Por: Luis Miguel Hoyos
Estudiante de Enfermeria
Universidad de Cordoba
HISTORIA CLÍNICA
Servicio: Urgencias Pediátrica
Nombre: Ángela Patricia González Álvarez
Fecha de nacimiento: 22/11/2009
Identificación: 1041263609
Procedencia: San Pedro Araba
Fecha de ingreso: 14/05/2011
Subsidio nivel: 1
Tipo indicación: Hospitalización 1. Dieta libre 2. Epamin
Pediatra: Bustos Gonzales Álvaro
DX: Otras convulsiones y las no especificadas
Motivo de consulta: Remitida de san Pedro Uraba con DX de síndrome convulsivo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por convulsiones en Nº 3. SEN episodios febriles sin síntoma concominante, en horas de la noche del día 13/05/2011 la llevo al hospital de san Pedro raba le hicieron glucómetria que reporto 208 mg/dl y hoy en la mañana 14/05/2011 110 mg/dl por el que fue remitida al hospital san Jerónimo de montería.
Antecedentes:convulsiones hace 11 meses.
15/05/2011
Actualmente asintomática, se encuentra consciente, sin déficit neurológico.
Ordenes médicas
EPAMIN 135 mg IV.14/05/2011 hasta 16/05/2011
16/05/2011
Valorada por la neuróloga xiomara quien ordena TAC y electroencefalograma.
EXAMEN FISICO
Cabeza: Cabellos bien implantados, normocefalo.
Nariz: Simétrica, con presencia de coriza en muy poca cantidad de color transparente.
Oídos: Simétricos, con presencia de cerumen en poca cantidad de color café.
Ojos: Esclerótica pálida, conjuntiva pálida, pupilas asocoricas, con buena visibilidad.
Boca: Mucosa oral húmeda, dentadura de leche completa, lengua normal de color rosada.
Cuello: Con buena movilidad, se palpan las glándulas normales.
Tórax: expandible, pulmones bien ventilados, focos ausculta torio en están en sus parámetros normales. FC: 100 FR: 85
Abdomen: Depresible blando sin dolor a la palpación resistencia muscular voluntaria, ruidos intestinales en sus parámetros normales.
Miembros superiores: Se observan simétricos, con buena movilidad, llenado capilar menor de 2 segundos.
Miembros inferiores: simétricos, con buena movilidad, pulso periférico normal.
SINDROME CONVULSIVO
Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patológica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitación de la misma o por un déficit de los mecanismos inhibidores normales.
La causa más frecuente de crisis convulsiva y de status convulsivo es la suspensión del medicamento antiepiléptico en un paciente con epilepsia reconocida. El síndrome convulsivo puede ser debido a múltiples causas cerebrales y sistémicas (epilepsia secundaria o adquirida), aun cuando también puede presentarse sin que exista una causa demostrable (epilepsia idiopática). Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metabólicas, (Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia), intoxicaciones, trauma-tismos craneoencefálicos, fiebre, malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, insuficiencia hepática, uremia, y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistémico, entre otras.
Procesos agudos:
• Infección del SNC (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, parasitosis cerebral)
• Sepsis
• Enfermedad Cerebro Vascular (isquémica y hemorrágica)
• Hipoxia
• Epilepsia idiopática
• Trauma Cráneo Encefálico
• Hemorragia intracraneal
• Trastornos metabólicos (hipoglucemia, Hipocalcemia, uremia, hipomagnesemia)
• Intoxicaciones: Plomo, mercurio, monóxido de carbono, alcohol
• Insuficiencia hepática
Procesos crónicos:
• Suspensión del tratamiento antiepiléptico
• Enfermedades neoplásicas intracraneales
• Alcoholismo
• Enfermedades Heredofamiliares (Neurofibromatosis, Sturge- Weber, esclerosis tuberosa).
CRISIS PARCIALES
1. Parciales simples:No hay compromiso de la conciencia, pueden ser motoras, sensoriales (auditivas, visuales), autonómicas o psíquicas.
2. Parciales complejas:En las que hay compromiso de la conciencia, pueden acompañarse movimientos automáticos (masticaciones, frotarse las manos)
CRISIS GENERALIZADAS
1. Crisis de ausencia:Ruptura fugaz de contacto y detención de la actividad, en la cual no hay pérdida del control postural
2. Crisis tónica:Inconsciencia asociada a hipertonía generalizada
3. Crisis tónico clónica:Convulsiones de tipo clónico con contracción muscular tónica
4. Crisis atónica:Perdida súbita y masiva del tono muscular, sin compromiso de conciencia y rápida recuperación
5. Crisis mioclónicas:Caracterizado por contractura brusca, aislada y fugaz de grupos musculares frecuentemente limitados a cara y parpados
DIAGNOSTICO
• Clínico
• Anamnesis (historia clínica completa, examen neurológico completo)
• Importante describir si es primer episodio o si es epiléptico conocido)
• Para clínicos:Hemograma, glicemia, electrolitos, calcemia, gases arteriales, creatinina, pruebas de función hepática y renal, niveles de anticonvulsivantes y tamizaje toxicológico
• Para clínicos especiales:
• TAC cerebral: en caso de investigar lesión estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares
• Punción lumbar en caso de sospecha de infección del SNC, Signos meníngeos
Medidas generales:
• Realizar ABC:
• A. Asegurar vía aérea: Intubación naso u oro traqueal o ventilación con bolsa si existe compromiso respiratorio
• B. Dar oxigeno a flujos bajos 3 l/min
• C. Asegurar vía de acceso periférico
Medidas especificas:
• Si existe hipoglucemia administrar 50ml de glucosa al 50% IV con tiamina 100mg
• Identificar y corregir desequilibrios metabólicos si estos existen
• Realizar tratamiento anticonvulsivante
Si las convulsiones ceden: Se inicia anticonvulsivantes orales a dosis altas
Si continua en crisis se considera estado convulsivo refractario y debe ser trasladado a UCI para sedación con barbitúricos, relajantes musculares, ventilación mecánica.
EPAMIN
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Fenitoína sódica. 100 mg
Excipiente, c.p.b. 1 cápsula.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
La fenitoína está indi¬cada para el control de crisis convulsivas tónico-clóni¬cas generalizadas (gran mal) y de crisis parciales complejas (psicomotoras, lóbulo temporal), así como para la pre¬ven¬¬¬ción y tratamiento de ataques ocurridos durante o pos¬teriores a eventos neuroquirúrgicos.
Fenitoína también ha sido usada en el tratamiento de la migraña, neuralgia trigeminal y ciertas psicosis. También ha sido usada en arritmias cardiacas, intoxicaciones con digitálicos y post-tratamiento en infarto al miocardio.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Propiedades farmacodinamias: La fenitoína es un medicamento anticonvulsivante, el cual puede ser utiliza¬do en el tratamiento de la epilepsia. El sitio primario de acción es la corteza motora, en donde se inhi¬be la dispersión de la actividad epiléptica. ¬Posiblemente al promover la salida de sodio de las neuronas, la fenitoína tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcita¬bi¬lidad causada por estimulación excesiva, o por cambios ambientales capaces de reducir el gradiente de membrana del sodio.
Esto incluye reducción de la potenciación poste¬tánica en los niveles sinápticos.
La pérdida de la poten¬ciación postetánica evita que los focos corticales de convulsiones se dispersen a áreas corticales adyacentes.
La fenitoína reduce la actividad máxima de los centros del tallo cerebral, responsables de la fase tónica de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal).
CONTRAINDICACIONES
La fenitoína está contrain¬dicada en pacientes hipersensibles a la fenitoína, a sus ingredientes inactivos o a otras hidantoínas
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Organismos en general: Reacciones anafilactoides y anafilaxia.
Sistema nervioso central: Los signos de toxicidad más comunes asociados con el tratamiento con fenitoína se refieren a este sistema y habitualmente son proporciona¬les con la dosis.
Éstos incluyen nistagmus, ataxia, disartria, disminución de la coordinación y confusión ¬mental.
También se han observado mareo, insomnio, nerviosismo transitorio, contracciones motoras, parestesia, somnolencia y cefalea.
También ha habido raras veces reportes de discinesias inducidas por la fenitoína, incluyendo corea, distonía, temblores, asterixis, similares a los provocados con fenotiacina y otros medicamentos neurolépticos.
Se ha observado polineuropatía principalmente sensitiva en pacientes que reciben tratamiento con fenitoína por un tiempo prolongado.
Tejido conectivo: Deformidad de rasgos faciales, ensanchamiento de labios, hiperplasia gingival, hipertricosis, enfermedad de Peyronie.
Sistema gastrointestinal: Náuseas, vómito, estreñimiento, hepatitis tóxica y daño hepático.
PLAN DE CUIDADO
Nombre: Angeliza Gonzales DX: Síndrome convulsivo Edad: 18 meses
Objetivo: planear actividades de enfermería teniendo en cuenta los conocimientos teóricos científicos adquiridos en la teoría y ponerlo en práctica con mi paciente para lograr su temprana recuperación.
Diagnostico de enfermería Cuidados de enfermería Resultados esperados
Alteración de la nutrición r/c disminución de la ingesta de alimentos • Proporcionar alimentación que el paciente dese.
• Vigilar signos de desnutrición.
• Presencia autentica de enfermería en los momentos de alimentación de la paciente.
• Educar a la madre sobre la alimentación adecuada para la paciente. Que la paciente mejore su estado nutrición
Alteración de la conciencia r/c efectos adversos de los medicamentos • Vigilar estado de conciencia
• Vigilar efectos adversos de los medicamentos
• Valoración neurológica
• Educar al familiar sobre los efectos del medicamento Que la paciente mejore el estado de conciencia
OBJETIVO GENERAL:
Afianzar los conocimientos teóricos desarrollando habilidades y destrezas en las unidades de pediatría y neonatología, que permitan efectuar diagnósticos clínicosdefiniendo conductas terapéuticas de enfermería, con el fin de favorecer la salud del paciente, teniendo en cuenta el entorno socio económico y cultural en el que habrá de desempeñarse, adaptándose al cambio con creatividad, que este acorde con la realidad del sector salud, abordando el proceso de salud enfermedad en toda su dimensión.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Brindar cuidado integral al usuario.
• Realizar procesos de enfermería
• Identificar patologías más comunes en neonatología y pediatría.
• Realizar procedimiento específicos de enfermería en área de neonatología y pediatría
• Afianzar el proceso administrativo de enfermería.
• Impartir charlas educativas.
• Afianzar los conocimientos de las diferentes patologías procedimientos y retroalimentación mediante la presentación de estudios de casos clínicos.
• Realización de actividades lúdico-recreativas.
Estudiante de Enfermeria
Universidad de Cordoba
HISTORIA CLÍNICA
Servicio: Urgencias Pediátrica
Nombre: Ángela Patricia González Álvarez
Fecha de nacimiento: 22/11/2009
Identificación: 1041263609
Procedencia: San Pedro Araba
Fecha de ingreso: 14/05/2011
Subsidio nivel: 1
Tipo indicación: Hospitalización 1. Dieta libre 2. Epamin
Pediatra: Bustos Gonzales Álvaro
DX: Otras convulsiones y las no especificadas
Motivo de consulta: Remitida de san Pedro Uraba con DX de síndrome convulsivo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por convulsiones en Nº 3. SEN episodios febriles sin síntoma concominante, en horas de la noche del día 13/05/2011 la llevo al hospital de san Pedro raba le hicieron glucómetria que reporto 208 mg/dl y hoy en la mañana 14/05/2011 110 mg/dl por el que fue remitida al hospital san Jerónimo de montería.
Antecedentes:convulsiones hace 11 meses.
15/05/2011
Actualmente asintomática, se encuentra consciente, sin déficit neurológico.
Ordenes médicas
EPAMIN 135 mg IV.14/05/2011 hasta 16/05/2011
16/05/2011
Valorada por la neuróloga xiomara quien ordena TAC y electroencefalograma.
EXAMEN FISICO
Cabeza: Cabellos bien implantados, normocefalo.
Nariz: Simétrica, con presencia de coriza en muy poca cantidad de color transparente.
Oídos: Simétricos, con presencia de cerumen en poca cantidad de color café.
Ojos: Esclerótica pálida, conjuntiva pálida, pupilas asocoricas, con buena visibilidad.
Boca: Mucosa oral húmeda, dentadura de leche completa, lengua normal de color rosada.
Cuello: Con buena movilidad, se palpan las glándulas normales.
Tórax: expandible, pulmones bien ventilados, focos ausculta torio en están en sus parámetros normales. FC: 100 FR: 85
Abdomen: Depresible blando sin dolor a la palpación resistencia muscular voluntaria, ruidos intestinales en sus parámetros normales.
Miembros superiores: Se observan simétricos, con buena movilidad, llenado capilar menor de 2 segundos.
Miembros inferiores: simétricos, con buena movilidad, pulso periférico normal.
SINDROME CONVULSIVO
Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patológica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitación de la misma o por un déficit de los mecanismos inhibidores normales.
La causa más frecuente de crisis convulsiva y de status convulsivo es la suspensión del medicamento antiepiléptico en un paciente con epilepsia reconocida. El síndrome convulsivo puede ser debido a múltiples causas cerebrales y sistémicas (epilepsia secundaria o adquirida), aun cuando también puede presentarse sin que exista una causa demostrable (epilepsia idiopática). Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metabólicas, (Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia), intoxicaciones, trauma-tismos craneoencefálicos, fiebre, malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, insuficiencia hepática, uremia, y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistémico, entre otras.
Procesos agudos:
• Infección del SNC (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, parasitosis cerebral)
• Sepsis
• Enfermedad Cerebro Vascular (isquémica y hemorrágica)
• Hipoxia
• Epilepsia idiopática
• Trauma Cráneo Encefálico
• Hemorragia intracraneal
• Trastornos metabólicos (hipoglucemia, Hipocalcemia, uremia, hipomagnesemia)
• Intoxicaciones: Plomo, mercurio, monóxido de carbono, alcohol
• Insuficiencia hepática
Procesos crónicos:
• Suspensión del tratamiento antiepiléptico
• Enfermedades neoplásicas intracraneales
• Alcoholismo
• Enfermedades Heredofamiliares (Neurofibromatosis, Sturge- Weber, esclerosis tuberosa).
CRISIS PARCIALES
1. Parciales simples:No hay compromiso de la conciencia, pueden ser motoras, sensoriales (auditivas, visuales), autonómicas o psíquicas.
2. Parciales complejas:En las que hay compromiso de la conciencia, pueden acompañarse movimientos automáticos (masticaciones, frotarse las manos)
CRISIS GENERALIZADAS
1. Crisis de ausencia:Ruptura fugaz de contacto y detención de la actividad, en la cual no hay pérdida del control postural
2. Crisis tónica:Inconsciencia asociada a hipertonía generalizada
3. Crisis tónico clónica:Convulsiones de tipo clónico con contracción muscular tónica
4. Crisis atónica:Perdida súbita y masiva del tono muscular, sin compromiso de conciencia y rápida recuperación
5. Crisis mioclónicas:Caracterizado por contractura brusca, aislada y fugaz de grupos musculares frecuentemente limitados a cara y parpados
DIAGNOSTICO
• Clínico
• Anamnesis (historia clínica completa, examen neurológico completo)
• Importante describir si es primer episodio o si es epiléptico conocido)
• Para clínicos:Hemograma, glicemia, electrolitos, calcemia, gases arteriales, creatinina, pruebas de función hepática y renal, niveles de anticonvulsivantes y tamizaje toxicológico
• Para clínicos especiales:
• TAC cerebral: en caso de investigar lesión estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares
• Punción lumbar en caso de sospecha de infección del SNC, Signos meníngeos
Medidas generales:
• Realizar ABC:
• A. Asegurar vía aérea: Intubación naso u oro traqueal o ventilación con bolsa si existe compromiso respiratorio
• B. Dar oxigeno a flujos bajos 3 l/min
• C. Asegurar vía de acceso periférico
Medidas especificas:
• Si existe hipoglucemia administrar 50ml de glucosa al 50% IV con tiamina 100mg
• Identificar y corregir desequilibrios metabólicos si estos existen
• Realizar tratamiento anticonvulsivante
Si las convulsiones ceden: Se inicia anticonvulsivantes orales a dosis altas
Si continua en crisis se considera estado convulsivo refractario y debe ser trasladado a UCI para sedación con barbitúricos, relajantes musculares, ventilación mecánica.
EPAMIN
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Fenitoína sódica. 100 mg
Excipiente, c.p.b. 1 cápsula.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
La fenitoína está indi¬cada para el control de crisis convulsivas tónico-clóni¬cas generalizadas (gran mal) y de crisis parciales complejas (psicomotoras, lóbulo temporal), así como para la pre¬ven¬¬¬ción y tratamiento de ataques ocurridos durante o pos¬teriores a eventos neuroquirúrgicos.
Fenitoína también ha sido usada en el tratamiento de la migraña, neuralgia trigeminal y ciertas psicosis. También ha sido usada en arritmias cardiacas, intoxicaciones con digitálicos y post-tratamiento en infarto al miocardio.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Propiedades farmacodinamias: La fenitoína es un medicamento anticonvulsivante, el cual puede ser utiliza¬do en el tratamiento de la epilepsia. El sitio primario de acción es la corteza motora, en donde se inhi¬be la dispersión de la actividad epiléptica. ¬Posiblemente al promover la salida de sodio de las neuronas, la fenitoína tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcita¬bi¬lidad causada por estimulación excesiva, o por cambios ambientales capaces de reducir el gradiente de membrana del sodio.
Esto incluye reducción de la potenciación poste¬tánica en los niveles sinápticos.
La pérdida de la poten¬ciación postetánica evita que los focos corticales de convulsiones se dispersen a áreas corticales adyacentes.
La fenitoína reduce la actividad máxima de los centros del tallo cerebral, responsables de la fase tónica de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal).
CONTRAINDICACIONES
La fenitoína está contrain¬dicada en pacientes hipersensibles a la fenitoína, a sus ingredientes inactivos o a otras hidantoínas
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Organismos en general: Reacciones anafilactoides y anafilaxia.
Sistema nervioso central: Los signos de toxicidad más comunes asociados con el tratamiento con fenitoína se refieren a este sistema y habitualmente son proporciona¬les con la dosis.
Éstos incluyen nistagmus, ataxia, disartria, disminución de la coordinación y confusión ¬mental.
También se han observado mareo, insomnio, nerviosismo transitorio, contracciones motoras, parestesia, somnolencia y cefalea.
También ha habido raras veces reportes de discinesias inducidas por la fenitoína, incluyendo corea, distonía, temblores, asterixis, similares a los provocados con fenotiacina y otros medicamentos neurolépticos.
Se ha observado polineuropatía principalmente sensitiva en pacientes que reciben tratamiento con fenitoína por un tiempo prolongado.
Tejido conectivo: Deformidad de rasgos faciales, ensanchamiento de labios, hiperplasia gingival, hipertricosis, enfermedad de Peyronie.
Sistema gastrointestinal: Náuseas, vómito, estreñimiento, hepatitis tóxica y daño hepático.
PLAN DE CUIDADO
Nombre: Angeliza Gonzales DX: Síndrome convulsivo Edad: 18 meses
Objetivo: planear actividades de enfermería teniendo en cuenta los conocimientos teóricos científicos adquiridos en la teoría y ponerlo en práctica con mi paciente para lograr su temprana recuperación.
Diagnostico de enfermería Cuidados de enfermería Resultados esperados
Alteración de la nutrición r/c disminución de la ingesta de alimentos • Proporcionar alimentación que el paciente dese.
• Vigilar signos de desnutrición.
• Presencia autentica de enfermería en los momentos de alimentación de la paciente.
• Educar a la madre sobre la alimentación adecuada para la paciente. Que la paciente mejore su estado nutrición
Alteración de la conciencia r/c efectos adversos de los medicamentos • Vigilar estado de conciencia
• Vigilar efectos adversos de los medicamentos
• Valoración neurológica
• Educar al familiar sobre los efectos del medicamento Que la paciente mejore el estado de conciencia
OBJETIVO GENERAL:
Afianzar los conocimientos teóricos desarrollando habilidades y destrezas en las unidades de pediatría y neonatología, que permitan efectuar diagnósticos clínicosdefiniendo conductas terapéuticas de enfermería, con el fin de favorecer la salud del paciente, teniendo en cuenta el entorno socio económico y cultural en el que habrá de desempeñarse, adaptándose al cambio con creatividad, que este acorde con la realidad del sector salud, abordando el proceso de salud enfermedad en toda su dimensión.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Brindar cuidado integral al usuario.
• Realizar procesos de enfermería
• Identificar patologías más comunes en neonatología y pediatría.
• Realizar procedimiento específicos de enfermería en área de neonatología y pediatría
• Afianzar el proceso administrativo de enfermería.
• Impartir charlas educativas.
• Afianzar los conocimientos de las diferentes patologías procedimientos y retroalimentación mediante la presentación de estudios de casos clínicos.
• Realización de actividades lúdico-recreativas.
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