APLICACIÓN DE LA TEORÍA  DE DOROTEA OREM EN EL PACIENTE CON

PANCREATITIS AGUDA

Por Luis Miguel Hoyos Vertel

Estudiante de Enfermeria Universidad de Cordoba Colombia 

Nombre del paciente: JC

Fecha inicio PAE: 18 de Marzo 2012.

Fecha de finalización del PAE: 20 de Marzo 2012.

Número de días hospitalizados:3 días (1 en urgencia y 2 en hospitalización).

Dx medico: Pancreatitis aguda.

1.    VALORACION

ANAMNESIS

¿Dónde le duele?

¿Hace cuanto le está doliendo?

¿Cuál es la intensidad del dolor?

¿Ha presentado vómitos?

¿Ha tenido nauseas?

¿Ha presentado diarrea?

¿Ha tenido fiebre?

¿Se le ha bajado la presión?

¿Ha tenido problemas para respirar?

A.     EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

·         Temperatura axilar: 38.1 °C

·         Respiraciones: 10/min.

·         Pulso: 62/min. 

·         Tensión arterial: 90/60 mmHg.

Aspecto general: Despierto, consiente, orientado en sus tres esferas (tiempo, lugar y espacio), peso de 74 kg se muestra ansioso, adopta posición fetal la cual lo reconforta.

Piel: Ictericia, sin erupciones, sin cicatrices.

Cabeza: Sin deformidades, no seborrea ni pediculosis. Cabello corto,abundante y de buena implantación.

Ojos: Ojos de color café claros, sin secreciones, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.

Oídos:Conducto auditivo permeable, no manifiesta dolor a la palpación; pabellón auricular simétrico y con buena higiene.

Nariz: Oxigeno por venturi  FiO2 a 40%, S.N.G a drenaje libre y con salida de secreción color verdosa (50 ml aprox.) No presenta desviación del tabique, fosas nasales permeables; no manifiesta dolor a la palpación. No se observa aleteo nasal.

Boca: Piezas dentales completas. No presenta lesiones en las encías, sin gingivorragias, mucosa oral seca.

Cuello: Simétrico, flexible, con buena movilidad, no manifiesta dolor a los movimientos de flexión, extensión, rotación,sin adenopatías.

Tórax: Simétrico, no presenta lesiones en la piel, se observa respiración superficial. No manifiesta dolor a la palpación. A la auscultación: murmullo vesicular.

Corazón: ruidos cardiacos sin soplos ni agregados, disminuidos (62/min).

Abdomen: Abdomen rígido, dolor a la palpación en hipocondrio derecho el cual se irradia a epigastrio e hipocondrio izquierdo y región lumbar, no hay presencia de masas, peristaltismo ausente, se observa cicatriz en hipogastrio y mesogastrío, por postquirúrgico de extracción de proyectil de aprox. 20 cm.

Genitales: Sin alteraciones genitourinarias.

Extremidades: superiores: simétricas, sin deformidades, buena movilidad, fuerza y sensibilidad presentes, uñas cortas y en buen estado higiénico, canalizado en miembro superior izquierdo con SSN faltando por pasar aproximadamente 400ml de 500ml, sin signos de flebitis.     

Extremidades inferiores: simétricas, sin deformidades, ni lesiones, presencia de cicatrices en  las rodillas por actividades en la niñez, uñas cortas y en buen estado higiénico.

Neuromuscular: Abdomen rígido, no presenta alteraciones en el SNC ni en las articulaciones.

B.    FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

Paciente masculino  de 46 años de edad, oriundo del municipio de Tierralta. Reside actualmente en la ciudad de Montería, afiliado a la empresa Coomeva (régimen contributivo), estado civil casado del cual tiene 1 hijo de 8 años y actualmente convive con su esposa e hijo. Profesa la religión católica, realizo estudios de postgrados (Maestría), refiere que no es hipertenso, actualmente se desempeña laboralmente como docente de la Universidad Pontificia Bolivariana y labora en un proyecto de investigación con el observatorio del Caribe,manifiesta tener niveles de estrés altos por sus responsabilidades laborales. Lleva una dieta hiperproteica, alta en grasas, harinas y sal, realiza actividad física 1 veces por semana, consume alcohol regularmente (2 veces por mes), no fuma, lleva vida sexual activa y no ingiere ninguna clase de medicamentos.

La casa donde vive tiene paredes de bloque, techo de eternit, piso con baldosa y cuanta con los servicios públicos de acueducto y energía, el servicio de gas es con cilindro y tienen pozo séptico. Desconoce su patología y por consiguiente su respectivo autocuidado.

B. TEORIA DEL AUTOCUIDADO

·         REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO.

ü    AIRE: Disnea (10 respiraciones/min).

ü    AGUA: Deshidratación, líquidos endovenosos (SSN).

ü    ALIMENTACION: Nauseas.

ü    ELIMINACION: Vomito (3 veces) de contenido bilioso.

ü    ACTIVIDAD Y DESCANSO: Intolerancia al ejercicio,  reposo en cama prolongado, deterioro del sueño.

ü    SOLEDAD E INTERACION SOCIAL: Manifiesta contar con el apoyo de sus familiares, en especial de su esposa, quien se encarga de su cuidado.

ü    PREVENCIÓN DE RIESGOS: Hipotensión, shock, desequilibrio de líquidos y electrolitos, hemorragias digestivas, íleo paralitico, infección, insuficiencia renaly falla multisistemica, muerte.

·         REQUISITO PARA EL AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

Masculino de 46 años de edad, manifiesta no ser hipertenso, ha tenido hospitalizaciones previas (postquirúrgico de extracción de proyectil en abdomen), realizo estudios de postgrados, ha contado con el apoyo de su esposa y demás familiares, manifiesta sentirse muy angustiado por su enfermedad debido a que afecta su vida  familiar, laboral y personal además dice que su madre es hipertensa. Observamos que se encuentra en riesgo por sus antecedentes familiares.

·         REQUISITOS PARA EL AUTOCUIDADO DE ALTERACION O DESVIACION DE LA SALUD

ü  Motivo de consulta: Refiere “tengo mucho dolor en la barriga y he vomitado 3 veces de color verdoso”.

ü  Enfermedad actual: Paciente masculino de 46 años de edad, con cuadro clínico de más o menos 8 horas de evolución caracterizado por dolor en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio, hipocondrio izquierdo y región lumbar, acompañado  de vómitos (3) de color verdoso, el cual progresa en las últimas 2 horas, motivo por el cual consulta el 18 de Marzo del 2012 al servicio de urgencias de la clínica Montería a las 10:00 am.

           

ü  Antecedentes personales: Varicela en la niñez, extracción de proyectil en abdomen hace aproximadamente 20 años.

ü  Exámenes de laboratorio:

Ø  Hemograma:

·         HB:11.1 mg/dL

·         HTC: 34.2%

·         Leucocitos: 16.000

Ø  BUN: 22 mg/dL

Ø  Creatinina en orina: 2.3 mg/dL

Ø  Creatinina Sérica: 3.8 mg/dL

Ø  FOSFATASA ALCALINA: 335 UI/L

Ø  Parcial De Orina: Glucosa y proteínas en orina.

Ø  Amilasa: 860 U/L

Ø  Bilirrubina: 16 mg/d

Ø  LDL:

·         Colesterol: 245 mg/dL

·         Triglicéridos: 155 mg/dL

Ø  Acido úrico:4.3 mg/dL

Ø  Electrolitos séricos:

·         Sodio: 125 mEq/l

·         Potasio:  3.5 mmol/l

·         Calcio: 8.1 mg/dL

·         Magnesio: 1.7 mg/dL

C. TEORIA DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO

ü  Agencia de enfermería: Enfermeros, médicos, auxiliares de enfermería, especialista.

ü  Agencia de enfermería:

·         Vigilar signos vitales

·         Oxigenoterapia

·         S.N.G

·         Administración de medicamentos S.O.M.  (analgésicos y protectores gástricos).

·         Control de líquidos administrados y eliminados.

·         N.V.O.

·         Posición semifowler.

·         Reposo en cama.

·         Valorar estado nutricional.

·         Restricción de líquidos orales

·         Educación sobre signos y síntomas, complicaciones de la pancreatitis.

2.    DIAGNÓSTICO

·         Dolor agudo (8/10)  en hipocondrio izquierdo R/C irritación y edema del páncreas M/P manifestaciones verbales del paciente.

·         Deterioro del patrón de reposo/sueño R/C dolor S/A inflamación y obstrucción del colédoco (pancreatitis).

·         Déficit del volumen de liquido R/C pérdida activa de liquido M/P signos de deshidratación (mucosa oral seca)

·         Intolerancia a la actividad R/C dolor abdominal S/A Proceso patológico (pancreatitis aguda).

·         Riesgo de alteración de nutrición por defecto (ingesta menos a los requerimientos nutricionales) S/A nauseas, vómitos y N.V.O.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Nombre: Julio  Cesar Castellanos Montes       Edad: 46 años        

Diagnóstico: Pancreatitis aguda                      

Fecha inicio PAE: 18 de marzo 2012

Fecha de finalización del PAE: 20 de marzo de 2012

OBJETIVO:Planear actividades de enfermería encaminadas al mejoramiento de la salud del paciente con pancreatitis aguda por medio de la utilización de la teoría de Dorotea Orem.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA	RESULTADOS ESPERADOS	INTERVENCIONES DE ENFERMERIA	EVALUACIÓN
Dolor agudo (8/10)  en hipocondrio izquierdo R/C irritación y edema del páncreas M/P manifestaciones verbales del paciente.	El paciente manifestara una  disminución del dolor y molestias.	Totalmente compensatorios: ·         Valoración del dolor. ·         Colocar en posición semifowler. ·         Administración de medicamentos analgésicos (Meperidina) S.O.M. Apoyo educativo: ·         Cuidados requeridos. ·         Importancia sobre el reposo en cama. ·         Métodos de ayuda (familiar, personal de enfermería). ·         Importancia del tratamiento.	Al paciente disminuyo el dolor (2/10) y sus molestias.
Deterioro del patrón de reposo/sueño R/C dolor S/A inflamación y obstrucción del colédoco (pancreatitis).	El paciente lograra mantener las horas de reposo y sueño	Totalmente compensatorio ·         Administración de analgésicos según orden medica. ·         Comodidad y confort. (ambiente aislado de rudo, luces, temperatura a agradable. Apoyo educación: ·         Explicar la causa del dolor.	El paciente mejoro el patrón de reposo sueño, por disminución de dolor.
Déficit del volumen de liquido R/C pérdida activa de liquido M/P signos de deshidratación (mucosa oral seca)	El paciente recuperará su equilibrio de líquidos y electrolitos y se evidenciará por: ·         Tensión arterial 110/80 mmHg. ·         FC: 75/min.	Totalmente compensatorios ·         Administración de líquidos endovenosos (SSN). ·         Valorar el estado hemodinámico, con control de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. ·         Control estricto de  líquidos Ingeridos y eliminados. ·         Restricción y de líquidos orales. ·         Observar orina, controlar electrolitos (sangre/orina). ·         Detectar manifestaciones desequilibrio electrolítico. De apoyo y educación ·         Explicar la importancia de la restricción de líquidos.	El paciente disminuyo el déficit de liquido, recuperando el equilibrio electrolítico, mejorando la F.C: 75/ min y T.A: 110/80 mmHg
Intolerancia a la actividad R/C dolor abdominal S/A Proceso patológico (pancreatitis aguda).	El paciente por medio de enfermería recuperará la movilidad física progresivamente hasta retomar sus actividades sin ayuda.	Totalmente compensatorio: ·         Valorar el grado de movilidad posible. ·         Actuación ante el dolor. ·         Animar y ayudar en la realización de movilizaciones pasivas o activas. ·         Ejercicios de extensión y flexión en los miembros inferiores. ·         Promover la participación en los cambios posturales periódicos en función de las necesidades del paciente. De apoyo y educación ·         Promover el apoyo de la familia. ·         Prevención de caídas.	El paciente tolero la actividad física, el cual se evidencio con la realización de estas sin ayuda
Riesgo de alteración de nutrición por defecto (ingesta menos a los requerimientos nutricionales) S/A nauseas, vómitos y N.V.O.	El paciente mantendrá una nutrición adecuada según sus requerimientos corporales.	Totalmente compensador: ·         Valorar el estado nutricional ·         Tomar peso corporal diario ·         Administración de medicamento protector gástrico S.O.M (Ranitidina) Apoyo educación: ·         Explicar al paciente la importancia de la Orden medica N.V.O	El paciente mantuvo una adecuada nutrición según sus requerimientos corporales.

BIBLIOGRAFIA

Enfermeria medicoquirurgica; Brunner y Suddarth; 10ª edición, Mc Graw Hill; pag: 1248-1253. ISBN: 97010-10-5107-6

Manual de enfermería practica de Lippincott;Medina Sandra; Mc Graw Hill; 713-717. ISBN: 970-10-1457-X