jueves, 21 de marzo de 2013

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA BASADOEN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS, APLICANDO LA TEORÍA DE OREM.

Por: Luis Miguel Hoyos Vertel. 
Enfermero Jefe, Coordinador de Salud Publica - Hospital San Antonio De Tame
Estudiante de Maestría en Enfermería; Area de Profundizacion: Materno Perinatal
Facultad de Enfermería, División de Posgrados
Universidad Nacional De Colombia.
lmhoyosv@unal.edu.co
epidemiologiatame@esemorenoyclavijo.gov.co 


EL PROCESO ENFERMERO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.[1]
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad. Otros objetivos son:
·         Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
·         Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
·         Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
El proceso de enfermería implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud del cliente, incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.
·         Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del problema, resolución de problemaspensamiento crítico y realizar juicios concernientes a las necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades están las de identificar y diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a través de la observación y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de enfermería previamente adquirido.
·         Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, así como la obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la cual será luego empleada en la formulación de problemas de salud y su análisis.
·         Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado necesitado por el cliente al realizar procedimientos médicos o diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la administración de medicamentos.
Los siguientes son los pasos o fases del proceso de enfermería:
1) Valoración de las necesidades del paciente.
·         Recogida de datos, valoración organización y registro de dichos datos.
2) Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir.
·         Puede ser de autonomía (diagnóstico de autonomía) o de independencia (diagnóstico de independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de colaboración, ya que éstos se derivan de un análisis de datos desde la perspectiva de un modelo médico.
3) Planificación del cuidado del paciente.
·         Fijación de objetivos y prioridades
4) Ejecución del cuidado.
·         Intervención y actividades.
5) Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para procesos futuros.

MODELOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de enfermería.
·         Modelo de adaptación de Roy
·         Modelos de sistemas corporales
·         Tipos de datos significativos
Los datos significativos pueden ser objetivos o subjetivos, históricos o actuales, las Fuentes de datos pueden ser Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o indirecto), estudios de laboratorio y gabinete, o Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos, revistas, guías de práctica clínica, etc.)

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA BASADAS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL, OPORTUNA, EFICAZ Y CIENTÍFICA AL PACIENTE CON DESVIACIÓN DE LA SALUD HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS, APLICANDO LA TEORÍA DE OREM.


OBJETIVO  DEL PAE: Realizar intervenciones de Enfermería basadas en la Atención integral, oportuna, eficaz y científica al paciente con desviación de la Salud Hemorragia de vías digestivas altas, aplicando la teoría de Orem, con el fin de detectar y disminuir los problemas de salud reales y evitar  los potenciales, para así reducir las complicaciones, fomentando el Autocuidado con base en el mantenimiento de la salud.


VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA, EXAMEN FÍSICO COMPLETO EN EJE CEFALOCAUDAL:

      Signos vitales: Temperatura, FC, FR, TA.
      Estatura,  Peso, IMC, 
      Apariencia General, Examen físico Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz,   Boca, Tórax, pulmones, corazón, Palpación, Auscultación, Ruidos cardiacos, Abdomen, Palpación,  Auscultación, Extremidades superiores, Extremidades inferiores.

- REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO
  • El mantenimiento de una ingesta suficiente de aire: Disnea, taquipnea, Frecuencia respiratoria-
  • El mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Hemorragia, Hipotensión, taquicardia,
  • El mantenimiento de una ingesta suficiente de nutrientes: IMC, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos, lípidos y alcoholismo.
  • La provisión de cuidados asociados con  procesos de evacuación y excrementos: vomito, diaforesis, melena.
  • El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso: Dolor en epigastrio.
  • El mantenimiento de un equilibrio entre soledad y comunicación social: imposibilidad para realizar actividades del quehacer diario.
  • La prevención de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano: desequilibrio entre líquidos y electrolitos, necrosis del estomago, Choque hipovolemico, sepsis, hiperglucemia, acidosis, alcalosis y falla multiorganica, isquemia.
  • La promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de grupos sociales, de acuerdo con la capacidad, las limitaciones conocidas y el deseo del hombre de ser normal: El paciente siente ansiedad y preocupación por su recuperación.

     HALLAZGOS DIAGNÓSTICOY EXÁMENES LABORATORIO USUALES.

Exámenes e imágenes diagnosticas realizado: BUN, Hemoglobina, Hematocrito,  Leucocitosis, Glicemia, Urea, Albumina, Calcio, Sodio, Potasio, LDH, Urobilinogeno, PO2, Amilasa, Lipasa, Bilirrubina Total, Gasometría Arterial, PaCO2: SO2, HCO3.
Rx Torax, TAC Abdominal.

CUIDADOS GENERALES EN LA DEMANDA TERAPÉUTICA DE AUTOCUIDADO

Ø  Acceso venoso de calibre Grueso (administrar de forma rápida Líquidos Endovenosos, medicamentos, soluciones) con el fin de disminuir el problema real, dolor y la hemorragia, evitando posible problemas potenciales, como shock, , acidosis respiratoria, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolitico).
Ø  Oxigenoterapia por cánula nasal a 3l/min ( contrarrestar una posible insuficiencia respiratoria aguda, acidosis; disminuir el trabajo del Miocardio, evitar la cianosis,  mantener oxigenación  celular y una perfusión tisular adecuada)
Ø  Vigilancia y control de la Sonda Naso gástrica (succionar sustancias presentes en el estomago y duodeno como la colecistocinina, secretina y HCl, ya que estas sustancias erosionan la mucosa gástrica y  provocan una molestia en el paciente y mayor riesgo de la Hemorragia)
Ø  Control del dolor (prioridad en el paciente), Valorar el dolor con la ayuda del paciente, según la escala de 1 a 10. Suspender alimentación oral (reducir la formación  secreción de HCl, secretina y colecistocinina)
Ø  Administración de Inhibidores de la Bomba de protones Omeprazol 20 mg IV c 12 hrs. Actúando sobre las células de la mucosa gástrica, inhibiendo hasta un 80% la secreción de HCl mediante la anulación de la salida de protones en la bomba electro génica H+ / K+.
Ø  Administración de antieméticos Metoclopramida 10 mg Iv c 6hrs (para evitar el vomito, y asi la posibilidad de un desequilibrio acido base, y el desequilibrio hidroelectrolitico)
Ø  Administración de Antagonistas de los receptores H2 de la histaminas, ranitidina 50 mg IV c 8hrs (para evitar la secreción de HCl,
Ø  Administracion Heparina de bajo peso molecular HPBM 1mg (100U) SC c/24 hrs (profiláctico disminuir la posibilidad de una Coagulopatia intravascular diseminada debido a la posible formación de trombos durante la hemorragia a nivel pancreático) signos de Cullen y GrayTurne.
Ø  Administracion de Ciprofloxacina 200 mg Iv c 12hrs (contrarrestar una posible infección a nivel del tejido gástrico, para así disminuir la posibilidad de una bacteriemia y un posible shock séptico) e interpretar hematocrito leucositosis.
Ø  Administrar SSN 0,9% 2000 CC, Lactato de Ringer 1500 cc IV para 24 horas. (compensar las perdidas de liquidos y electrolitos de la hemorragia gástrica y así disminuir una posible falla multiorganica, Shock hipovolemico)
Ø  Monitorización continúa de  signos vitales.(detectar falla multiorganica, shock, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, taquicardia)
Ø  Preparar al paciente para realizar estudios
Ø  Toma de muestras para exámenes de laboratorio: hemograma, glicemia, , albumina, gases arteriales, tac, recuento leucocitos, calcio, PO2, bilirrubina, BUN, electrolitos séricos.
Ø  Control de líquidos ingeridos y eliminados. (valorar patrón renal, diuresis, hemorragia, edema, cantidad y signos de shock) 
Ø  Apoyo psicológico  y emocional al paciente y a la familia.
Ø  Vigilar llenado capilar (valorar signos de shock, cianosis, palidez)
Ø  Vigilar Signos de Hemorragia (hematomas, petequias, interpretar hematocrito, lo cual me evidenciaría un posible choque o hipovolemia).
Ø  Vigilar signos y síntomas de Infección (fiebre, dolor, calor, e hinchazon)
Ø  Mantener reposo en cama (disminuir la demanda metabólica y así evitar la exacerbación de los síntomas y de la hemorragia)
Ø  Aspiración naso gástrica (para extraer las secreciones gástricas y aliviar la distención abdominal).
Ø  Posición semifowler (disminuir la presión del diafragma por la distención abdominal e incrementar la expansión respiratoria y la capacidad vital, aumentando la perfusión tisular histica periférica, cerebral, cardiaca)
Ø  Brindar un ambiente cómodo al paciente.(seguridad y disminuir la ansiedad)
Ø  Valoración del estado nutricional y observación de factores que modifican los requerimientos nutricionales (elevación de la temperatura, hemorragia)
Ø  Realizar peso diario (verificar patrón nutricional y posible retención de líquidos o paso de estos a un tercer espacio; edema, ascitis, acumulación de líquidos en el peritoneo)
Ø  Evitar presencia de ruidos.
Ø  Mantener una Temperatura adecuada
Ø  Aplicar medidas no farmacológicas para alivia el dolor (relajación, respiración dirigida y distracción).     

DIAGNÓSTICOS NANDA INTERNACIONAL 2009 – 2011 PRIORITARIOS

 Dolor agudo (epigastrio) RC erosión de la mucosa gástrica SA hemorragia de vías digestivas altas MP verbalización, y codificación del dolor 9.
 Perfusión Histica Inadecuada: Gastrointestinal RC disminución de la Hemoglobina sérica MP movimientos peristálticos bajos ( 1en 1 min), distención abdominal, dolor a la palpación abdominal y Nivel de Hemoglobina sérica de 10mg/dl SA Hemorragia de vías digestivas altas.
 Nauseas RC irritación y distención gástrica MP Vómitos SA HVDA
 Intercambio de gases alterado RC desequilibrio ventilación perfusión aleveolo-capilar  M/P Taquipnea e hipoxemia. Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90% - HCO3: 25 meq/l SA HVDA
 Diarrea RC abuso del alcohol y mala absorción de nutrientes  e irritación gástrica MP deposiciones liquidas, esteatorrea, melena.
 Desequilibrio de la Nutrición por Defecto R/C restricción de esta por la patología subyacente SA ulcera gástrica
 Intolerancia a la actividad física RC reposo en cama SA HVDA
 Déficit del volumen de líquidos RC hemorragia gástrica MP hematemesis, melena, TA 90/60mmHg, diuresis disminuida S/A HVDA
 Manejo Inefectivo del régimen terapéutico en la Comunidad RC educación sobre el cuidado de la Ulcera Gástrica en el hogar hace 4 años MP HVDA SA consumo excesivo de alcohol, dieta inadecuada y automedicación.
 Procesos Familiares disfuncionales: Alcoholismo RC resistencia y falta de habilidades para afrontar la situación MP malas relaciones intrafamiliares y comunicación inefectiva con la pareja
 Aislamiento social RC conducta y valores socialmente inaceptables MP mal contacto ocular, tristeza y hostilidad SA alcoholismo y tabaquismo Crónico (30 años)
 Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico RC vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular gástrica.
 Riesgo del déficit del Volumen de Líquidos RC movimiento del liquido del compartimiento vascular al tracto gastrointestinal
 Riesgo de Deterior de la Integridad cutánea RC reposo en cama, inmovilización y alteración del estado metabolico-nutricional
 Riesgo de Contaminación RC Servicios Públicos Municipales inadecuados en Puerto Escondido – Morindo Central (acueducto que distribuye agua directamente de una represa sin tratamiento.


PLAN DE CUIDADOS  DE ENFERMERIA CON BASE EN LA TEORIA DE LOS SISTEMAS ENFERMEROS Y METODOS DE AYUDA DE LA TEORIA DE OREM.

Autor: Luis Miguel Hoyos Vertel- VII Semestre Universidad de Córdoba.

OBJETIVO: Planear  y ejecutar acciones de Enfermería, con el fin de brindar una atención integral, oportuna y eficaz al paciente, con desviación de la salud: pancreatitis aguda,  aplicando la teoría de Orem, con el fin de evitar los posibles problemas de salud reales o potenciales y  complicaciones, disminuyendo su déficit de Autocuidado y fomentando el mantenimiento de la salud.

NANDA
NOC
NIC
Dolor agudo (epigastrio) RC erosión de la mucosa gástrica SA hemorragia de vías digestivas altas MP verbalización, y codificación del dolor 9
El paciente disminuirá paulatinamente los niveles de dolor,  evidenciado por puntaje en escala del dolor  1/10, identificando los factores concurrentes y desencadenantes de este.
TOTALMENTE COMPENSADOR
 - Valorar signos vitales.
- Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción), para aliviar el dolor.
- Administrar medicamentos según Indicación medica (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs).
-  (Ranitidina 50 mg IV c 8hrs)
- Administración de Oa 3lt/min.
- suspender alimentación por vía oral.
- Administrar 2000 SSN 0.9%, 1500 lactato de ringer IV para 24 hrs
- Realizar aspiración nasogástrica.
- valorar la eficacia del de las medidas analgésicas.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
- Mantener posición semifowler.
-Valorar intensidad del dolor
según escala numérica del dolor de 1 a 10.
- Fomentar reposo en cama.
APOYO – EDUCACION
- Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler.
- Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas.
- enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos.
Perfusión Histica Inadecuada: Gastrointestinal RC disminución de la Hemoglobina sérica MP movimientos peristálticos bajos (1en 1 min), distención abdominal, dolor a la a palpación abdominal y Nivel de Hemoglobina sérica 10mg/dl SA HVDA
El paciente tendrá un aumento de la circulación gastrointestinal, evidenciado por aumento del peristaltismo durante la estancia en observación de la sala de urgencias
COMPENSADOR
 - Valorar signos vitales. TA, FR, FC.
- control de liquidos administrados y eliminados
- realizar balance de liquidos
- valorar signos de Cullen y GrayTurne
- valorar abdomen, auscultación y ruidos peristálticos.
- Levantar pies, 30° la camilla.
-  Admon Medicamentos SIM - (Ranitidina 50 mg IV c 8hrs)
- Metoclopramida 10mg IV c 6 hrs)
- (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs).
- Administración de Oa 3lt/min por cánula nasal
- suspender alimentación por vía oral.
- Administrar 2000 SSN 0.9%, 1500 Lactato de Ringer IV para 24 hrs
- Realizar aspiración Nasogástrica.
- valorar la eficacia del de las medidas analgésicas.
- no emitir juicios de valor ni opiniones personales.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
- Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción).
- Mantener posición elevada.
-Valorar turgencia de la piel abdominal.
- Fomentar reposo en cama.
APOYO – EDUCACION
- Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición de pies elevado camilla 30°.
- Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas.
- enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos.
- educar sobre como identificar los factores que o circunstancias que agudizan el dolor abdominal.
Nauseas RC irritación y distención gástrica MP Vómitos SA HVDA
El paciente mantendrá una disminución de los síntomas de nauseas y los episodios de  vomitos durante su estancia en Observacion en Urgencias.
TOTALMENTE COMPENSADOR
- Valorar signos vitales.
- control de liquidos administrados y eliminados
- realizar balance de liquidos.
- mantenimiento de la salud bucal
- Administrar medicamentos según Indicación medica (Metoclopramida 10mg IV c 6 hrs)
-  (Ranitidina 50 mg IV c 8hrs)
- Administración de Oa 3lt/min.
- suspender alimentación por vía oral.
- Administrar  2000 cc SSN 0.9% + 1500 cc hartman 24 hrs
- asistir en causa vomito
- Realizar aspiración nasogástrica.
- valorar la eficacia del de las medidas antiemeticas.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción), para facilitar la autohipnosis.
- Mantener posición semifowler.
- Fomentar reposo en cama.
APOYO – EDUCACION
- Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler.
- Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas.
- enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos.
- enseñar signos y sitomas del vomito y/o nauseas e incitar al paciente que si siente o presenta los signos del vomito o nauseas avisar.
Patrón respiratorio ineficaz RC hipoxia bulbo raquídeo MP  taquipnea, (27 resp/min), PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90%  SA   HVDA
El paciente lograra mantener un patrón respiratoria adecuado y mantener una frecuencia respiratoria de 16 a 20 resp/min, y asi garantizar una perfusión/ventilación adecuada y una PaCO2: 35 a 44 mmHg – SO2: 93 y 98%  durante la estancia en Observación de la Sala de Urgencias.
TOTALMENTE COMPENSADOR
- Valorar signos vitales, especialmente respiración y TA.
- Mantener SO2 > 95%.
- Administrar O2 a 3lt/min. SIM, para mantener SO2 > 95%. .
- Tomar muestra para gases arteriales.
- vigilar oximetría de pulso y gasometría arterial.
- interpretar resultado de Gasometria.
- control de liquidos administrados y eliminados.
- realizar balance de liquidos.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción), para facilitar la autohipnosis.
- Mantener posición semifowler y reposo en cama.
- Realizar cambios de posición para prevenir UPP.
APOYO – EDUCACION
- Enseñar al paciente ejercicios de respiración.
- Explicar al paciente todos los procedimientos a realizar.
- Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler.
- Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas.
- enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos.
- enseñar signos y síntomas de la acidosis respiratoria y/o nauseas e incitar al paciente que si detecta estos o presenta los deba avisar.
Intercambio de gases alterado RC desequilibrio ventilación perfusión aleveolo-capilar  M/P Taquipnea e hipoxemia. Gasometría Arterial: PH: 7.38 - PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90% - HCO3: 25 meq/l SA HVDA
El paciente mejorara su intercambio gaseoso alveolar de CO2 Y O2, así mantener las concentraciones de gases arteriales y una adecuada perfusión tisular periférica, gastrointestinal, renal, cerebral y cardiopulmonar, durante la estancia en observación del servicio de Urgencias.
TOTALMENTE COMPENSADOR
- Valorar signos vitales, especialmente respiración.
- control de liquidos administrados y eliminados
- realizar balance de liquidos.
- Mantener SO2 > 95%.
- Administrar O2 a 3lt/min. SIM, para mantener SO2 > 95%.
- Tomar muestra para gases arteriales.
- vigilar oximetría de pulso y gasometría arterial.
- vigilar signos de acidosis respiratoria
- interpretar resultados de gasometría arterial

PARCIALMENTE COMPENSADOR
- Mantener posición semifowler y reposo en cama.
- cambios de posición
- disminuir la ansiedad
APOYO – EDUCACION
- Enseñar al paciente ejercicios de respiración.
- Explicar al paciente todos los procedimientos a realizar
Perfusión Tisular Inefectiva   Cardiopulmonar RC deterioro de la del transporte de oxigeno en la membrana alveolar y desequilibrio en la ventilación-perfusion MP Taquipnea (27 RMP), Gasometria Arterial: PH: 7.38 - PaCO2: 45 mmHg – SO2: 90% - HCO3: 25 meq/l SA HVDA
El paciente tendrá un mejoramiento de la perfusión y de la frecuencia respiratoria evidenciado un adecuada funcionalidad alveolo capilar gasometría  PaCO2: 35 mmHg – SO2: >93% - HCO3: 25 meq/ durante la estancia en el servicio de Urgencias.
- Valorar signos vitales. TA, FR, FC.
- valorar tórax, auscultación y ruidos respiración (matidez, sibilancias, murmullo vesicular).
- dolor al respirar.
- valorar signos de Cullen y GrayTurne
- valorar el coloración de la piel signos de cianosis,palidez, frialdad. Hipoxemia.
- valorar edema.
-valorar llenado capilar.
- Metoclopramida 10mg IV c 6 hrs)
- (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs).
- Administración de Oa 3lt/min por cánula nasal
- suspender alimentación por vía oral.
- Administrar 2000 SSN 0.9%, 1500 Lactato de Ringer IV para 24 hrs
- Realizar aspiración Nasogástrica.
- valorar la eficacia del de las medidas analgésicas.
- no emitir juicios de valor ni opiniones personales.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
- Realizar medidas no farmacológicas (ejercicios de respiración, relajación y distracción).
- Mantener posición semifowler.
- Fomentar reposo en cama.
APOYO – EDUCACION
- Informar al paciente sobre la importancia de mantenerse en reposo y en posición semifowler.
- Brindar educación clara al paciente y familiar sobre la patología y tratamiento, con el fin de despejar sus dudas.
- enseñar al paciente que no realice movimientos bruscos.
- educar sobre como identificar los factores que o circunstancias que agudizan el dolor al repirar.
-explicar la importancia de suspender el consumo de alcohol y el de tabaco.
- educar sobre los cuidados continuos en la comunidad ysobe la dieta.
Diarrea RC abuso del alcohol y mala absorción de nutrientes  e irritación gástrica MP deposiciones liquidas, esteatorrea, melena.
El paciente recuperara su patrón de defecación habitual. Con emisión de heces de consistencia Semisolida, color y olor normal durante la estancia en el servicio de Urgencias.
TOTALMENTE COMPENSADOR
Valorar signos vitales con énfasis en temperatura.
- Administrar medicamentos SIM
( meperidina 100 mg IV c 12 hrs)
Metoclopramida 10 mg IV c 6hrs
(ciprofloxacina 200 mg IV C/ 12 horas)
- administración de Soluciones: SSN 0.9% 2000cc, lactato de ringer 1500 cc IV para 24 hrs
- valorar abdomen: auscultación, ruidos peristálticos.
- valorar turgencia de la piel y pupilas oculares.
- hacer tacto rectal, en caso de heces extremedamante liquidas para descartar impactacion fecal.
- Vigilar resultado de exámenes de laboratorio ( recuento de leucocitos).
- interpretar exámenes de laboratorio. (electrolitos)
PARCIALMENTE COMPENSATORIO
-       Incentivar al paciente a que informe sobre el  número de evacuaciones y valorar estas emisiones en conjunto con el paciente.
-       Lavar cuidadosamente la piel perianal en conjunto con el paciente con agua tibia con  jabon con PH neutro y secado por contacto.
-       Aplicar en el area perianal pomada suave con PH neutro,   para evitar la irritación de las heces(PH alcalino)
APOYO – EDUCACION
- Educar al paciente sobre los posibles signos y síntomas de infección gastrointestinal.
- educar sobre los efectos de la diarrera sobre el equilibrio de los liquidos y electrolitos.
- Informar al paciente las posibles causas de aumento de la temperatura
- educar sobre los signos y síntomas de la deshidratación e informar si padece estos.
Desequilibrio de la Nutrición por Defecto R/C restricción de esta por la patología subyacente SA ulcera gástrica.
El paciente mantendrá un equilibrio entre la variedad y la cantidad de  los nutrientes ingeridos según sus necesidades metabólicas  durante la estancia en el servicio de Urgencias
TOTALMENTE COMPENSADOR
Valorar signos vitales.
- Peso diario
- valorar equivalentes metabólicos consumidos en relación a las actividades.
- Vigilar signos de desnutrición (perdida peso, edema, debilidad muscular, etc.).
- Valorar IMC.
- valorar signos y síntomas de fatiga
- Valorar niveles de glicemia C/ 4 a 6 h.
- administrar Liquidos endovenosos Lactato de ringer 1500cc - 2000cc SSN al 0.9 % para 24 hrs IV
- control de liquidos administrados y eliminados
- realizar balance de líquidos.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Restricción de alimentos por vía oral.
APOYO – EDUCACION
Informar al paciente y familiar sobre la importancia de suspender la ingesta por vía oral.
- Informar al paciente y familiar sobre la importancia de evitar el consumo de alcohol, para prevenir recurrencia de los ataques agudos.
- educar sobre los cuidados continuos en la comunidad sobre dieta y el no consumo de alcohol.
Intolerancia a la actividad física RC reposo en cama SA HVDA
El paciente llevara a cabo las actividades de la vida diaria sin ningún esfuerzo excesivo ni cambios significativos en la secreción de las enzimas gástricas durante su estancia en observación en el servicio de urgencias
TOTALMENTE COMPENSADOR
Valorar signos vitales.
- valorar el estado musculoesqueletico(tono muscular.
- valorar signos de Ulceras por presión
- valorar signos y síntomas de fatiga
.- valorar estado emocional
- Administración de medicamentos SIM
- (Meperidina 100 mg C/ 12 hrs).
- administrar 50 mg ranitidina IV c 8 hrs
- valorar estado nutricional
- elogiar los logros alcanzados.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Promover reposo en cama.
- promover cambio de posiciones
Valorar en conjunto la  tolerancia a las actividades.
- ayudar a identificar y utilizar los medios para ahorrar energía.
- Valorar  dolor según escala numérica del dolor de 1 a 10.
- Ayudar al paciente a realizar actividades que este no pueda tolerar.
APOYO – EDUCACION
Educar al paciente y familiar sobre la importancia de realizar ejercicios pasivos según tolerancia
- ayudar a la persona a elegir actividades coherentes con sus capacidades y tolerancia
Riesgo infección  R/C reflujo de contenido duodenal hacia el conducto pancreático

El paciente no presentara signos y síntomas de infección; aumento de la temperatura corporal (>37.5 ºC), rubor, edema, dolor.
TOTALMENTE COMPENSADOR
Valorar signos vitales con énfasis en temperatura y respiración.
- Administrar medicamentos SIM (ciprofloxacina 200 mg IV C/ 12 horas).
- Vigilar resultado de exámenes de laboratorio ( recuento de leucocitos).
PARCIALMENTE COMPENSADOR
-       Mantener una higiene coporal
-       Corregir los conceptos errones que pueden haber y discutir los temores exagerados sobre infección.
APOYO – EDUCACION
- Educar al paciente sobre los posibles signos y síntomas de infección e informar sobre estos.
- Informar al paciente las posibles causas de aumento de la temperatura.
- enseñar técnicas de higiene y protección personal.
- enseñar cuidados continuos en la comunidad.
- enseñar sobre la importancia de los factores de riesgo entre ellos suspensión del alcohol.
Déficit del volumen de líquidos RC hemorragia gástrica MP hematemesis, melena, TA 90/60mmHg, diuresis disminuida S/A HVDA
El paciente no presentara alteración  sobre los   signos vitales, ni   petequias y hematomas y hemorragia Durante la estancia en el Servicio de Urgencias.
TOTALMENTE COMPENSADOR
administration ssn 0.9% 2000 CC + Hartman 1500 cc/24hrs.
Controlar signos vitales, especialmente FC y TA.
- control de liquidos administrado y eliminados.
- realizar balance de liquidos.
- peso diario
- valorar nivel de consciencia
- valorar capacidad motora.
- mantener temperatura del entorno entre 20 y 25°C
- Vigilar presencia de petequias y hematomas.
- Valorar llenado capilar, cianosis periférica..
- valorar estado de hidratación de la piel.

- Realizar pruebas de coagulación.
Vigilar presencia de vómitos y deposiciones acuosas o con sangre.
- vigilar patrón de la micción.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Indicar al paciente que debe informar  en caso de mareos, letargia, sensación de llenura, dolor, petequias y  hematomas.
- técnicas para el control de aportes y perdidas.
APOYO – EDUCACION
Educar sobre la importancia de informar en caso de presentar síntomas de hemorragia.
Manejo Inefectivo del régimen terapéutico en la Comunidad RC educación sobre el cuidado de la Ulcera Gástrica en el hogar hace 4 años MP HVDA
El paciente se comprometerá a seguir las indicaciones para mejorar su calidad de salud y disminuir su déficit de auto cuidado en la Comunidad, durante la estancia en Urgencias
APOYO – EDUCACION
-       Educar al paciente sobre la patología, sus complicaciones potenciales, los problemas q esta podría conllevar a largo plazo y las expectativas de vida sino sigue el régimen terapéutico en la comunidad.
-       Enseñar e Identificar la importancia de seguir las recomendaciones farmacológicas y una dieta estricta baja en lípidos, y la suspensión total del alcohol.
-       Educar a la familia sobre la ayuda  y el apoyo emocional que requiere el paciente para que este se  sienta comprometido en su autocuidado.

Aislamiento social RC conducta y valores socialmente inaceptables MP mal contacto ocular, tristeza y hostilidad SA alcoholismo y tabaquismo Crónico (30 años)
El paciente expresara verbalmente que su sensación de soledad ha desaparecido o se ha reducido, durante la estancia en urgencias
TOTALMENTE COMPENSATORIAS
-       Valorar el patrón actual de consciencia
-       Valorar estado emocional
-       Valorar interacciones
-       sociales y familiares
-       establecer una relación individualizada
-       Valorar orientación en tiempo espacio y lugar
-       Pedir asesoría a un especialista en salud mental
-       Asesorar e informar al personal del equipo de salud.
-       Permitir que la persona controle su ritmo de apertura social animándole.
PARCIALMENTE  COMPENSATORIAS
-       Discutir con la persona sobre lo que espera de sus relaciones con su pareja y sus familiares y establecer expectativas de vida.
-       Mantener una retroalimentación positiva
APOYO Y EDUCACION
-       Fomentar la participación de la familia en los cuidados continuos
-       - enseñarle a la familia la importancia de afrontar el problema y del apoyo y motivación que necesita.
-       Enseñarle a la persona la importancia de seguir las recomendaciones dadas por el personal para su recuperación
Procesos Familiares disfuncionales: Alcoholismo RC resistencia y falta de habilidades para afrontar la situación MP malas relaciones intrafamiliares y comunicación inefectiva con la pareja SA Ulcera Gastrica
El paciente identificara las repercusiones reales del alcoholismo en la dinámica familiar, durante la estancia en urgencias.
PARCIALMENTE COMPENSATORIO
-       Valorar patrones  habituales de comunicación
-       Valorar patrones previos que mantiene la familia sobre el interés y la colaboración en la recuperación del enfermo.
-       Valorar edad de inicio de la ingesta de alcohol
-       Valorar el tipo de alcohol ingerido
APOYO Y EDUCACION
-       Enseñar en que consiste la enfermedad de dependencia al alcohol
-       Hacer participe a los miembros de la familia en la educación sobre el consumo de este y la repercusión en la pancreatitis
-       - enseñar la importancia a el y a la familia sobre las condcutas saludables
-       Enseñar la importancia de los cuidados continuos en la comunidad.
Riesgo del déficit del Volumen de Líquidos RC movimiento del liquido del compartimiento vascular gástrica.
El paciente mantendrá una hidratación adecuada y un  volumen ajustado de líquidos en los compartimientos intracelular y extracelular del organismo, durante la estancia en urgencias












TOTALMENTE COMPENSADOR
-Administrar LEV SIM, lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV
Controlar signos vitales, especialmente FR, FC y TA.
- control de liquidos administrado y eliminados
- realizar balance de liquidos.
- valorar nivel de consciencia
- Vigilar signos de edema, gasto cardiaco, piel, gasto urinario, estado mental, choque hipovolemico.
- Valorar llenado capilar.
- interpretar resultados de laboratorio.
- peso diario.
- valorar circunferencia abdominal.
Vigilar presencia de vómitos y nauseas.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Indicar al paciente que debe informar  en caso de mareos, letargia, sensación de llenura, confusión.
APOYO – EDUCACION
Educar sobre el Choque. E informar los síntomas de este.
- enseñar la importancia del control de liquidos.
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico RC vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular  gastrointestinal.
El paciente mantendrá un equilibrio de líquidos y electrolitos en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo.
TOTALMENTE COMPENSADOR
-Administrar LEV SIM, lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV
Controlar signos vitales, especialmente FR, FC y TA.
- Vigilar piel, gasto urinario, estado mental hipercapnia, choque hipovolemico.
- Valorar llenado capilar, cianosis periférica.
- Realizar pruebas de coagulación.
- valorar resultados de laboratorio Gasometria arterial.
Vigilar presencia de vómitos y nauseas.
PARCIALMENTE COMPENSADOR
Indicar al paciente que debe informar  en caso de mareos, letargia, sensación de llenura, confusión.
APOYO – EDUCACION
Educar sobre la importancia de informar en caso de presentar síntomas de Choque.
Riesgo de Deterioro de la Integridad cutánea RC reposo en cama, inmovilización y alteración del estado metabolico-nutricional
El paciente mantendrá la integridad cutánea durante la estancia en el servicio de urgencias.
TOTALMENTE COMPENSATORIAS
Administrar LEV SIM, lactato ringer 1500cc – SSN al 0.9% 2000 cc/24 hrs IV
- administrar HPBM 1mg (100 u) c 24 hrs
Controlar signos vitales, FR, FC, TA ,T.
- valorar hidratación de la piel.
- control de liquidos administrado y eliminados
- realizar balance de liquidos.
- Vigilar llenado capilar y turgencia de la piel - .
- peso diario
- colocar almohadillas en las zonas de presión.
- cersiorarse que la piel este seca e hidratada
- aplicar pomadas no perfumadas.

PARCIALMENTE COMPENSADOR
Indicar al paciente que cambie de posiciones frecuentemente.
APOYO – EDUCACION
enseñar la importancia del cuidado de la piel desde el punto de vista fisiológico y anatomico
- enseñar al paciente la forma de reducir los factores de riesgo.
-enseñar signos y síntomas de lesión de la piel e informar estos.
Riesgo de Contaminación RC Servicios Públicos Municipales inadecuados en Puerto Escondido – Morindo Central (acueducto que   distribuye agua directamente de una represa sin tratamiento.
El paciente identificara los factores que generan y contribuyen al riesgo de contaminación por el agua consumida sin tratar en la comunidad, durante la estancia en Urgencias.
TOTALMENTE COMPENSATORIAS
-       Valorar el entorno geográfico donde reside. (factores condicionantes básicos en la anamnesis valoración inicial de enfermería)
-       Valorar el entorno físico domestico(factores condicionantes básicos en la anamnesis valoración inicial de enfermería)
-       Valorara el conocimiento de los riesgos existentes.
APOYO Y EDUCACION
-       Enseñar la importancia de las medidas de higiene y el consumo de agua potable tratada.
-       Importancia de la prevención de la diarrea.
-       Enseñar técnicas para clorizar el agua (Para agua limpia/turbia, agregue esta cantidad, cloro AL 4% o al 6% 8 gotas, si la cantidad es un galon de agua.

BIBLIOGRAFIA


o    SMELZERTH. SUSANA, BARE BRENDA, Brunner & Suddarth Enfermeria Medicoquirugica ED Mc Graw Hill – Panamericana. 10 ed. Mexico 2005.
o    GUYTON, ARTHUR HALL, Tratado de Fisiologia Medica. ED Mc Graw Hill,10Ed, Mexico 2007.
o    JHONSON Marion, BUTCHER Howard. Interrelaciones NANDA NOC NIC, ED Elsevier. 2Ed. Madrid 2011.
o    Garcia D, MENSA J. Terapeutica Medica de Urgencias. 2ED PANAMERICANA. Mexico 2011.
o    LUIS. Maria Teresa, Los Diagnósticos Enfermeros, 8aEd, Elselvier ED 2011, Madrid.



[1] Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. NANDA International. ISBN 0-9637042-9-X.