EL SHOCK O LA INSUFICIENCIA MULTISISTEMICA

Recopilo: Luis Miguel Hoyos Vertel. 

Enfermero Jefe, Magíster en Enfermería

Unidad de Urgencias - IPS UdeA; Clínica León XIII 

Medellín - Colombia.

lmhoyosv@unal.edu.co

Es de suma Importancia  que los Enfermeros(as) Profesionales, tengan un conocimiento amplio y detallado de la Fisiopatologia, los signos y síntomas del Shock y  su tratamiento, para una correcta acción y cuidado, con el fin de disminuir los problemas de salud reales y potenciales, en la Unidad Funcional de Urgencias.

"El Shock Se define como una anomalía Circulatoria que da lugar a perfusión Orgánica inadecuada y  a falta de oxigenación tisular." 

Brunner & amp; Suddarth 2002.

FISIOPATOLOGIA

La Hipoperfusión celular impide la síntesis de ATP por vía aeróbica produciendo aumento del ácido láctico, lo que conllevaría a una acidosis metabólica alterando el gradiente eléctrico normal llevando que se produzca edema del retículo endoplasmático, daño mitocondrial y ruptura de lisosoma, liberándose enzimas que dirigieren organelos celulares; hay entrada de sodio y agua alterando el contenido del calcio lo cual lleva a la muerte celular y falla orgánica.

EFECTOS DE LA HIPOPERFUSION TISULAR

Al disminuirse el gasto cardiaco se estimulan los baroreceptores y quimio receptores activando el sistema nervioso sistémico generándose vasoconstricción, disminuyendo la capacitancia venosa y aumento de la precarga.La vasoconstricción venosa y arterial, genera una redistribución de flujo sanguíneo, el cual puede estar disminuido y aumentado en algunas partes.La disminución del flujo sanguíneo se manifiesta en la piel (Paciente se nota pálido, frio), riñón, (Oliguria o anuria) la región gastrointestinal (Aumento de la permeabilidad de la mucosa,  translocación bacteriana y ulceras gástricas)y el bazo (Movilización de eritrocitos).El aumento del flujo sanguíneo se ve reflejado en sectores como el corazón,(Trata de regular el flujo sanguíneo produciendo taquicardiacompensatoria, aumento o disminución de la resistencia vascular sistémica, aumento de la frecuencia cardiaca lo que conlleva a un aumento o disminución del gasto cardiaco,  la disminución de la hipoperfusión conlleva a una acidosis metabólica y a un inotropismo negativo),neuroendocrino(Encefalopatía), endotelio(acidosis y alteración de la permeabilidad) y pulmón (Órgano que más comúnmente disfunciona. Mecanismo: injuria endotelial y epitelial: Edema  intersticial, edema Alveolar; se produce una injuria vascular disminuyendo las defensas del microambiente  pulmonar, produciendo riesgo de infección.Clínicamente: se presenta Hipoxemia y alteración V/Q).

FASES DEL SHOCK 

SHOCK COMPESADO

En una etapa  actúan mecanismos compensadores que intentan preservar la función de órganos vitales.   →  La primera respuesta es consecuencia de la activación del sistema simpático, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la liberación de vasopresina y otras hormonas.La acción de las catecolaminas ocasiona una vasoconstricción venosa y arterial, un aumento de la FC, del inotropismo cardiaco y por lo tanto de la presión arterial y G.C. 

SHOCK DESCOMPENSADO

En esta fase los signos de hipoperfusión periférica se hacen más evidentes, la diuresis disminuida aún más y la acidosis metabólica progresa.  Segunda fase  ya se aprecia disminución del flujo a órganos vitales e hipotensión, deterioro del estado neurológico, pulsos periféricos débiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer arritmias y cambios isquémicos en el ECG.

SHOCK IRREVERSIBLE

Si el shock no se corrige, las posibilidades de que sobreviva el paciente se reducen drásticamente y finalmente se entra en una fase irreversible, donde desarrollará un fallo multisistémico y fallecerá.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Ansiedad o agitación

• Alteraciones en la conciencia

• Cambios en la temperatura corporal.

• Piel pálida, fría y pegajosa.

• Labios y uñas azulados.

• Disminución o ausencia de gasto urinario.

• Hipotensión arterial

• Taquicardia

• Signos electrocardiográficos de isquemia. 
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COMPLICACIONES DEL SHOCK

•  Isquemia de órganos blancos

•  Daño cerebral -Muerte cerebral

•  Lesión renal

•  Falla de múltiples órganos

 

TIPOS DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Depleción de vol. intravascular que  lleva a inadecuada perfusión tisular.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Estado de hipoperfusión tisular debido a disfunción cardiaca.

SHOCK SÉPTICO

Alteración de la perfusión tisular por infección. Estado de producción deficiente de energía celular por  acción de toxinas bacterianas sobre la membrana Celular.

SHOCK ANAFILÁCTICO

Alteración de la perfusión por una reacción antígeno-anticuerpo que produce la liberación sistémica de histamina que ↑ la permeabilidad capilar → dilatación  y   el retorno venoso.

SHOCK NEUROGÉNICO

Alteración de la perfusión tisular por daño o disfunción del SNS este tipo es raro y puede R-C traumatismo, anestésico, lesión raquídeo. 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

HIPOVOLÉMICO

Taquipnea, Piel pálida y húmeda, Sudoración .↓ de la conciencia. ↓llenado capilar. Taquicardia hipotensión   ↓PVC, ↓GC, ↑RVS-RVP, ↓ Presiones de llenado.

CARDIOGÉNICO

Confusión, respiración cheyne.stokes.Cianosis, hipotensión, oliguria, hipotermia Ingurgitación yugular, Vasoconstricción con pobre llenado capilar, Taquicardia y galope por S3 ↑ PVC, ↓GC, ↑RVS

SÉPTICO

Temperatura alta, escalofríos Sensación de mareo Dificultad para respirar Extremidades frías y pálidas ↓GC - ↑ ↓ RVS

ANAFILÁCTICO

Sensación de muerte Edema progresivo cefalea convulsiones piel tibia sonrosada urticaria náusea, vómito, diarrea, calambres abdominales. ↑FC,↓PVC, ↓GC, ↓RV.

NEUROGÉNICO

Hipotensión, Piel cálida y roja, inquietud, confusión, bradicardia, no hay sudoración ,apnea taquipnea. ↓ PVC,↓GC,↓ RVS,↓ G urin. Y pulsioximetria.

TRATAMIENTO

SHOCK HIPOVOLÉMICO

•       Reemplazo de volumen

•       Hemostasia

•       Cirugía

SHOCK CARDIOGÉNICO

•       O2 Fio2 50%

•       Monitoreo cardíaco y PVC

•       Dopamina

•       Dobutamina

•       Balón de contra pulsación  aórtico

•       Angioplastia

SHOCK SEPTICO

•       Respirador

•       Antibioticoterapia

•       LEV

•       Desbridamiento

•       Cirugía

SHOCK ANAFILÁCTICO

•       Adrenalina

•       Antihistamínicos

•       Glucocorticoide

•       B2 Agonistas

SHOCK NEUROGENICO

•       Oxigenación (respirador)

•       Reposición de líquidos

•       Monitoreo  

CONTROLES Y CUIDADOS 

  - Cama con posición en Trendelemburg.  

- Salidas de O2 y  salidas de vacío.  

- Signos vitales  

- Canalización de venas abocat 16 o 18. 

 - Administrar líquidos endovenosos y medicamentos según orden médica  

- Material para  punción venosa central, si es necesario  - Drogas de urgencias. - Carro de paro.  

- Material para intubación endotraqueal.

 Control de la monitorización hemodinámica:  

- PVC.  - PA.

 - Diuresis.  

- Temperatura diferencial 

 - Cuidados de Catéteres. 

 - Control de drogas vasoactivas. 

 - Balance de líquidos. 

 - Cuidados generales del paciente crítico.

-  Observación clínica del paciente:- Estado general.

- Nivel de conciencia:.

- Color de la piel.

- Frialdad de las extremidades.

-ECG: si bien siempre es fundamental es especialmente importante su observación cuando se estén administrando drogas vasoactivas  ya que aparte de la taquicardia puede producir arritmia.

- Respiración: debemos valorar los movimientos respiratorios, la profundidad o superficialidad  de los mismos, pausas de apnea.

Fuente: Brunner & Suddarth Enfermeria Medicoquirurgica 10 ed.