Simétrica, con aleteo nasal, sin desviaciones del tabique u otras deformidades, senos paranasales no dolorosos a la palpación, mucosa nasal húmeda.
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OIDOS: Pabellones auriculares bien implantados, buena capacidad auditiva, sin secreciones, sin dolor.
BOCA: sin herpes, con queilitis, dentadura incompleta, con halitosis, no existe señal de gingivorragia, mucosa oral húmeda, lengua saburral
GARGANTA: inflamada, mucosa húmeda.
CUELLO: Móvil, simétrico, sin masas, no hay desviación traqueal, pulso carotideo fuerte y rítmico, sin dolor a la palpación.
TORAX Y PULMONES: Depresible, con tiraje intercostal leve y expansión inspiratoria torácica un poco anormal, no existen adenopatías de ganglios linfáticos y vibraciones vocales normales.
ABDOMEN: blando, globoso e indoloro a la palpación, piel pálida, expansión abdominal normal y sin ningún tipo de alteración.
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GENITALES: No explorados.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, sin dolor igualdad de color y temperatura en ambos miembros, a la palpación ni inflamación. No hay deformidad articular, piel palida, pulsos braquial y radial rítmicos y fuertes. Llenado capilar menor de 2 segundos.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas, sin dolor, igualdad de color y temperatura en ambos miembros, sin inflamación, no hay deformidad articular, piel integra, pulsos femoral, poplíteo, tibial y pedio presentes, rítmicos y fuertes. Llenado capilar menor de 2 segundos.
1. 5 EXÁMENES E IMÁGENES DIAGNOSTICAS REALIZADOS:
• RX DE TÓRAX PA O AP Y LATERAL REJA COSTAL
Fecha: 30/08/2011
Resultados:
- Elongación aortica
- Silueta cardiaca aumentada de tamaño.
- Infiltrados bronco – alveolares centrales.
- Reforzamiento de la trama.
- Imágenes nodulares prahiliares bilaterales de tipo residual probablemente.
- Engrosamiento pleurales en ambos ápices pulmonares.
- No se define en seno costofrencio derecho.
Análisis: probable derrame pleural
HEMOGRAMA
Fecha:30/08/2011
NEU 8.21 90.1%
LYN .571 5.68%
MONO .364 3.99%
EOS .002 0.26%
BASO .020 .219%
HGB 13.4 gr/dl
PLAQUETAS 224 10e3/ul
• Examen de glucosa y creatinina
Fecha:30/08/2011
MUESTRA RESULTADO RANGOS NORMALES
Glucosa 80 mg/dl 70 – 110 mg/dl
creatinina 0.89 mg/gl 0.5 – 1.2 mg/dl
ECOCARDIOGRAMA
Resultado:
Insuficiencia del ventrículo izquierdo
ELECTROLITOS EN SANGRE (30/08/2011)
Sodio: 136.8mmol/lt (135−148)
Potasio: 5.31mmol/lt (3.7−5.3)
Calcio: 1.19mmol/lt (1.13−1.32)
Prueba de coagulación30/08/2011: T de protombina: 19/12seg
1. 6 TRATAMIENTO MÉDICO:
• O2 por cánula nasal a 3 litros por minuto.
• SSN 0.9% 1000cc /24 horas
• Dieta hiposodica
• Metoprolol 50 mg V.O cada 24 horas
• Enalapril 10 mg V.O cada 12 horas
• Furosemida 10 mg I.V cada 8 horas
• Hidroclorotiazida 100 mg I.V cada 8 horas
• Ranitidina amp 50 mg IV C/8 hrs
• Oxigeno por cánula nasal a 3 Lt por minuto PRN: este se indico a la paciente para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.
• Protector gástrico: Ranitidina amp 50 mg IV C/8 hrs: indicada en la paciente como protector gástrico por ser bloqueante de los receptores H2 de la histamina en la célula parietal disminuyendo la producción de HCI.
• SSN 0.9% 1000cc /24 HRS: Se le indico a la paciente para prevenir el riesgo de una deshidratación, la recuperación y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico del organismo, es decir, la reposición de líquidos y electrolitos que se han visto alterados.
• Enalapril 10mg VO C/12 horas: Esta indicado en la paciente para el control de la hipertensión arterial.
• Dieta hiposódica e hipograsa: se le ordena a la paciente por que padece de hipertensión arterial.
• Metoprolol: Mejora la función cardiaca relajando los vasos sanguíneos, disminuye la frecuencia cardíaca mejorando el flujo sanguíneo y disminuyendo la presión arterial en compañía de otros medicamentos prolongando la vida del paciente.
• Furosemida: es indicado en este paciente para inhibir la reabsorción de sodio y cloruro principalmente en el asa ascendente de Henle. Promoviendo la excreción de sodio y agua atreves de los de riñones ayuda a reducir la precarga prácticamente de forma inmediata por un mecanismo de venodilatacióndisminuyedo el riego de edema pulmonar.
• Hidroclorotiazida: Actúa inhibiendo la habilidad del riñon para retener agua, haciendo que se aumente la cantidad de orina. Esto reduce el volúmen de la sangre, disminuyendo su retorno al corazón y de esa manera el gasto cardiaco. Además, mediante otros mecanismos, se cree que disminuye la resistencia vascular circunferencia al igual que la furosemida diferenciadose en que este necesita de otro medicamento para compensar la disminución de la presión arterial.
2. REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO:
EL mantenimiento de una ingesta suficiente de aire: se encuentra alterado ya que tiene un tiraje intercostal leve y tubo necesidad de administrar O2 por cánula nasal a 3 litros por minuto
El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso: se encuentra alterado debido a la poca actividad que puede realizar la paciente por la intolerancia a la actividad que le produce su patología.
La prevención de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano: se encuentra alterado ya que la paciente tiene poco conocimiento sobre su patología, los cuidados y factores de riesgo que pudieron llevarlo a esta enfermedad.
3. REQUISITOS PARA EL AUTOCUIDADO DE DESARROLLO:
• Los problemas de adaptación social: Solo se ve afectado por el entorno en el que se encuentra tan distinto a su hogar, pero Maria sabe que la recuperación de este tipo de enfermedad es lenta y que cuando se recupere volverá a su vida diaria.
• El cambio repentino de residencia a un ambiente desconocido (hospitalización): La repentina hospitalización le ha causado estrés y ansiedad, aunque está consciente que todo el tratamiento que se le está aplicando es necesario para su adecuada recuperación y sabe que pronto se le dará de alta y podrá regresar a casa.
• Mala salud o invalidez: Su mal estado de salud es algo que le preocupa tanto a ella como a sus hijos y su esposo, ya que ella comprendió que hay una alta posibilidad de que se complique nuevamente y le preocupa saber que puede volver a ser internado y repetir esta experiencia tan desagradable para ella.
• Enfermedad que termina en la muerte y la muerte cercana: Si hubiera una recidiva de la ICC María sabe y entiende que hay probabilidades de complicaciones que incluso podría terminar en muerte.
4. DAC-CA-DACT:
¿Qué puede y que no puede hacer el paciente para satisfacer las necesidades?
• No puede realizar actividad física fuerte
• La paciente puede realizar cambios de posición
• No puede permanecer con las piernas por mucho tiempo colgadas
• Puede ir al baño por sus propios medios
• Puede realizar cuidados con respecto a su patología
¿Qué conocimiento, capacidad y deseo de autocuidado tiene el paciente y el cuidador?
La paciente tiene muy poco conocimiento previo acerca de su patología y de los agentes y factores que lo conllevaron a esta enfermedad, después de la educación que se le brindo a la paciente y a su cuidador, él y su cuidador tendrán conocimientos sobre los cuidados, que tienen que tener para así disminuir los factores de riesgo que pueden traer consigo complicaciones de la patología.
¿Cuáles son las posibilidades de generar autocuidado?
Las posibilidades que tiene la paciente de generar autocuidado son muy pocas, debido al poco conocimiento y la dificultad de realizar ejercicios por las complicaciones que esta trae sobre la patología.
5. FASE PAE: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
6 y 7 fase PAE: PLANEACION Y EJECUCION
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: María Pérez Soto
DIAGNOSTICOS: insuficiencia cardiaca congestiva del ventrículo izquierdo
FECHA DE INICIO DEL PLAN: 30/08/2011
FECHA DE FINALIZACION DEL PLAN: 02/07/2011
OBEJTIVO DEL PLAN: realizar actividades propias de enfermería encaminadas a disminuir las molestias de la patología en la paciente apuntando a su bienestar y comodidad para así contribuir con el mejoramiento del estado de salud y pronta recuperación.
DIAGNOSTICO R. ESPERADOS INTERVENCIONES
Patrón respiratorio ineficaz R/C congestión venosa pulmonar del ventrículo izquierdo M/P Disnea, tos seca, taquicardia.
Disminución del gasto cardiaco R/C alteración del volumen de eyección M/P palpitación, taquicardia, piel pálida, fría y sudorosa
Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio, ventilación-perfusión M/P frecuencia y ritmos y profundidad respiratoria anormales, piel pálida y sudorosa
La paciente durante la estancia hospitalaria
Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxigeno M/P disminución del gasto cardiaco La paciente durante su hospitalización desarrollara un modelo de actividad/reposo compatible con las limitaciones fisiológicas Parcialmente compensatorio
• Ayudar ala paciente a identificar los factores que reducen/aumentan la tolerancia a la actividad (ACTUANDO POR)
Totalmente compensatorio
• Desarrollar un programa de actividad/ejercicio individualizado (HACIENDO POR)
• Proporcionar un plan por escrito de la duración, intensidad, frecuencia y los logros de los niveles de desarrollo de actividad y de las actividades de descanso (HACIENDO POR)
Apoyo educativo
• Enseñar a la paciente a controlar las respuestas fisiológicas a la actividad (es decir pulso y escases de aire) (ENSEÑANDO)
• Enseñar a la paciente y familiares sobre la influencia del temor y ansiedad en relación con la tolerancia a la actividad (ENSEÑANDO)
Ansiedad R/C disnea, e inquietud S/A oxigenación inadecuada
•
Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C intolerancia a la actividad M/P seborrea
La paciente durante su estancia en el hospital mejorara sus cuidados en baño e higiene Parcialmente compensador
• Ayudar en lo necesario en las actividades de atención personal de la paciente (HACIENDO POR)
Apoyo educativo
• Enseñar y estimular ala paciente a que participe en las actividades del autocuidado explicándole la importancia del baño y la higiene personal (ENSEÑANDO)
Déficit de conocimiento R/C desconocimiento de su patología y cuidados de la misma M/P Expresiones verbales del paciente. La paciente durante su estancia hospitalaria tendrá conocimiento cerca de su patología y los cuidados que debe tener con ella Apoyo educativo
• Dar educación a la paciente acerca de su patología y los cuidados que debe tener con ella. (ENSEÑANDO)
• Explicarle la importancia de la dieta y el tratamiento médico. (ENSEÑANDO)
Deterioro de la adaptación R/C incapacidad de adaptarse a los cambios de estilo de vida M/P falta de conocimientos La paciente durante su estancia hospitalaria utilizara sus fuerzas y capacidad para alcanzar la máxima independencia y un estilo de vida positivo Parcialmente compensador
• Darle la oportunidad de expresar su temor por los cambios de estilo de vida (ACTUANDO POR)
• Animar a que se identifique la fortaleza actual remanente de la persona y los papeles a desempeñar (ACTUANDO POR)
• Colaborar con la paciente para desarrollar un régimen individualizado de cuidados para la salud (ACTUANDO POR)
Apoyo educativo
• Proporcionar una información y preparación basándose en la valoración de la capacidad de aprendizaje (ENSEÑANDO)
• Proporcionar información objetiva relacionada con el tratamiento, cuidados y pronostico (ENSEÑANDO)
BIBLIOGRAFIA
Medico quirúrgica tomo II páginas 847 y 848
Enciclopedia farmacológica PLM edición 35 2007
http://www.webdehogar.com/salud-familiar/05050604.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000158.htm
http://www.clinicadam.com/salud/5/000152.html
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